老年糖尿病患者管理——瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想选择主要内容老年糖尿病的流行病学和危害老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性老年糖尿病患者降糖治疗其他应注意的问题随着年龄增长，2型糖尿病患病率明显增加2007-2008年12010年2患病率(%)患病率(%)年龄(岁)年龄(岁)1.WenyingYang,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.2.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-58.我国老年糖尿病患病率达22.5%患病率YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-58.2010年调查显示：我国有1.139亿人患糖尿病，患病率为11.6%，其中≥60岁的老年人患病率高达22.5%糖尿病对老年人的危害导致高血糖高渗状态(HHS)、DKA和乳酸酸中毒等急性并发症1导致大血管和肾脏并等慢性并发症2易出现无症状性低血糖及严重低血糖3增加白内障、青光眼、耳聋、运动受限、跌倒或骨折的风险4易出现“老年综合征”：功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床征候群5中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-98.老年糖尿病患者死亡率显著高于正常老年人生存率(概率)组间P<0.05未患糖尿病糖尿病＜10年糖尿病≥10年时间(年)115510629418177156265254183562908979696250413125191233262420171311876未患糖尿病人数糖尿病<10年人数糖尿病≥10年人数SánchezMartínez,M.,etal.AtenciónPrimaria.2014;46(7):376-384.主要内容老年糖尿病的流行病学和危害老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病有其自身特点餐后高血糖在老年患者中常见瑞格列奈重塑早相，有效控制血糖，降低餐后血糖老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性老年糖尿病患者降糖治疗其他应注意的问题老年糖尿病患者异质性大，个体差异大老年糖尿病患者是指年龄≥60岁的糖尿病患者，包括：60岁以后诊断的患者60岁以前诊断，而后进入该年龄组的患者老年糖尿病患者患病年龄、病程、身体状况、肝肾等重要脏器功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、对治疗的预期以及其预期生存期不同中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-98对老年糖尿病患者进行综合评估了解血糖控制水平了解自身血糖调节能力评估是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖对糖尿病合并症进行早期筛查评估内容评估自我管理水平中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.制定个体化的血糖控制目标早诊断早达标提倡健康生活方式，增加运动，做好一级预防高危人群定期体检，糖尿病筛查生活方式干预，合适的药物治疗制定适合老年糖尿病患者的个体化控制目标早预防早治疗中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.IDF推荐的老年糖尿病血糖控制目标功能分类HbA1c控制目标生活独立7.0-7.5%生活不独立7.0-8.0%虚弱可放宽到8.5%痴呆可放宽到8.5%临终关怀避免症状性高血糖IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes.Downloadfrom:http://www.idf.org/guidelines-older-people-type-2-diabetes中国共识建议的老年糖尿病患者血糖控制目标HbA1c分层预期寿命并发症及伴发疾病低血糖风险治疗HbA1c<7.5%>10年较轻一般胰岛素促泌剂或以胰岛素治疗为主HbA1c<8.0%>5年中等有胰岛素促泌剂或以多次胰岛素注射治疗为主HbA1c<8.5%<5年完全丧失自我管理能力等情况有避免严重高血糖、消除糖尿，从而改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.和年轻患者相比，老年患者餐后血糖对HbA1c贡献更大餐后血糖的贡献度(%)HbA1c（%）MunshiMN,etal.JAmGeriatrSoc.2013;61:535–41.重点降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件发生率针对年龄30到75岁、21天内发生过急性心梗的T2DM患者使用胰岛素分别控制餐后血糖(三餐前给予lispro)和空腹血糖(给予甘精qd或bid)，平均随访963天。其中，年龄>65.7岁的患者被分入老年亚组结果显示：与基础胰岛素治疗相比，重点降低餐后血糖的治疗可以降低老年亚组CV事件发生率餐时胰岛素--基线基础胰岛素--基线餐时胰岛素--治疗后基础胰岛素--治疗后血糖(mmol/L)未发生主要心血管事件的概率组间P<0.05餐时胰岛素基础胰岛素P=0.029午餐前早餐后午餐后晚餐前晚餐后次日空腹空腹（天）餐时胰岛素治疗(n)189156145143137137135133基础胰岛素治疗(n)210158147137132129128125RazI,etal.DiabetesCare.2011;34(7):1511–3.老年患者餐后高血糖常见糖尿病患者比例(%)年龄(岁)JiaWP,etal.Diabetologia.2007;50(2):286-92.老年2型糖尿病患者存在早相胰岛素分泌缺失葡萄糖刺激后的胰岛素分泌情况瘦正常老年人瘦T2DM老年患者肥胖正常老年人肥胖T2DM老年患者胰岛素(pmol/L)胰岛素(pmol/L)时间（min）时间（min）MeneillyGS,etal.DiabetesCare.1996;19:1320-5.餐后高血糖与早相胰岛素分泌缺失密切相关早相胰岛素分泌水平越低，餐后2h血糖水平越高DelPratoS.,etal.Diabetologia.2003;46(Suppl1):M2–M8T2DM患者给予外源性早相胰岛素重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖△胰岛素（mU/L）△血糖（mmol/L）060120180060120180时间（min）时间（min）非糖尿病人群对照组BruceDG,etal.Diabetes.1988;37(6):736-44.T2DM患者瑞格列奈重塑早相胰岛素分泌IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）瑞格列奈0.5mg40格列本脲2.5mg35格列吡嗪5mg30格列吡嗪控释片5mg25安慰剂胰岛素（mU/L）20151050时间（min）0306090120150180过依,等.中华内分泌代谢杂志.2005;21(3):206-10.老年人中瑞格列奈的药代动力学与年轻人没有差异年轻成人组老年人组瑞格列奈浓度(ng/ml)时间(h)多次使用后HatorpV,etal.clinicaltherapeutics.1999;21(4):702-10.HbA1cFPGPPG3.7-7.2mmol/L11.8-3.9mmol/L11.5-2.0%2荟萃分析表明：瑞格列奈全面控糖1.JohansenOE,etal.AmJCardiovascDrug.2007;7(5):319-35.2.SheehanMT,etal.ClinicalMedicine&Research.2003;1(3):189-200.在大于65岁老年患者中，瑞格列奈控制血糖显著优于格列本脲一项24周随机、非盲、交叉对照研究，纳入年龄≥65岁(平均74.6岁)、平均HbA1c7.9％的T2DM患者90例，随机接受瑞格列奈治疗（三餐前）或格列本脲治疗（Bid）。(mmol/L)(mmol/L)(%)变化值P=0.008P<0.0001PapaG,etal.DiabetesCare.2006;29(8):1918-20.大于75岁的患者中，瑞格列奈较格列本脲更有效控制血糖以格列本脲为基线，瑞格列奈在降低HbA1c、FPG和2hPPG方面均明显优于格列本脲HbA1c(%)FPG(mmol/L)2hPPG(mmol/L)变化值P=0.0006P=0.01P=0.03年龄≥75岁，N=37PapaG,etal.DiabetesCare.2006;29(8):1918-20.中国荟萃分析：瑞格列奈控制餐后血糖优于SU类及α-糖苷酶抑制剂餐后血糖(mmol/L)研究数量(研究例数)WMD95%CI-2.28[-2.88,-1.69]瑞格列奈vs安慰剂13(588/574)-1.13[-1.51,-0.75]瑞格列奈vsα-糖苷酶抑制剂4(177/172)-0.86[-1.65,-0.08]瑞格列奈vs二甲双胍7(525/521)-0.52[-1.15,0.10]瑞格列奈vs噻唑烷二酮类3(79/78)瑞格列奈vs磺脲类46(2136/1999)-1.23[-1.54,-0.91]瑞格列奈vs那格列奈23(1196/1197)-0.11[-0.34,0.13]-3-2-101瑞格列奈占优其他药物占优WMD:加权均数差值；P<0.05纪立农,等.中国糖尿病杂志.2013;21(10):907-12.主要内容老年糖尿病的流行病学和危害老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性低血糖在老年患者中常见肾功能不全、进食不规律均增加低血糖发生风险瑞格列奈不经过肾脏排泄，可随餐服药，不增加低血糖风险老年糖尿病患者降糖治疗其他应注意的问题低血糖是老年糖尿病患者常见的代谢并发症糖尿病病程0-9年糖尿病病程≥10年事件数/1000例患者事件数/1000例患者年龄年龄HuangES,etal.JAMAInternMed.2014;174(2):251-8.增加老年糖尿病患者低血糖风险的因素老年人症状、体征不明显年龄相关的变化合并并发症与其他疾病情况错判的胰岛素用量老年糖尿病多种药物的联合使用与药物副作用不稳定的营养摄入ScottKOber,etal.ClinicalInterventionsinAging.2006;1(2):107–13.增加老年糖尿病患者低血糖风险的因素老年人症状、体征不明显年龄相关的变化合并并发症与其他疾病情况错判的胰岛素用量老年糖尿病多种药物的联合使用与药物副作用不稳定的营养摄入ScottKOber,etal.ClinicalInterventionsinAging.2006;1(2):107–13.老年患者低血糖症状、体征不明显老年T2DM中年T2DM纳入老年(≥65岁)及中年(39-64岁)T2DM患者各13例，分别检测低血糖(2.8mmol/L)稳态下，患者的激素、主观症状及认知反应时间。结果显示：在低血糖稳态末期，中年患者自觉症状评分与神经症状评分均显著性高于老年患者。自觉症状评分12108642014121086420P<0.01P<0.05神经症状评分基线低血糖恢复基线低血糖恢复BremerJP,etal.DiabetesCare.2009;32:1513-7.老年患者低血糖反应较慢老年T2DM中年T2DM老年T2DM患者的基线期、低血糖稳态期及低血糖后恢复期的时间均较中年患者延长5505004504003503002500反应时间(ms)P<0.01基线低血糖恢复基线低血糖恢复BremerJP,etal.DiabetesCare.2009;32:1513-7.增加老年糖尿病患者低血糖风险的因素老年人症状、体征不明显年龄相关的变化合并并发症与其他疾病情况错判的胰岛素用量老年糖尿病多种药物的联合使用与药物副作用不稳定的营养摄入ScottKOber,etal.ClinicalInterventionsinAging.2006;1(2):107–13.老年糖尿病患者合并肾功能不全的比例逐渐增高CKDCKD1-2期CKD3-5期年龄(岁)LuB,etal.JDiabetesComplications.2008;22(2):96-103.糖尿病合并肾功能不全患者的低血糖发生率明显升高一项回顾性队列研究，以合并CKD,DM（Type1或2）分层，评估患者的低血糖风险（BG<3.8mmol/L）低血糖发生相对风险比所有率比率，P<0.0001MaureenF.Moenetal.ClinJAmSocNephrol.2009;4(6):1121–1127.增加老年糖尿病患者低血糖风险的因素老年人症状、体征不明显年龄相关的变化合并并发症与其他疾病情况错判的胰岛素用量老年糖尿病多种药物的联合使用与药物副作用不稳定的营养摄入ScottKOber,etal.ClinicalInterventionsinAging.2006;1(2):107–13.许多老年糖尿病患者不能遵医嘱规律饮食研究纳入120例老年糖尿病患者，采用自行编制的调查量表进行调查，了解其糖尿病控制遵医嘱情况及个人年龄、文化、工作、家庭等一般情况，分析各因素对不遵医嘱行为的影响及相关性不遵医嘱患者比例不能按建议控制饮食患者比例杨建国.中国当代医药.2012;19(15):143-4. 老年患者选择降糖药物需注重安全性使用灵活方便肾脏安全性高低血糖风险小瑞格列奈经肾脏排泄少瑞格列奈只有＜8%经肾脏排泄瑞格列奈代谢产物没有降糖活性瑞格列奈是第一个被FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药经尿液排出率参见FDA(美国食品与药品监督管理局)、EMA(欧洲药品管理局)、CFDA（国家食品药品监督管理总局）批准的产品说明书瑞格列奈在T2DM合并肾功能不全的患者中使用不增加低血糖导入期瑞格列奈治疗组3个国家/32个中心/281名2型糖尿病患者低血糖发生率(%)趋势分析法：导入期低血糖发生率随肾功能损害加重而增加(P=0.007)肌酐清除率(ml/min/1.73m2)正常大于80轻度损害60-80中度损害40-60重度30-40极重度20-30低血糖发生率(%)瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度不相关(P=0.074)HasslacherC,etal.DiabetesCare.2003;26(3):886-91.研究对象：N=281，年龄≥35岁的患者，平均年龄>60岁其中肾功能正常151例，不同程度肾功能不全共130例研究终点事件：低血糖事件及降糖疗效瑞格列奈可在2型糖尿病合并CKD全程使用2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013.21(10):865-70.瑞格列奈随餐服药没有漏餐低血糖进餐服药不进餐不服药漏餐低血糖发生率为0DamsboP,etal.DiabetesCare.1999;22:789-94.瑞格列奈在老年患者中使用低血糖风险低一项为期24周的随机、双盲、交叉对照研究，共纳入90例年龄>65岁的T2DM患者，平均年龄74.6岁，平均HbA1c7.9％，观察瑞格列奈（餐时服用）和格列本脲（一天两次）治疗的安全性。90P=0.0004瑞格列奈P<0.000180格列本脲706050低血糖事件(次数)403020100<2.7mmol/L<4.0mmol/L<3.3mmol/LPapaG,etal.DiabetesCare.2006;29(8):1918-20.主要内容老年糖尿病的流行病学和危害老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性老年糖尿病患者降糖治疗其他应注意的问题认知功能胃肠道并发症年龄越大，2型糖尿病患者认知功能障碍的患病率越高2型糖尿病患者正常人群患病率(%)P<0.05P<0.01年龄(岁)GaoY,etal.ArchGerontolGeriatr.2015Sep10.pii:S0167-4943(15):30055-8.瑞格列奈降低餐后血糖，有效延缓认知能力减退一项为期12周的平行、随机、开放研究中，老年T2DM患者(年龄60-78岁)随机分为瑞格列奈组(n=77)和格列本脲组(n=79)，在治疗前后评价CV-FPG、CV-PPG、HbA1c、MMSE评分和认知能力总分结果显示：与格列本脲组相比，瑞格列奈组CV-PPG降低更为明显(P<0.05)。在研究期间，格列本脲组MMSE评分和认知能力总分明显降低(P<0.001)，而瑞格列奈组无明显降低(P=NS)组内,P=NS组内,P=NS认知能力总分P<0.05MMSE评分P<0.05组内,P<0.001组内,P<0.00100AbbatecolaAM,etal.Neurology.2006;67:234-40.老年人常伴胃肠动力障碍老年人中糖尿病常见，且常伴胃肠动力障碍老年人并发其他脏器病变者多，从而服用多种药物治疗由药物引起的胃肠道反应在老年人中常见，从而加重老年人的胃肠功能障碍TriantafyllouK,etal.BestPractResClinGastroenterol.2010;24:203–15.系统性评价结果显示：瑞格列奈胃肠道耐受性更好一项系统性评价纳入216项对照及队列研究和2项综述，评价口服降糖药物的疗效和安全性药物胃肠道不良反应比例二甲双胍2%~61%噻唑烷二酮类0%~36%第二代磺脲类0%~32%阿卡波糖15%~30%瑞格列奈8%~11%BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.小结：瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想选择瑞格列奈应用剂量推荐HbA1c<8%1新患者HbA1c<8%2以往用过口服降糖药0.5mg/餐前0.5-1mg/餐前HbA1c≥8%3,4未用过或已用过口服降糖药1-2mg/餐前瑞格列奈调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一药物相互作用：瑞格列奈不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影响瑞格列奈的吸收与分布或用药可明显增强或延长瑞格列奈降血糖作用的药物，如吉非贝齐、酮康唑等，应避免与之联合应用3.RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2004:27(6):1265-70.4.JovanovicL,etal.JClinPharm.2000;40(1):49-57.1.SchmitzO,etal.Diabetescar.2002:25(2):342-6.2.VanGaalLF,etal.DiabetResClinPract.2001:53(3):141-8.ThankYou！这是一项老年人群死亡率与糖尿病相关性的研究，研究纳入148,562例65岁以上的糖尿病患者，并找到148,562例年龄、性别、种族与之相匹配的正常老年人作为对照，随访进行死亡率及风险分析。结果显示：5年全因死亡率糖尿病患者组为100.2/1000人，正常老年人组为60.6/1000人（p<0.001）。在各个年龄组，患有糖尿病的老年人的死亡风险均明显高于正常老年人。因此，指南同时推荐基础或预混胰岛素作为老年患者的起始胰岛素治疗。这是来自中国上海的在1998-2001年间随机抽取5628名20-94岁的成年人调查后的数据。绿色代表“单纯空腹高血糖”，桔红色代表“单纯餐后高血糖”，深红色代表“空腹血糖及餐后血糖均升高”。在不同年龄段，餐后血糖升高的比例(深红色加上桔红色部分)都高于单纯空腹血糖升高的比例，而这在老年人群中更明显。因此，随年龄的增加不仅DM患病率增加,单纯餐后血糖以及FPGPPG均升高的患者也随着年龄增加而明显增加。下面我们看看老年2型糖尿病患者的一项研究。受试者：健康老年人，瘦的(N=15，73+/-1岁，BMI＝24左右)，及胖的(N=10，71+/-1岁，BMI＝29左右)。患T2DM的老年人，瘦的(N=10，75+/-2岁，BMI＝24左右)，及胖的(N=23，73+/-1岁，BMI＝29左右)所有人都做高糖钳夹实验，如图所示。在形体偏瘦的老年T2DM患者，胰岛素分泌比正常人减少，并且以I相缺失为主要特征。在肥胖的老年T2DM患者，尽管胰岛素分泌总量高于正常人，但仍然缺乏I相分泌。因此，老年2型糖尿病患者以I相缺失为主要特征。其中，平均病程为3±1年（1－10）那么早相缺失为什么会导致餐后高血糖呢？将T2DM患者分为4组：对照组、早相胰岛素注射（进食后0－30min）、延迟胰岛素注射（进食后30－60min）、持续胰岛素注射（进食后0－180min）结果显示：只有早相胰岛素注射患者能有效降低餐后血糖诺和龙则能重塑早相胰岛素分泌，这是发表在《中华内分泌代谢杂志》上的来自上海瑞金医院宁光教授作了一项研究，研究对象为初发的T2DM（10名，HbA1c≤7.5%）和健康者（6名）。每位受试者都口服安慰剂及4种药物（诺和龙、优降糖、美吡达、瑞易宁），服药后15min行IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验），计算胰岛素AUC（曲线下面积）.AUC0－19min代表1相分泌量，AUC19－180min代表2相分泌量，AUC0－180min代表分泌总量。此图应为T2DM的结果。结果显示：在2型糖尿病组中，4种药物都有促进1相分泌的作用，仅诺和龙有统计学差异。此研究证明诺和龙与格列吡嗪、格列本脲等传统的磺脲类促泌剂相比能够直接改善1相（早相）的分泌。此项开放、单中心的瑞格列奈药物代谢动力学研究，共有2组，每组有12名健康志愿者参与，共24名志愿者。其中一组的年龄在18至40岁之间，另一组志愿者的年龄在65岁及其以上。结果表明，在健康年轻成人和老年人中，诺和龙?的药代学曲线没有差异。Inthisopen-label,single-center,pharmacokineticstudyofrepaglinide,12healthyvolunteers(6men,6women)wereenrolledineachof2groups(total,24volunteers).Onegroupconsistedofyoungadultsubjects(18to40years),andtheothergroupconsistedofelderlysubjects(>or=65years).Onday1,aftera10-hourfast,all24subjectsreceivedasingle2-mgdoseofrepaglinide.Startingonday2andcontinuingfor7days,subjectsreceiveda2-mgdoseofrepaglinide15minutesbeforeeachof3meals.Onday9,subjectsreceivedasingle2-mgdoseofrepaglinide.Pharmacokineticprofiles,includingareaunderthecurve,maximumconcentration(Cmax),timetoCmax,andhalf-life,weredeterminedatcompletionofthesingle-doseandmultiple-doseregimens(days1and9,respectively).Troughrepaglinidevalueswerecollectedondays2through7toassesssteadystate.Thesingle-doseandmultiple-dosepharmacokineticvariablesofserumrepaglinidewerenotsignificantlydifferentbetweenyoungadultandelderlysubjects.Repaglinidewaswelltoleratedinbothgroups.Hypoglycemiceventsoccurredin5youngadultand5elderlysubjects.Thisstudydemonstratesthatthepharmacokineticsofrepaglinidearesimilarinhealthyyoungadultandelderlysubjects瑞格列奈重塑早相，主要降低了餐后血糖，高达3.7-7.2mmol/l,进而降低空腹血糖和糖化血红蛋白，全面控糖。同时，在大于65岁老年患者中，在血糖控制方面，诺和龙?同样明显优于格列本脲。24周治疗后糖化血红蛋白数值在两组均有明显改善。尽管格列本脲组已经达到了最大剂量，但瑞格列奈组在治疗期间的糖化血红蛋白降低的更加明显（P=0.008）。血糖和餐后2小时血糖在两个治疗组均有明显改善。在降低空腹血糖水平方面，瑞格列奈组明显优于格列本脲组（P<0.0001）。诺和龙?平均剂量：4.1mg/天格列本脲平均剂量：6.1mg/天在大于75岁的患者亚组中，瑞格列奈组在降低糖化血红蛋白、FPG和餐后2小时血糖方面均明显优于格列本脲组。图上所示为诺和龙?和格列本脲在降低各项指标方面的差值，三项均是诺和龙?优于格列本脲。50老年糖尿病患者尤其易患低血糖。流行病学研究数据显示，低血糖是美国老年糖尿病患者最常见的代谢并发症这是，纳入美国退伍军人医疗系统(VHA)2004年10月1日至2005年9月30日之间的243222例患者，共包括2040206次血糖检测值。CKD定义为GFR<60ml/min/1.73m2。低血糖定义为<3.83mmol/L（70mg/dl）。评估合并或未合并CKD、合并或未合并糖尿病患者的低血糖发生风险。图中显示的是每个亚组（CKD合并或不合并糖尿病）相比无CKD且无糖尿病组的低血糖发生率。低血糖发生风险（无论低血糖严重程度）在有CKD或糖尿病组增加，在CKD合并糖尿病组低血糖发生风险最高。最严重的低血糖事件发生风险在CKD合并糖尿病组最高。关于低血糖，这项研究纳入了3个国家32个中心的T2DM患者281例，分析诺和龙治疗期间低血糖发生率与肾功能损害程度的关系。让我们看看研究结果。这两条曲线的纵坐标都是“低血糖发生率”，横坐标从左向右代表肾功能损害逐渐加重，橘黄色曲线代表导入期，深蓝色曲线代表诺和龙治疗期。趋势分析法表明，在用其他降糖药的导入期期间(橘黄色)，低血糖发生率随着肾功能的减退有逐渐上升的趋势；但在诺和龙治疗期间(深蓝色)，低血糖发生率并不随着肾功能的减退而上升。在诺和龙治疗期间各组的血肌酐、内生肌酐清除率都未出现显著改变。因此研究结果表明：不同程度肾功能损害的患者，使用诺和龙并不显著增加低血糖的发生。另外，糖尿病患者通常都必须固定服药，固定进餐，从而限制了生活质量，而诺和龙改进了服药方式，即“进餐服药，不进餐不服药”，从而为患者提供了灵活的服药方式。诺和龙为盒式包装，有3种规格：0.5mg、1mg、2mg，每个包装为30片，价格分别为73.8元、85.6元、96.00元诺和龙服药方式灵活方便。进餐服药，不进餐不服药。在用餐前0－30分钟服用均可。所以诺和龙随餐服药没有发生漏餐低血糖的风险。下面我们来看一项针对诺和龙?在老年人中应用的研究中。这是一个在意大利进行的、在老年2型糖尿病患者中应用诺和龙对比格列本脲在安全性和有效性方面的研究。发表在2006年DiabetesCare上。入组人群：入选了90例年龄>65岁、平均HbA1c7.9%、且均经过饮食控制或者口服药治疗的老年糖尿病患者。研究方法：本研究为期24周，随机、双盲、交叉对照试验，对照瑞格列奈餐时服用和格列本脲一天两次服用的安全性研究。包括3周的调整剂量期和12周的剂量维持期。瑞格列奈组从每餐前1mg起始，3餐前服用。格列本脲组早晚5mg起始，最大10mg每天，没有用到最大的剂量主要是希望减少严重低血糖的发生。。经过12周的观察期，患者做交叉试验。主要观察低血糖次数，血糖指标和其他副反应。研究结果：诺和龙降糖效果(包括HbA1c、FPG、PPG)均显著优于格列本脲，但诺和龙低血糖事件发生次数明显低于格列本脲。无论是按照哪个标准：<4.0mmol/l、3.3mmol/l还是2.7mmol/l，诺和龙低血糖事件发生次数均明显少于格列本脲。这说明，诺和龙在老年人中低血糖更少。组间比较p<0.05;总体时间内组内差异的比较（四次随访期间）.Certaindiseases,suchasdiabetesmellitusandParkinson’sdisease,arecommonintheelderlyandmaydelaygastro-intestinalmotilityadverselyaffectingtheabsorptionoforallyadministereddrugs.Adversedrugreactionsareatleasttwiceascommon,andcouldbemoreserious,intheelderlyascomparedtoyoungeradults.Poly-pharmacyduetomulti-morbidityisanadditionaladversefactor,asdruginteractionsarecommonandcompliancewithmultipledrugregimensisdif?cultinold-agedindividuals.Nonetheless,drugsideeffectshavenotbeeninvestigatedsystematicallyintheelderly,as<中国糖尿病防治指南>指出，3/4的糖尿病患者有糖尿病胃肠病变，且胃肠道反应发生以便秘、恶心、腹胀、腹痛、腹泻等为主。同样老年人也常有胃肠道不适症状，而FDA公布的处方信息显示，与阿卡波糖相比，诺和龙的胃肠道耐受性更好，这也更适合老年人。降糖目的：减少糖毒性，延缓或减少老年人的血管并发症。通过对多项诺和龙的临床应用的研究分析，我们向心血管疾病合并糖尿病的患者推荐下列用药方案：对于新诊断为糖尿病的病人，且HbA1c<8%时，诺和龙应该从小剂量开始，即0.5mg每餐前；对于以往用过口服降糖药且HbA1c<8%的患者，诺和龙应用0.5-1mg每餐前；对于未用过或已用过药的患者，当HbA1c≥8%时，诺和龙应用1-2mg每餐前。此外，关于诺和龙的应用我们再强调几点：诺和龙调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一药物相互作用：i.诺和龙不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征ii.与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影响诺和龙的吸收与分布或用药iii.下列药物可明显增强或延长诺和龙的降血糖作用：吉非贝齐，酮康唑，应避免与之联合应用Sheet1
Chart1
系列3
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男性
女性
≥70
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男性
女性
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≥70
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系列3
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男性
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≥70
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类别3
类别4
≥60岁老年糖尿病患者
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成年糖尿病患者
≥60岁老年糖尿病患者
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总体
≥65岁
＜65岁
<6.5
6.5-7.0
7.0-7.5
7.5-8.0
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8.5-9.0
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总体
≥65岁
＜65岁
总体
总体
总体
<6.5
<6.5
<6.5
6.5-7.0
6.5-7.0
6.5-7.0
7.0-7.5
7.0-7.5
7.0-7.5
7.5-8.0
7.5-8.0
7.5-8.0
8.0-8.5
8.0-8.5
8.0-8.5
8.5-9.0
8.5-9.0
8.5-9.0
9.0-9.5
9.0-9.5
9.0-9.5
≥9.5
≥9.5
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空腹血糖及餐后血糖均高
单纯餐后高血糖
单纯空腹高血糖
20-29
30-39
40-49
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≥70
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单纯空腹高血糖
单纯餐后高血糖
空腹血糖及餐后血糖均高
20-29
20-29
20-29
30-39
30-39
30-39
40-49
40-49
40-49
50-59
50-59
50-59
60-69
60-69
60-69
≥70
≥70
≥70
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瑞格列奈
格列本脲
HbA1c
FPG
2hPPG
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瑞格列奈
格列本脲
HbA1c
HbA1c
FPG
FPG
2hPPG
2hPPG
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瑞格列奈
HbA1c
FPG
2hPPG
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瑞格列奈
HbA1c
FPG
2hPPG
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系列3
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男性
女性
60-69岁
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≥80岁
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男性
60-69岁
70-79岁
≥80岁
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系列3
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男性
女性
60-69岁
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≥80岁
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男性
60-69岁
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≥80岁
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Sheet1
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系列1
列1
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列2
CKD
DM
对照组
CKD和DM
.00
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系列1
列1
列2
1
1.6
4.1
8.4
对照组
对照组
对照组
CKD
CKD
CKD
DM
DM
DM
CKD和DM
CKD和DM
CKD和DM
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第三季度
第四季度
列1
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不遵医行为
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列1
不遵医行为
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Chart1
第三季度
第四季度
列1
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不遵医行为
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列1
不遵医行为
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系列1
若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。
瑞格列奈
格列本脲
格列美脲
格列齐特
那格列奈
格列吡嗪
.00
.00
.00
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系列1
60%
60-70%
瑞格列奈
格列本脲
格列美脲
格列齐特
那格列奈
格列吡嗪
.00
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.00
.00
.00
Sheet1
Chart1
系列1
若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。
正常
轻度损害
中度损害
重度损害
极重度损害
.00
.00
.00
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系列1
正常
正常
正常
轻度损害
轻度损害
轻度损害
中度损害
中度损害
中度损害
重度损害
重度损害
重度损害
极重度损害
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系列1
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第3个月
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第3个月
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第12个月
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第3个月
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第3个月
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第9个月
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第12个月
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