名老中医杨宗善谈风湿痹症治疗杨宗善主任医师系陕西省名老中医，行医近60载，造诣颇深，笔者有幸师从杨老学习，受益匪浅，按法使用每收良效。现就杨
老对风湿痹症经验整理供同道参考。痹症一词源于《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至合而为痹”，本著作中又提出了“热痹”“五体痹”“五脏痹
”等，后世医家对本病研究又有很大发展。痹症病机即是指外感风、寒、湿、热等邪，内因气血不足，导致风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体
筋脉、关节、肌肉，导致筋脉闭阻，不通则痛，甚至内舍于五脏所表现的病症。风湿痹症主指肢体骨骼痹症。本病之成因有两大因素：即风寒湿热病
邪以及与其相合的正虚之体，由于失治或复感外邪，可出现以经络气血为枢纽的传变，一为五体传变，二为表里相间传变，三为脏腑间相传，终成正
气不足、肝肾亏虚等脏腑功能不全的重症。可见本病是以关节疼痛为主，同时可有脏腑受损的全身性疾病。本病病理变化复杂，以风寒湿热杂感，经
络受阻，气血不足，脏腑受损，最终形成寒热错杂，虚实兼并，本虚标实的复杂局面。治疗上要急则治标，缓则治本，标本兼顾，辨证施治。杨老结
合个人体会总结归纳浅述如下。1.祛风通络法适用于关节游走性串痛，伴恶寒（风）发热，舌苔薄白或薄腻，脉多浮缓。本证以风邪为重，《素问
·风论》云“风者，善行数变”，因以游走性疼痛为特证，故曰“行痹”。多用防风汤加减（防风、秦艽、当归、羌活、桂枝、葛根、茯苓、黄芩、
杏仁、甘草），甚者加威灵仙、青风藤、海风藤、独活等，以祛风和络为主，适用于痹症风邪偏胜者。2.散寒止痛法适用于肢体关节疼痛，痛有定
处，疼痛较剧，得热痛减，遇寒痛增，可伴关节屈伸不利，运动受限。脉象弦紧或沉迟，舌苔白。《素问·痹论篇》曰：“痛者寒气多也，有寒故痛
也。”本证以感寒为重，寒邪凝闭经络气血，“不通则痛”，故以痛为主，又曰“痛痹”。寒为阴邪，遇寒痛重，得热痛缓，亦称“寒痹”。多用乌
头汤（乌头、麻黄、黄芪、白芍、蜂蜜、甘草、木瓜）。本法还可用乌豆威灵汤（川乌头、草乌、白芍、黑豆、红花、黄芪、威灵仙、麻黄、甘草）
。3.利湿健脾法适用于肢体肿胀，活动不便，阴雨天更甚，伴肢体麻木，舌苔白腻，脉濡缓。《素问·痹论》曰：“湿素胜者，为著痹也。”治湿
不离脾，方用薏苡仁汤（薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、川乌、生姜、川芎、当归），另外《金匮》之桂枝附子汤、白术附子汤、
甘草附子汤、肾着汤（又名甘草干姜茯苓白术汤）辨证加减，为用治湿痹，常用方剂。杨老认为寒胜湿胜是其标，脾虚受湿是其本，健脾益气治本用
黄芪、白术两药，不仅有健脾之功，亦有利水化湿之效，可加茯苓、陈皮、木瓜等，用于本病甚为相宜，强调在痹症治疗中应注意保护脾胃功能。脾
虚生湿，湿性黏滞，可腻滞外来寒湿之邪，痹阻经络，使病邪缠绵难去，可见脾健胃和之重要，脾健胃和则湿祛络通、营卫畅达，其病自止。4.清
热利湿法适用于痹症初期，或慢性急性发作，关节红肿焮热疼痛，痛不可触，皮肤可见环形红斑，伴发热恶寒，口干喜饮，便干尿赤，舌质红苔黄腻
，脉象滑数。痹症因于风寒湿者多，因于热或湿热亦不少，热痹既可由于素体阴虚，内有蕴热，与风湿相搏而成，亦可直接感受风湿热毒所致，或由
用药不当失治、误治，长期辛香、温燥之品使邪从热化。治宜清热利湿、疏风通络，常用李东垣之当归拈痛汤（茵陈、苦参、黄芩、猪苓、泽泻、白
术、苍术、羌活、防风、葛根、升麻、知母、当归、甘草），宣痹汤（杏仁、连翘、半夏、滑石、赤小豆、山栀子、防己、晚蚕沙），二妙散（苍术
、黄柏），通常以三方结合化裁应用，如热偏胜者多选用黄芩、黄柏、连翘、山栀子、忍冬藤等；湿偏胜者用防己、薏苡仁、滑石、苦参、晚蚕沙、
萆薢等；脾虚湿胜者用苍术、半夏等；兼有阴虚者用知母、生地黄；血虚者加当归、白芍等。若热邪化火伤阴，见关节红肿疼痛剧烈，壮热烦渴，舌
红少津，治宜清热解毒凉血通络，方选《奇效良方》犀角散加减（犀角屑、麻黄、羌活、炮附子、杏仁、防风、桂心、白术、人参、川芎、白茯苓、
细辛、当归、石膏、甘草）。5.化痰通络法适用于关节肿胀，麻木不仁，屈伸不利，皮下结节，伴头晕目眩，头重如裹，胸脘满闷，泛泛欲呕，咳
痰白黏，舌苔滑腻，脉象沉滑。本证多由素体脾虚，水湿不化，或感受湿浊内停聚而生痰，痰阻经络，痰浊上犯，清阳受扰，阻隔犯胃所致。治宜化
痰通络法，方用导痰汤加味（陈皮、半夏、茯苓、胆南星、枳实、甘草），对痰入经络，形成皮下结节，加白芥子、僵蚕、穿山甲；属风痰甚，疼痛
麻木不定，加白附子、僵蚕、皂角等；属痰湿甚加苍术、白术、薏苡仁；属寒痰甚加肉桂、干姜；属热痰加胆南星、地龙、竹沥；肢节肿痛加薏苡仁
、防己，且用量要重（30ｇ）。6.活血化瘀法适用于关节刺痛不移，痛处拒按、皮肤有瘀斑，伴面色瘀暗，肌肤干燥，舌质紫暗有瘀斑，脉细涩
。本证由风寒湿邪久羁入络，气血背阻，郁而成痰，不通则痛，肌肉失荣，津液不化所致。治宜活血化瘀，方用身痛逐瘀汤（当归、红花、桃仁、五
灵脂、川芎、地龙、牛膝、羌活、秦艽），其他还有张锡纯之活络效灵丹、桃红饮。若有气虚者应加黄芪、党参补气之品；若瘀血凝滞较甚加虫类药
如土鳖虫、穿山甲等；痛甚者可加路路通、汉三七粉（冲服）。7.益气养血法适用于痹症日久，或素体气血亏虚，关节酸困痛，肌肤麻木不仁，兼
有气短神疲，面色?白，心悸自汗，舌淡苔少，脉细无力。病情反复加重，缠绵难愈。治宜益气养血法，方用《金匮》黄芪桂枝五物汤加味（黄芪、
甘草、白芍、桂枝、生姜、大枣），可加党参、当归、鸡血藤、熟地黄、油松节、五加皮增加补气、养血之力。其他还有常用独活寄生汤、三痹汤。
8.养肝柔筋法适应于痹症日久或服辛热烈之品过久致使肝之阴血耗伤，筋脉挛缩拘急，关节屈伸不利，关节烦痛，情绪易怒，手足心热，舌质红少
津，脉象弦细数。治宜滋养肝阴（血），柔润筋脉，缓急止痛，用杨老自拟舒筋地黄汤（生地黄30ｇ、山茱萸12ｇ、枸杞子10ｇ、何首乌30
ｇ、怀牛膝15ｇ、木瓜10ｇ、桑寄生10ｇ、伸筋草15ｇ、白芍10ｇ、甘草10ｇ），阴虚甚者合大补阴丸（熟地黄、龟甲、知母、猪脊髓
）以增加补阴填髓之功。9.益肾壮督法适用于痹症日久，邪未去而正已虚，逐渐筋挛骨弱，肌肉萎缩，关节变形，活动受限，素体畏寒，肾督虚亏
，风寒湿邪乘虚而入，痰浊瘀血随之渐生，终成顽痹难以速愈。宜用益肾壮督法，佐以祛风散寒，除湿通络，涤痰化痰，标本同治，可用朱良春经验
方益肾蠲痹汤（丸）（熟地黄、当归、淫羊藿、鹿衔草、肉苁蓉、徐长卿、老鹳草、鸡血藤、炙土鳖虫、蜂房、地龙、僵蚕、蜈蚣、乌梢蛇、全蝎、
蜣螂虫），不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期治疗，即使在起病期、发展期也可采用。可酌加补骨脂、鹿角胶、紫河车、骨碎补、杜仲等温肾壮督之
品，其效更佳。10.搜风通络（虫类搜剔）法此法多与其他治法合用，用于顽痹，多系邪气久羁，深入精髓骨骱，气血凝滞不行，湿痰瘀浊胶固，
经络闭塞不通，非草木之品所能宜达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊去凝开，经行络畅，邪除正复。可用朱良春经验方六虫蠲痹汤（炙全蝎、蜈蚣
、炙蜣螂、炙靳蛇、炙虫、甘草、鹿衔草、寻骨风、钻地风），寒湿甚加制川乌、薏苡仁；化热者用地龙、寒水石、葎草；夹痰者加僵蚕、胆南星
或白芥子；夹瘀者加地鳖虫、桃仁、红花；四肢关节痛甚者加穿山甲，配白芍、木瓜、甘草。环形红斑、多形红斑加水牛角，配赤芍、牡丹皮治疗多
有良效。本证杨老常用自拟蚂蚁粉复方制剂－类风湿康胶囊（黑蚂蚁、全蝎、制穿山甲、三七、汉防己、白芍、乌梢蛇、土鳖虫、雷公藤、青风藤、
老鹳草、威灵仙、鸡血藤、黄芪、穿山龙、甘草），方具搜风通络、扶正化瘀、通络止痛功效，还可以此为基础方辨证用汤药送服，本方遣方特点符
合中医病机学理论，临床使用收效良好。总之，痹症是以营卫失和、脉络不通、气血凝滞、邪气壅塞为病机关键。因感受风、寒、湿、热邪之偏盛有
异及体质之不同，可形成行痹、痛痹、着痹、热痹之不同，若痹病日久，伤血耗气，损及肝肾，痰瘀交结，寒湿凝滞，形成正虚邪恋，本虚标实，虚
实夹杂，寒热错杂等顽症，病程中病机常复杂多变，证情亦错综复杂。以上十法，既不外祛邪与扶正，在痹症初期邪气盛体质未虚，治以祛邪为主，病至后期正气受损，出现正虚邪实、虚实并见，需祛邪扶正并重，攻补兼施，孰重孰轻，贵在辨证权变。再则痹症病因非一，患者病情有异，所以在治法的应用上，合则多，分则少，如祛风散寒除湿难以截分、通补难以截分等等，治当综合判断细量合分比重。杨老临证时亦强调善用一方辨证加减，以体现十法的灵活应用。 |
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