类风湿关节炎治疗的演变及规范化理念——邓承华一、常用药物非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs)慢性抗风湿药(DMARDs)免疫抑制剂
生物制剂糖皮质激素中医药基因治疗1、非甾体类消炎镇痛药NSAIDs羟酸类：阿司匹林、水杨酸丙酸类：布洛芬、萘普生、托
美丁乙酸衍生物：吲哚美辛、双氯芬酸、舒林酸烯酸类：炎痛喜康、美洛昔康萘基烷酮：萘丁美酮COX-2抑制剂：塞来昔布2、慢
性抗风湿药(DMARDs)柳氮磺吡啶（SulfasalazineSSA）羟氯喹（HydroxychloroquineHC
Q）D-青霉胺（D-Penicillamine）金制剂（Auranofin金若芬、醋硫葡金）米若环素（Minocycin
e，美满霉素）沙利度胺（Thalidomide）雷公藤多苷白芍总苷（TGP）3、免疫抑制剂硫唑嘌呤（AZA）甲氨蝶呤（
MTX）环磷酰胺（CTX）环孢素A（CSA）霉酚酸吗啉乙酸（MMF霉酚酸酯）来氟米特（LEF）他克莫司（FK506）
4、生物制剂细胞靶位抗CD4单克隆抗体-IDEC-9.1单抗利妥昔单抗（RTX美罗华）细胞因子靶位TNF
-a阻滞剂：依那西普、英利昔单抗、阿达姆单抗白介素受体阻滞剂：阿那白滞素糖皮质激素短效：生物半衰期﹤12小
时氢化可的松、可的松中效：生物半衰期12-36小时
泼尼松、泼尼松龙、长效：生物半衰期﹥48小时倍他米松、地塞米松5、中医药（一）中药辩证施治：
风热痹阻证白虎桂枝汤热毒痹阻证黄连温胆汤寒热错杂证桂枝芍药知母汤瘀血痹阻证身痛逐瘀汤肝肾亏虚证金贵肾气
丸中成药：山海棠、雷公藤、青风藤中医药（二）针刀及针灸在类风湿关节炎治疗中的应用针刀：松解关节强直、改善关节重塑针灸：
（1）温针：温筋通络（白细胞趋化作用）（2）火针：改善关节重塑（3）蜂针：抑制滑膜增生（4）各种理疗
：改善关节功能活动6、基因治疗致炎细胞因子：TNF和IL-1其他模式系统中IL-1定向的基因治疗调节细胞影子：IL-10和
IL-4其他靶位同侧和对侧关节的疗效改善局灶治疗控制基因表达二、AR治疗策略的演变1、经典的金字塔模式遭遇挑战：20世
纪80年代之前，RA的治疗主要以非甾体抗炎药的对症治疗为主，但这种治疗只能临时性缓解关节肿痛，不能从根本上阻止关节滑膜的破坏。因此
，连续数月甚至数年的NSAIDs对症治疗将导致关节肿痛反复发作，最终出现关节畸形、功能丧失。大约在20世纪70年代，出现了金字塔方
案，即从NSAIDs开始至少持续6个月至1年，疗效不好时在过渡到DMARDs。金字塔方案曾经是RA治疗的权威模式。但是传统的金字塔
治疗方案中DMARDs的应用较晚，可能错过在滑膜炎早期阶段控制病情的最佳时期，不利于在疾病早期控制病情。近十几年来，传统的金字塔模
式以及治疗理念不断遭遇挑战，已经逐渐被改良的金字塔模式替代，即强调在应用NSAIDs和理疗等措施的同时加用DMARDs以控制病变发
展。2、联合治疗模式成为主导治疗策略：近20年来，随着对RA临床研究的不断发展，人们已经认识到DMARDs在RA治疗中的重要作用
。通过两种以上DMARDs的联合应用抑制免疫及炎症反应中的多个通路，从而在不同环节阻止细胞和组织的免疫及炎症损失。RA的联合用药已
经成为今年来逐渐受到公认的治疗模式。二、RA治疗药物发展经历了漫长而曲折的历程1930-1940金制剂糖皮质激素羟氯
喹1950糖皮质激素1960青霉胺NSAIDs1988甲氨蝶呤1995联合DMARDs1999
英夫利昔依那西普来氟米特2001阿那白滞素2003阿达木1、非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs)控制症状的关键
2、慢性抗风湿药(DMARDs)RA治疗的根本3、肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素治疗RA之争与共识4、生物制剂RA患者
的福音5、传统中医药RA治疗中的潜力-以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为治疗的基本原则。风热痹阻证白虎桂枝汤
热毒痹阻证黄连温胆汤寒热错杂证桂枝芍药知母汤瘀血痹阻证身痛逐瘀汤肝肾亏虚证金匮肾气丸
传统中医药针刀：松解关节强直、改善关节重塑针灸：（1）温针：温经通络（白细胞趋化作用）（2）火针：改善关节
重塑（3）蜂针：抑制滑膜增生（4）各种理疗：改善关节功能活动三、RA的规范化治疗理念1、早期治疗——改善预后
的前提条件2、联合出击——RA治疗的最佳策略3、因症施治——实行个体化治疗方案4、特别关注——难治性RA的治疗策略1、早期
治疗：改善预后的前提条件：目前国际公认的RA治疗窗口期为3个月，即发病后3个月内是RA的关键时期，应及早开始正规的DMARD
s治疗。大量临床观察表明，早期正确应用DMARDs可使绝大多数患者的病情完全缓解。2、联合出击RA治疗的最佳策略：RA治
疗中的另一个原则是DMARDs的联合应用。目前国内外常用的联合用药组合是MTX+SSZ，MTX+HCQ，SSZ+HCQ以及MTX
+SSZ+HCQ等。近几年来来氟米特(LEF)在RA的应用广泛。而且，该药可能与MTX及HCQ等有协同作用。3、因症施治实
行个体化治疗方案首先以一种NSAIDs尽快减轻症状，再循序渐进加足量DMARDs使病情得到完全控制，这种方法越来越受到重视。
此外，应特别注意患者的个体差异。对重症RA或血清中高滴度自身抗体阳性者应予二联或三联DMARDs；年轻得RA患者不宜用雷公藤
；而对于正规DMARDs治疗无效及血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA个体，可以采取免疫净化（如免疫吸附）等治疗；少数患者即时
或短期给予小剂量激素等其他治疗。4、特别关注——难治性RA的治疗策略1、新型免疫抑制剂的尝试2、合理应用激素3、联合免疫净
化治疗4、中医药的合理应用5、干细胞移植——独辟蹊径6、外科治疗——最后的选择四、RA治疗的未来新的生物制剂的研制和临床应用。中医药开发的潜力：混沌学说与中医阴阳平衡学说理论的融合“治风先治血，血行风自灭”的理论指导虫类及藤类药物的使用针刀及针灸在类风湿关节炎治疗中的应用谢谢 |
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