《金匮要略》选读痉湿暍病脉证治第二主讲牟慧琴一、概述：三病概念1、痉病是以人
体津液虚少，外感风寒而出现四肢痉挛抽搐的一种疾病，类似于现代医学的感冒高热惊厥的疾病。2、湿病以脾虚之人，外感湿邪而出现四肢
肌肉关节疼痛的一种疾病，类似于西医风湿性关节炎的一类疾病。3、暍病是以人体阴阳气血不足，外感暑热而出现全身恶寒发热、身体疼痛等
的一种疾病。三病合篇的依据及其意义：三病病因相同，均由外感；最初症状均有恶寒发热。治疗思想均为扶正驱邪。因此同篇便于症状鉴别
。三病病位相近，三病均具有伤寒与杂病的过度性质。三病病因体质属性不相同，因此疾病的最终结果不同，具体治疗方法不同。痉病：特
征性诊断症状：痉病以体质津液不足，外感原因引起，症状：恶寒发热，颈项强急，口噤不开，甚至角弓反张为特征。痉病之抽搐与“
诸暴强直”“诸痉项强”病因有别《素问·至真要大论》中“诸暴强直，皆属于风”“诸痉项强，皆属于湿。”不同于外感痉病。《内经》
“诸暴强直”与风相关；亦或血虚风动；亦或外风引动。“诸痉项强”与湿相关；湿阻经脉颈项强几几。痉病：病理基础：原文、4、5、
6。太阳病，发汗大多，因致痉。（4）夫风病下之则痉，复发汗，必拘急。（5）疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（6）证型区别
：原文太阳病，发热无汗，反恶寒者、名曰刚痉。（1）太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2）原文分析1.提示痉病的原因与
外感风寒、正气不足，津液虚少有关，因为风热邪气外感阴虚有热之人，外热伤津，热入里炽盛，津液更伤，津液虚少，不能濡养经脉，经脉痉挛；
或因为风寒邪气外感阴虚有热之人，郁闭体表，里热炽盛，津液更伤，津液虚少，不能濡养经脉，经脉痉挛。2．痉病津液虚少的原因，与发汗太
多、风病下之、疮家腐血、血虚有关。病因病机及治则：病因：邪气原因：外感风寒；
体质（正气）：津液亏虚，阴虚内热病机：原本体质津液亏虚，阴虚内热之人1、外感风邪，风性开泄，更伤津液，经
脉失养，拘急抽搐。2、外感寒邪，寒邪束闭体表，内热不得外
泄，更伤津液，经脉失养，拘急抽搐。痉病以津液不足，筋脉失养，外感风寒为病理基础。因此治疗原则：生津解表。症状表现：原文7、8、
9。病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚
。发其汗已，其脉如蛇。（7）暴腹胀大者，为欲解，脉如故。反伏弦者，痉。（8）夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（9）原文分析：
伤寒外感，表现为恶寒发热的症状全身一致；而痉病则表现为身热足寒，时头热，面赤目赤；并且有抽搐现象：颈项强急，独头动摇，卒口噤，背
反张者。再者，痉病发汗后，易于感受寒湿，症状见恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。说明属于虚证。发汗表不解，徒伤津液。脉象无变化（紧弦
），但腹部胀大，说明内部脏腑痉挛改善；若脉象伏弦，则里阳未复，痉仍不解辨证论治：柔痉太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（
2）太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（11）栝萎桂枝汤方：栝萎根二两桂枝三两（去皮）芍药
三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。
原文分析：1、柔痉症状及脉象：发热，不恶寒，说明外感风热阳邪，肌表开泄；体质阴虚有热，因此病理以阴伤，经脉失养为主。故柔痉的抽搐
状态是虚缓，“几几然”，脉沉主里虚，迟主营中寒。2、痉病治法：生津解表，养阴清热。3、方剂：栝萎桂枝汤方：4、方解：桂枝汤养
阴和营为主方，以天花粉为清热生津的主帅，阴血充，经脉和缓，诸证解。欲作刚痉：太阳病，发热无汗，反恶寒者、名曰刚痉。（1）
太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（12）葛根汤方：葛根四两麻黄三两（去节）桂枝三
两（去皮）芍药二两甘草二两（灸）生姜三两（切）大枣十二枚（孽）右七味咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸
药，煮取三升去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤将息及禁忌。原文分析1、刚痉症状及脉象：发热无汗反恶寒，脉紧弦2
、无汗是刚痉外感寒邪，郁闭体表之意义，故无汗；小便反少，提示内热，即津液未外失的状态下，津液真正缺少（与柔痉对比）。气上冲胸，
提示内热向上的趋势，是决定邪从表解的治疗依据，顺其势治疗方法。3、治法：清热生津，散寒解表4、方剂：葛根汤方阳明痉病：
痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龂齿，可与大承气汤。（13）大承气汤方：大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙去皮）积实五枚
（炙）芒硝三合右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服，得下止
服。原文分析1、阳明痉病以里热盛实为特征。高热、胸腹满胀，内热耗津，经脉失养。内热无向上趋势，治疗则用急下邪热，而保存阴液的
方法。2、胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龂齿，是阳明热盛抽搐的特征。3、治法：泻热攻下，保存津液4、方剂：大承气汤方痉
病与血虚抽搐鉴别：痉病由津液不足体质者，感受外邪引起。鸡爪风由血虚不能濡养经脉。婴儿四六风由毒邪损害引起。产后风由血虚不能
濡养加之毒邪损害引起。湿病：特征性诊断症状1、湿病以恶寒发热、或不发热、全身肌肉疼痛、关节红肿、热、疼烦、身重、脉象沉细为特
征。湿病原文太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（14）湿家之为病
，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。（15）原文分析：1、湿痹：湿为有形，产生实邪痹阻不通的病理。2、湿病：素体脾虚不健运，有
内湿停留；易招致外湿，湿性易留关节，形成内外合邪之证。以脉沉而细，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快为主。3、解“烦”：谓关节疼痛
而烦动的特征。4、湿家病的特征：一身尽疼，发热，身色如熏黄也，提示湿家病为脾病。小便不利，大便反快即为脾病明证。病因病机及治
则：病因：外邪：外感湿邪，兼挟风寒。体质：脾虚失健运，湿自内停。病位：肌肉、关节。病机：
湿邪痹阻阳气——阳郁，症状见发热、红肿湿邪痹阻经脉——经脉不通则痛；湿为阴邪，损伤
阳气。日久阳虚寒盛。主证：恶寒、发热、身重、骨节疼痛而烦。治则：健脾除湿治则依据：1、病因病机：由脾虚阳气不足，感受外湿，
或兼夹风寒，侵袭肌表，流注关节，阻痹经脉气机而成。2、治疗原则：健脾除湿3、转归：湿去脾充、经脉气机通利、疼痛消失为痊愈。
主症分析：“太阳病”―“脉浮，头项强痛而恶寒”，邪由外感湿痹：关节疼痛而烦：湿阻阳郁。小便不利，大便反快：脾虚不健运
，湿趋大肠。脉沉而细―沉脉主里虚，细为阳气经脉淤闭。★湿邪外袭，本应脉浮，却见脉沉：病属内伤。治法：发汗、利
小便、温通经脉。选注：叶天士《温热论》――“通阳不在温，而在利小便”。原文治法：微微发汗原文：风湿相搏，一身尽疼痛，
法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗
，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。（18）张志聪《医学全书》解释18条：外湿与内湿治法：1、湿为有形，风寒为无形之气。
发汗外湿利小便，温通经脉，温阳除湿。2、内湿分治三焦
上焦：发汗或利小便内湿中焦：芳香化湿或淡渗利湿（利小便）
下焦：利小便发汗方法及禁忌：治湿的方法可以发汗，可以利小便，或温通经脉；因为湿病脾虚，故发汗太过则伤津液，故发汗的方法，
要求微微似欲发汗的方法，不可大汗伤及正气。正气若虚则邪不能祛。辨证论治：1、肌表寒湿证原文：19湿家病，身疼发热，面
黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19）
原文分析19条1、湿邪留着的特点：滞着于表浅。则治疗勿犯其他部位，勿犯脏腑，用内药鼻中的方法。2、湿邪淤阻表浅，肌肤、头部
气机阻滞，症状：身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞。3、大脉（浮），主邪实。★自能饮食，腹中和无病——湿邪并未传里。属阴性症状，依
据此阴性症状目的，在于明确内湿与外湿的鉴别要点。寒湿在表表实证：论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发
其汗为宜，慎不可以火攻之。（20）麻黄加朮汤方：麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）白
朮四两右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。张志聪《医学全书》：寒湿
在表表实证：辨证论治及禁忌1、辨证要点——身烦疼，关节疼痛，或发热，或不发热必恶寒无汗。2、寒湿痹痛，属临床痛痹：寒凝经脉则疼
痛，湿阻经脉亦疼痛。两痛杂合故临床称此类型为痛痹3、寒湿痹痛，禁忌火攻。火热急迫，易灼炼湿邪成痰浊，不易祛除。寒湿在表表
实证：治法及方剂意义4、治法：健脾除湿，散寒止痛。散寒用麻黄汤，健脾用白术。麻黄加白术并除表里之湿。5、麻黄三两白术四两，麻
黄少，白术多的配伍方法，是微微似欲发汗的方法，即健脾除湿的方法。风湿在表表实证：原文病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。
此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21）麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄（去节）半两（汤泡）甘草一两（
炙）薏苡仁半两杏仁十个（去皮尖，炒）右剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。原文分析21条1、风
湿淤阻阳气，症状见发热，关节红肿；淤阻经脉则关节疼痛。风湿外感，症状无汗，则为表实。2、治疗必须依据邪留表浅的部位，症状发热
、无汗，关节疼痛，用发汗方法。3、症状“发热，日晡所剧者”的热型，是潮热型，定时发热，因此该类型为风湿热证。4、湿为阴邪，为
有形之实邪，故仍然用麻黄散湿，薏薏仁健脾。临床视热的程度而兼加清热燥湿品。麻杏薏甘汤与麻黄加朮汤方比较：麻杏薏甘汤中麻黄
量少的道理，在于风湿多热，更偏表，故用辛温量不可大；麻黄量少则健脾药不能选择白术滞补之品，而应该选择补而不滞的药物薏薏仁，
同样的配伍方法和意义，是微微似发汗的方法，是健脾除湿的方法，同样可以达到并行表里之湿的目的。麻黄加朮汤用于寒湿痹痛，寒伤经脉，部
位偏深，故麻黄用量大，寒伤阳，故用白术滞补之品，方可达到微微似欲发汗的效果。风湿在表表气虚证：22条风湿，脉浮身重，汗出恶风者
，防己黄芪汤主之防己黄芪汤方：防己一两甘草半两（炒）白朮七钱半黄芪一两一分（去芦）右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣
一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当
如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温，令微汗，差。原文分析22条1、风湿淤滞在表，正虚湿盛的症状：脉浮、身重
，汗出恶风。2、风湿在表，症状有汗，则治疗不能用发汗方法可利小便，在健脾除湿的原则下，利尿除湿。3、防己黄芪汤健脾利小便的
方法与道理，防己入肺，肺能够通调水道，肺与皮毛相表里，所以能够排除体表的湿邪，黄芪固表，白术健脾，同样不离开健脾除湿的根本。风
湿在表表阳虚证：原文23伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便
坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。（23）桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮）生姜三两（切）附子三枚（炮去皮，破八片）甘
草二两（炙）大枣十二枚（擘）右五味，以水六升煮取二升，去滓，分温三服。白朮附子汤方：白朮二两附子一枚半（炮去皮）甘
草一两（炙）生姜一两半（切）大枣六枚（擘）右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如
冒状，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。原文分析23条1、风湿淤滞在表，时间比较长久，湿邪为阴邪，必然损伤阳气，
阳虚生外寒，与湿相并，则为寒湿，故疼痛剧烈。2、阳虚生寒的症状：“身体疼烦，不能自转侧”，提示动作无力，为体虚乏力的明证，故治
疗不能用发汗方法。亦不可用利小便方法，体虚衰之故。因此选用健脾除湿原则下的温通经脉方法。3、风湿在表表阳虚证治法：温通经脉，除湿
止痛阳虚寒盛与阳虚湿盛治法:1、风湿淤滞在表，时间比较长久，损伤阳气则阳虚如果小便自利者，为湿未入里。表阳虚寒痛痹。有寒凝疼痛
，有湿阻疼痛，因此张仲景出示两法：桂枝附子汤与白朮附子汤治法。前者寒痛甚，故以桂枝温通经脉为主；后者湿阻疼痛，则以健脾除湿为主，两
者病位都在体表。2、了解朮、附并走皮中，逐水气的症状：眩冒——恶心、头晕。区别虚寒痛痹与寒湿痛痹的辨别方法。
虚寒痛痹：身体疼烦，不能自转侧。寒湿痛痹：身体疼烦。烦动。风湿在表入里，表里阳虚证：24条原文：风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得
屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（24）甘草附子汤方：甘草二两（炙）白朮二两
附子二枚（炮去皮）桂枝四两（去皮）右四味，以水六升煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合，
恐一升多者，服六七合为妙。分析：风湿在表入里，表里阳虚证1、风湿淤滞在表，时间比较长久，湿邪为阴邪，必然损伤阳气，阳虚生外寒，
与湿相并，则为寒湿，故疼痛剧烈。2、阳虚生寒的症状：“骨节疼烦掣痛，不得屈伸”，提示疼痛剧烈，动作无力。如果症状：“汗出短气，
小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”。为湿邪入里的特征。3、阳虚治疗不能用发汗方法。亦不可用利小便方法，体虚衰之故。因此选用健脾
除湿的原则下的温阳通经方法。湿病发展转归：1、湿淤阳气则热；2、湿兼寒则痛甚；3、湿日久伤阳气：伤气则气虚不固，多汗；伤阳
则生内寒，疼痛甚，并且不能自转侧；伤阳甚则表里阳虚，“骨节疼烦掣痛，不得屈伸”，“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿”。
4、脾愈虚，湿愈盛，治疗以脾气强健湿去为痊愈暍病的病因病机与治疗方法原文：太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已
，洒洒毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。（25）辨证论治：暍病
阴虚型治法太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（26）白虎加人参汤方：知母六两石膏一斤（碎）甘草二
两粳米六合人参三两右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。暑热夹湿：暍病阳虚型太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，
此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物爪蒂汤主之。（27）一物瓜蒂汤方：瓜蒂二十个右剉，以水一升，煮取五合、去滓，顿服。原文
分析1、太阳中暍的症状特征：发热恶寒，身重而疼痛2、外感热邪而症状反而恶寒，身痛的道理。从而理解脉弦细芤迟，表明人体阴阳气血
俱不足。3、暑热外感的治疗方法，养阴清热，益气和胃的方法。4、虚人外感暑热夹湿的特点，治疗可用除湿方法5、区别中暑是实证，暍
病是虚实夹杂。前者症状为发热汗出；后者发热恶寒，身重而疼痛。暍病病因病机病因：外邪：外感热邪
体质：阴阳两虚病位：太阳表病机：热伤阴，或从阴虚发热，或从阳虚体痛，主证：阴虚者：汗出恶寒，身热而渴；阳虚者
身热疼重，而脉微弱。治则：偏阴虚者：养阴益气，清热生津：白虎加人参汤；偏阳虚夹湿者：芳香化湿，益气解表。藿香正气丸
加清暑益气汤。总结：1、痉病、湿病、暍病俱为体虚外感邪气的疾病。然而体虚脏腑部位不同，病位不同：痉病病位在经脉；湿病病位在肌肉
关节；暍病病位在太阳表。2、三病虽然外感邪气，然而脉象俱无浮脉；因此与单纯外感病不同。3、三病的病变发展与六经变化不同。4、
三病的治疗原则各不同。故三病皆为内伤杂病。痉病治法总结：1、栝萎桂枝汤方：治疗柔痉（11条）2、葛根汤方：治疗预作刚痉（12
条）3、大承气汤方：治疗阳明痉（13条）湿病治法总结：湿病治法发汗（18）利小便（14）
二证治头中寒湿－内药鼻中（19）寒湿在表－麻黄加术汤（20）风湿在表－麻杏薏甘汤
（21）风湿兼气虚－防己黄芪汤（22）风湿兼阳虚－表阳虚－桂枝附子汤（23）
－白术附子汤表里阳虚－甘草附子汤（24）
暍病治法总结：1、气阴两虚偏阴虚外感者：白虎加参汤2、气阴两虚偏阳虚外感者：瓜蒂汤病案分析：一、赵守真医案选：病案分析
：一、赵守真医案选：赵守真医案诊断与鉴别诊断分析：1、关节疼痛反复发作于冬季。2、急性发作期症状：恶寒发热，无汗咳嗽；
下肢沉重疼痛，腓肠肌不时抽掣，日晡增剧。舌苔白厚而燥。3、关节未及变形（与类风湿鉴别）。4、新感与宿疾同病。
5、无咽喉疼痛（与风热表证鉴别）。赵守真医案最终诊断及中医辩证论治：一、西医诊断：1、外感风寒；2、慢性风湿性关节炎急性发
作。二、中医诊断：1、湿痹病风湿在表表实证（慢性湿痹急性发作）赵守真医按辩证论治：一诊：湿痹（风湿在表表实证）治法：
健脾除湿治方：麻杏薏甘汤加苍术、黄柏、木通、忍冬藤二诊：湿痹（风湿在表表已解）治法：健脾除湿治方：麻杏薏甘汤去麻黄，加苍术
、黄柏、木通、忍冬藤、络石藤、丹参、牛膝。三、四、五诊：行血益气药一月平复。赵守真医按辩证论治分析总结：1、依据症状进行诊断与鉴别诊断：2、依据症状确定疾病治疗原则与步骤：第一步：解表除湿，清热止痛。第二步：除湿通络，清热止痛。第三步：行血益气至疾病痊愈。二、赵明锐医案选：赵明锐医按诊断与鉴别诊断分析：1、外感风寒，周身关节疼痛，呈游走性，以下肢疼痛为甚，脉象大而数，小便短赤（与湿热鉴别）。2、下肢沉重疼痛，可凹性浮肿，疼痛拒按（与水肿疾病鉴别）。3、关节未及变形（与类风湿疾病鉴别）。4、无咽喉疼痛（与风热表证鉴别）。赵明锐医按最终诊断及中医辩证论治：一、西医诊断：1、风湿性关节炎。二、中医诊断：湿痹（寒湿在表表实证）赵明锐医按辩证论治：一诊：湿痹（寒湿在表表实证）治法：健脾除湿治方：麻黄加术汤（嘱勿大汗）二诊：湿痹（风湿在表表已解）治法：健脾除湿治方：麻黄加术汤加苍术、羌活。三诊：调养气血平复。总结:1、痉湿暍病是内伤杂病。2、邪气虽然由外感，但是正气亏虚，所以病症表现与太阳伤寒完全不同。3、疾病变化规律也不同与伤寒六经传变规律。4、治疗原则也不同于太阳外感的原则（发汗解表）内伤杂病的治疗原则为扶正驱邪。 |
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