摇
誗指南与共识誗
DOI:10.3760/cma.j.issn.1000鄄6699.2016.03.002
通信作者单位:100730北京,中国医学科学院,北京协和医院内分
泌科
通信作者:曾正陪,Email:zengzhengpei@aliyun.com
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家
共识
中华医学会内分泌学分会肾上腺学组
本指南中常见英文缩略语释义
缩略语英文全称中文全称
PCCPheochromocytoma嗜铬细胞瘤
PGLParaganglioma副神经节瘤
PPGLPheochromocytomaandparaganglioma嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
CACatecholamine儿茶酚胺
EEpinephrine肾上腺素
NENorepinephrine去甲肾上腺素
DADopamine多巴胺
VMAVanillylmandelicacid香草扁桃酸
MNMetanephrine甲氧基肾上腺素
NMNNormetanephrine甲氧基去甲肾上腺素
MNsMetanephrineandnormetanephrine甲氧基肾上腺素类,包括MN和NMN
MIBGMetaiodobenzylguanidine间碘苄胍
前摇言
为规范嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma,PCC)和
副神经节瘤(paraganglioma,PGL)的诊断和治疗,中
华医学会内分泌学分会肾上腺学组主要参考2013
年以来发表在《JournalofClinicalEndocrinology&
Metabolism》和《ClinicalEndocrinology》上的指南及
meta分析并结合国内研究,完成了专家共识的初稿,
在肾上腺学组会议上讨论后修改定稿。
本共识采用国际上通用的表述推荐强度及证据质
量的方法,即“强烈推荐冶使用“推荐冶和数字1表示,
如按此处理则利大于弊;“一般推荐冶使用“建议冶和数
字2表示,需依据患者个体情况来决定最佳方案。证
据质量:荫茵茵茵,表示极低质量证据;荫荫茵茵,表示
低质量证据;荫荫荫茵,表示中等质量证据;荫荫荫荫,
表示高质量证据。
一、定义和流行病学特征
(一)定义
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(pheochromocytomaand
paraganglioma,PPGL)是分别起源于肾上腺髓质或肾
上腺外交感神经链的肿瘤,主要合成和分泌大量儿茶
酚胺(CA),如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及多
巴胺(DA),引起患者血压升高等一系列临床症候群,
并造成心、脑、肾等严重并发症。肿瘤位于肾上腺称为
PCC,位于肾上腺外则称为PGL。PGL可起源于胸、腹
部和盆腔的脊椎旁交感神经链,也可来源于沿颈部和
颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节,后者常不
产生CA。PCC占80%~85%,PGL占15%~20%,二
者合称为PPGL[1鄄2]。
(二)流行病学特征
PPGL是一种少见的内分泌疾病,国内尚缺乏
PPGL发病率或患病率的数据。国外报道在普通高血
压门诊中PPGL的患病率为0.2%~0.6%,生前未诊
断而在尸检中的发现率为0.05%~0.1%。PPGL在
儿童高血压患者中患病率为1.7%,在肾上腺意外瘤
中约占5%[3]。
各年龄段均可发病,发病高峰为30~50岁,男女
发病率基本相同。遗传性PPGL占35%~40%,与散
发性患者相比,遗传性肿瘤患者起病较年轻并呈多发
病灶。当在非嗜铬组织中存在转移病灶时则定义为恶
性PPGL,占10%~17%;超过40%的恶性PPGL的发
病与SDHB的基因突变有关[3]。
二、病因
PPGL的发生与致病基因的种系突变有关,目前
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已知有17个致病基因,根据基因突变涉及的细胞内不
同信号传导通路,可将这些基因分为两类,第一类
(Cluster1)与缺氧通路有关,通过激活缺氧诱导因
子,促进与缺氧有关的生长因子表达,从而刺激肿瘤
生长,包括VHL、SDHx(SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、
SDHAF2)、HIF2A、FH、PHD1、PHD2、HRAS、MDH2和
KIF1B茁等基因;第二类(Cluster2)通过激活MAPK和
(或)mTOR信号传导通路促进肿瘤生长,包括NF1、
RET、MAX和TMEM127等基因[4鄄7]。
约50%的PPGL存在上述基因突变,其中35%~
40%为胚系突变,表现为家族遗传性并作为某些遗
传性综合征的表现之一(表1、2),突变频率依次为
SDHB(10.3%)、SDHD(8.9%)、VHL(7.3%)、RET
(6.3%)及NF1(3.3%);SDHC、SDHA、MAX及
TMEM127的突变频率<2%;15%~25%的患者存在
肿瘤组织的体系突变,在散发性PPGL中的发生频率
依次为NF1(25%)、VHL(9%)、HIF2A(7%)、HRAS
(6%)、RET(5%)和MAX(3%)[3]。部分散发性
PPGL的发病机制尚不完全清楚。
三、临床表现
PPGL依据患者的基因类型不同,其临床表现有
较大差异,不同基因突变的患者在PPGL的肿瘤部位、
良/恶性、CA分泌类型及复发倾向上均明显不同(表
1)。有SDHx基因突变的患者多发生头颈部及交感神
经PGL,其中部分患者可合并肾癌、胃肠道间质瘤和垂
体瘤;VHL、RET、NF1、TMEM127或MAX基因突变常
见于PCC患者,且多为双侧肾上腺受累;RET基因突
变亦见于多内分泌腺瘤病域型(MEN域);SDHB和
FH基因突变的患者多提示为恶性PGL。有RET和
NF1基因突变的PCC主要分泌E,而有VHL、SDHx突
变的肿瘤则以分泌NE为主[3鄄7]。
PPGL的主要临床表现为高CA分泌所致的高血
压及其并发症,由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不
同比例的E和NE,故患者的临床表现不同。可表现
为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性
加重:阵发性高血压为25%~40%;持续性高血压约
占50%,其中半数患者有阵发性加重;约70%的患者
合并体位性低血压;另有少数患者血压正常。由于肾
上腺素能受体广泛分布于全身多种组织和细胞,故患
者除高血压外,还有其他的特征性临床表现(表3),如
头痛、心悸、多汗是PPGL高血压发作时最常见的三联
征,对诊断具有重要意义[1鄄2]。
四、检查
(一)筛查对象
推荐对以下人群进行PPGL的筛查。
1.有PPGL的症状和体征,尤其有阵发性高血压
发作的患者。
2.使用DAD2受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片
表1摇遗传性PPGL的致病基因及临床特征
致病基因综合征遗传性相关疾病PCC交感神经副神经节瘤头颈部副神经节瘤多发/复发生化恶性
VHLvonHippel鄄Lindau综合征AD莘HM/RCC/PL荻(10%鄄20%)依依莘NE5%
RET多内分泌腺瘤病2型AD100%MTC/HP荻(50%)--莘E<5%
NF1神经纤维瘤病1型AD100%NF+(5%)--莘E9%
SDHB副神经节瘤4型AD+GIST/RCC+莘+荻NE40%
SDHD副神经节瘤1型AD/PT+GIST/PA+荻莘莘NE5%
SDHC副神经节瘤3型AD+GIST-+荻-NE不明确
SDHA副神经节瘤5型AD+GIST依荻依-NE不明确
SDHAF2副神经节瘤2型AD/PT无--荻--不明确
TMEM127不明确AD无莘(100%)--荻E依
MAX不明确AD/PT无莘(100%)+--荻E/NE10%
FH不明确AD+UL++++NE43%
摇摇注:PPGL:嗜铬细胞瘤和副神经节瘤;PCC:嗜铬细胞瘤;AD:常染色体显性遗传;PT:父系遗传;HM:血管母细胞瘤;RCC:肾透明细胞癌;PL:胰腺
病变;MTC:甲状腺髓样癌;HP:甲状旁腺功能亢进症;GIST:胃肠道间质瘤;PA:垂体瘤;UL:子宫肌瘤;NE:去甲肾上腺素;E:肾上腺素;-:未见;依:极
少见;+:较少见;荻:常见;莘:很常见
表2摇PPGL遗传综合征的临床特征
遗传综合征除PPGL外的临床疾病
多内分泌腺瘤病2A型甲状腺髓样癌,原发性甲状旁腺功能亢进症,皮肤苔藓样淀粉样变性
多内分泌腺瘤病2B型甲状腺髓样癌,皮肤黏膜神经瘤,类马凡体型,角膜神经髓鞘化,肠神经节瘤(先天性巨结肠病)
vonHippel鄄Lindau综合征中枢神经系统血管母细胞瘤(小脑、脊髓、脑干),视网膜血管母细胞瘤,肾透明细胞癌/肾囊肿,胰腺神经内
分泌肿瘤和浆液性囊腺瘤,中耳内淋巴囊腺瘤,附睾和子宫阔韧带的乳头状囊腺瘤
神经纤维瘤病1型神经纤维瘤,多发性牛奶咖啡斑,腋窝和腹股沟的斑点,虹膜错构瘤(Lisch结节),骨异常,中枢神经系统神经
胶质瘤,巨头畸形,认知障碍
摇摇注:PPGL:嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
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表3摇PPGL临床表现
症状或体征频率(%)症状或体征频率(%)
心悸62%鄄74%腹痛/胸痛20%鄄50%
多汗61%鄄72%恶心/呕吐23%鄄43%
头痛61%鄄69%疲乏15%鄄40%
头痛/心悸/多汗40%鄄48%紧张焦虑20%鄄40%
面色苍白/面红35%鄄70%肢端发凉23%鄄40%
体重下降23%鄄70%胸闷11%鄄39%
头晕42%鄄66%震颤13%鄄38%
高血糖42%鄄58%发热13%鄄28%
便秘18%鄄50%视物模糊11%鄄22%
摇摇注:PPGL:嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
类、NE或5鄄羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂
等药物可诱发PPGL症状发作的患者。
3.肾上腺意外瘤伴有或不伴有高血压的患者。
4.有PPGL的家族史或PPGL相关的遗传综合征
家族史的患者(表2)。
5.有既往史的PPGL患者。
(二)生化检验
激素及代谢产物的测定是PPGL定性诊断的主要
方法,包括测定血和尿NE、E、DA及其中间代谢产物
甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)
和终末代谢产物香草扁桃酸(VMA)浓度。MN及
NMN(合称MNs)是E和NE的中间代谢产物,它们仅
在肾上腺髓质和PPGL瘤体内代谢生成并且以高浓度
水平持续存在,故是PPGL的特异性标记物。因肿瘤
分泌释放NE和E可为阵发性并且可被多种酶水解为
其代谢产物,故当NE和E的测定水平为正常时,而其
MNs水平可升高,故检测MNs能明显提高PPGL的诊
断敏感性及降低假阴性率[1鄄3,8]。
推荐诊断PPGL的首选生化检验为测定血游离
MNs或尿MNs浓度(1|荫荫荫荫),其次可检测血或尿
NE、E、DA浓度以帮助进行诊断。
1.MNs水平测定:(1)血浆游离MNs:因体位及应
激状态均可影响CA水平,故建议患者休息30min后
于仰卧位或坐位时抽血,其正常参考值范围也应为相
同体位。(2)24h尿MNs:患者应留取24h尿量并保
持尿液酸化状态再检测MNs水平。(3)建议使用液相
色谱串联质谱分析(LC鄄MS/MS)或液相色谱电化学检
测方法(LC鄄ECD)测定MNs(2|荫荫茵茵)。
MNs诊断PPGL的受试者工作特征(ROC)曲线下
面积为0.965~1、敏感性95%~100%、特异性69%~
98%(表4)。文献报道的正常参考值上限:血浆游离
NMN浓度0.6~0.9nmol/L、MN浓度0.3~0.6
nmol/L;24h尿NMN水平3.0~3.8滋mol/L、24h尿
MN水平1.2~1.9滋mol/L[3]。国内资料显示,血浆游
离NMN浓度为0.8nmol/L时,诊断PPGL的敏感性和
特异性分别为95%、90%;血浆游离MN浓度在0.4
nmol/L时诊断的敏感性和特异性分别为51%、
90%[9]。
点评:(1)测定血浆游离或尿MNs水平用于诊断
PPGL的敏感性高,但假阳性率也高达19%~21%。
如果以NMN或MN单项升高3倍以上或两者均升高
做判断标准则假阳性率可降低,但临床应进一步检查
以进行确诊;对MNs轻度升高的患者应排除影响因素
后重复测定。(2)坐位NMN水平的参考值上限是仰
卧位的2倍,故应使用同一体位的参考值来判断结果。
(3)NMN水平随年龄增加,故需按不同年龄调整参考
值上限以减少假阳性。(4)应避免应激、食用咖啡因
类食物对MNs测定结果的影响;严重疾病患者在重症
监护时可出现假阳性结果。(5)避免使用直接干扰检
测方法的药物(表5)。选择性琢1鄄受体阻滞剂、利尿
剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受
体阻断剂(ARB)及钙拮抗剂对血和尿MNs检测结果
无明显影响[3]。
2.CA水平测定:(1)24h尿CA排泄水平:应留
取24h尿量,并保持尿液pH<3。(2)血CA浓度:患
者空腹、卧位休息30min后抽血,取血前30min应于
静脉内留置注射针头,以减少抽血时疼痛刺激所致生
理性升高。(3)建议采用高效液相电化学检测法
(HPLC)进行CA浓度测定,其诊断PPGL的敏感性
69%~92%,特异性72%~96%[8]。
点评:(1)PPGL患者在持续性高血压或阵发性
高血压发作时,其血浆或尿CA水平较正常参考值上
限增高2倍以上才有诊断意义。血浆CA结果可受环
境、活动等因素影响,如应激时和焦虑状态患者的血浆
表4摇血/尿MNs诊断PPGL的敏感性和特异性[%(n)]
第一作者,年份敏感性特异性血浆尿血浆尿
Lenders,200298.6%(211/214)97.1%(102/105)89.3%(575/644)68.6%(310/452)
Unger,200695.8%(23/24)93.3%(14/15)79.4%(54/68)75.0%(39/52)
Hickman,2009100.0%(14/14)85.7%(12/14)97.6%(40/41)95.1%(39/41)
Grouzmann,201095.7%(44/46)95.0%(38/40)89.5%(102/114)86.4%(121/140)
Unger,201289.5%(17/19)92.9%(13/14)90.0%(54/60)77.6%(38/49)
摇摇注:MNs:甲氧基肾上腺素类;PPGL:嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
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表5摇影响血/尿MNs升高的药物
药物血浆尿NMNMNNMNMN
对乙酰氨基酚a荻-荻-
琢鄄甲基多巴a荻-荻-
三环类抗抑郁药b荻-荻-
丁螺环酮a-荻-荻
单胺氧化酶抑制剂b荻荻荻荻
拟交感神经药b++++
可卡因b荻+荻+
柳氮磺胺吡啶a荻-荻-
左旋多巴c++荻+
酚苄明b荻-荻-
选择性琢1鄄受体阻滞剂b----
茁鄄受体阻滞剂a-+荻荻
拉贝洛尔a--荻荻
摇摇注:MNs:甲氧基肾上腺素类;NMN:甲氧基去甲肾上腺素;MN:甲氧
基肾上腺素;荻:明显增加;+:轻度增加;-:未增加;a:干扰部分液相色
谱结合电化学检测法(LC鄄ECD)检测;b:药效动力学干扰导致用所有方
法检测均使结果升高;c:干扰部分LC鄄ECD检测以及药效动力学干扰导
致所有检测方法均可增加多巴胺代谢产物3鄄甲氧基酪胺
CA水平亦升高。(2)停用对尿CA测定结果有干扰的
药物,如利尿剂、肾上腺受体阻滞剂、扩血管药、钙通道
阻滞剂等;外源性拟交感药物及甲基多巴、左旋多巴亦
可导致假阳性结果[1鄄2,10]。
3.尿VMA水平测定:检测尿VMA水平对诊断
PPGL的敏感性为46%~77%,特异性为86%~99%,
但应同时检测血、尿CA水平[8]。
4.药理激发或抑制试验的敏感性和特异性差,并
有潜在风险,故不推荐使用。
(三)影像学检查
应在首先确定PPGL的定性诊断后再进行肿瘤的
影像学检查定位,常用方法如下。
1.建议首选计算机断层扫描(CT)作为肿瘤定位
的影像学检查(2|荫荫荫茵),CT对胸、腹和盆腔组织
有很好的空间分辨率,并可发现肺部转移病灶,增强
CT诊断PPGL的敏感性为88%~100%。
2.推荐磁共振成像(MRI)用于以下情况(1|荫荫
荫茵):(1)探查颅底和颈部PGL,其敏感性90%~
95%。(2)有肿瘤转移的患者。(3)CT检查显示体内
存留金属异物伪影。(4)对CT造影剂过敏以及如儿
童、孕妇、已知种系突变和最近已有过度辐射而需要减
少放射性暴露的人群[3]。
3.根据患者的临床、生化及基因结果可选择进行
下述功能影像学检查。
音间碘苄胍(metaiodobenzylguanidine,MIBG)显
像:123I鄄MIBG显像诊断PPGL的敏感性高于131I鄄MIBG
显像,其诊断PCC或PGL的敏感性分别为85%~
88%、56%~75%,特异性分别为70%~100%、
84%~100%。MIBG显像对转移性、复发性PPGL,位
于颅底和颈部、胸腔、膀胱PGL,与SDHx(尤其是
SDHB)基因相关PPGL的检出敏感性较低。恶性
PPGL患者发生转移且不能手术时,如MIBG显像阳
性,则可应用131I鄄MIBG治疗[3]。
建议有转移或转移风险的患者用123I鄄MIBG显像
结果来评价131I鄄MIBG治疗的可能性(2|荫茵茵茵)。
点评:拟交感神经药、阻断CA转运药物如可卡因
和三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂、琢鄄及茁鄄肾上腺素
能受体阻滞剂等可减少123I鄄MIBG浓聚,故需停药2周
后再行MIBG显像。
音生长抑素受体显像:对头颈部PGL肿瘤定位的
敏感性为89%~100%,明显优于MIBG(18%~
50%);对PGL定位的敏感性(80%~96%)高于PCC
(50%~60%),故推荐可用生长抑素受体显像来筛查
恶性PGL的转移病灶。
音18氟鄄脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18F鄄
FDG鄄PET/CT):建议用于肾上腺外的交感性PGL、多
发性、恶性和(或)SDHB相关的PPGL的首选定位诊
断,其对转移性PPGLs的诊断敏感性为88%[3](2|荫
荫荫茵)。
(四)基因检测
推荐对所有PPGL患者均应进行基因检测,可根
据患者的肿瘤定位和CA生化表型选择不同类型的基
因检测(表1,图1)(1|荫荫荫茵);建议对所有恶性
PPGL患者检测SDHB基因(2|荫荫荫茵);对有PPGL
阳性家族史和遗传综合征表现的患者可以直接检测相
应的致病基因突变;建议应到有条件的正规实验室进
行基因检测[3]。
五、治疗
(一)手术治疗
确诊PPGL后应尽早手术切除肿瘤,但手术前必
须进行充分的药物准备,以避免麻醉和术中、术后出现
血压大幅度波动而危及患者生命。
1.术前准备。
音药物:建议除头颈部PGL和分泌DA的PPGL
外,其余患者均应服用琢鄄受体阻滞剂做术前准备(2|
荫荫茵茵)。可先用选择性琢1鄄受体阻滞剂或非选择
性琢鄄受体阻滞剂控制血压,如血压仍未能满意控制,
则可加用钙通道阻滞剂。
用琢鄄受体阻滞剂治疗后,如患者出现心动过速,
则再加用茁鄄受体阻滞剂(表6),但是绝对不能在未服
用琢鄄受体阻滞剂之前使用茁鄄受体阻滞剂,因为PPGL
患者先服用茁鄄受体阻滞剂可导致急性肺水肿和左心
衰的发生[1鄄3]。
琢鄄甲基酪氨酸有抑制CA合成的作用,可与琢鄄受
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摇摇注:PPGL:嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
图1摇PPGL的基因筛查流程
表6摇PPGL术前药物准备
治疗方法药物使用选择开始剂量常用终剂量
治疗1:确诊后即可开始治疗,视血压情况逐渐增加剂量琢受体阻滞剂
摇酚苄明5鄄10mgb.i.d.1mg·kg-1·d-1
摇多沙唑嗪2mg/d32mg/d
治疗2:视病情需要,可与治疗1合用。应选择控释、缓释或长效制剂硝苯地平30mg/d60mg/d
氨氯地平5mg/d10mg/d
治疗3:按治疗1服药至少3~4天后如发生心动过速或者合并儿茶酚胺心肌病茁受体阻滞剂
时,方可开始使用摇美托洛尔12.5mgb.i.d.25mgb.i.d.
摇阿替洛尔25mg/d50mg/d
摇摇注:药物治疗时,必须首先选择琢受体阻滞剂,如首选茁受体阻滞剂则可发生高血压危象和左心衰;服药至少2~4周,待血压、心率控制,血容量
恢复后再行手术;服药期间应监测血压、心率,根据病情进行个体化治疗
体阻滞剂短期联合使用以控制血压,减少围手术期间
的血流动力学波动。此外,患者应摄入高钠饮食和增
加液体入量,以增加血容量,防止肿瘤切除后发生严重
低血压[11](1|荫荫茵茵)。
音术前药物准备充分的标准:(1)患者血压控制
正常或基本正常,无明显体位性低血压;(2)血容量恢
复:红细胞压积降低,体重增加,肢端皮肤温暖,微循环
改善;(3)高代谢症群及糖代谢异常得到改善;(4)术
前药物准备时间存在个体差异,一般至少为2~4周,
对较难控制的高血压并伴有严重并发症的患者,应根
据患者病情相应延长术前准备时间[1]。
2.手术。
音推荐对大多数PCC患者行腹腔镜微创手术(1|
荫荫茵茵),如肿瘤直径>6cm或为侵袭性PCC,则应
进行开放式手术以确保肿瘤被完整切除;为避免局部
肿瘤复发,术中应防止肿瘤破裂。
音推荐对PGL患者行开放式手术(1|荫
茵茵茵),但对于小肿瘤、非侵袭性PGL,建议可行腹
腔镜手术(2|荫茵茵茵)。
音建议对双侧PCC患者手术时应尽量保留部分
肾上腺,以免发生永久性肾上腺皮质功能减退(2|荫
茵茵茵)。
音术中血压监测及管理:手术中应持续监测血
压、心率、中心静脉压和心电图,有心脏疾病的患者应
监测肺动脉楔压;术中如出现血压明显升高,可静脉滴
注或持续泵入酚妥拉明或硝普钠;如心率显著增快或
发生快速型心律失常,则在先使用琢鄄受体阻滞剂后,
再静脉用速效型半衰期较短的选择性茁1鄄受体阻滞剂
艾司洛尔治疗[1]。
音如切除肿瘤后患者血压明显下降或出现低血
压,则应立即停用琢鄄受体阻滞剂并快速补充血容量,
维持正常的中心静脉压,必要时使用血管活性药
物[1]。推荐术后24~48h要密切监测患者的血压和
心率(1|荫荫茵茵)。
3.术后监测及随访。
音术后应注意双侧肾上腺部分切除或孤立性肾
上腺行单侧肾上腺部分切除患者可能存在继发性肾上
腺皮质功能减退的风险。
音术后2~4周应复查CA或MNs水平以明确是
否成功切除肿瘤。
音需对术后患者进行终身随访,建议每年至少复
查1次以评估肿瘤有无复发或转移;而对有基因突变
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的PPGL患者应3~6个月随访1次。随访观察内容
包括症状、体征、血/尿MNs或CA,必要时进行影像学
检查(2|荫荫茵茵)。
(二)恶性PPGL的治疗
1.131I鄄MIBG治疗:131I鄄MIBG治疗仅对MIBG核素
显像阳性的患者有效,目前尚无131I鄄MIBG治疗剂量的
统一标准。国内常用的单次治疗剂量为200mCi,可根
据患者对治疗的疗效和不良反应来决定治疗的频度和
剂量,累计治疗剂量可达800~1000mCi,每次治疗后
至少3~6个月内应评估疗效。国内治疗的完全有效
率为3%~5%、部分有效率和病情稳定率可达73%~
79%、患者的5年生存率达45%~68%[12]。131I鄄MIBG
的剂量增加可提高缓解率,但不良反应也增多。最常
见为骨髓抑制,87%的患者可出现3~4级中性粒细胞
减少,83%的患者血小板减少,也有骨髓增生异常综合
征、急性或慢性髓系白血病的报道[13鄄14]。
2.化疗:常见的化疗方案包括:(1)环磷酰胺、长
春新碱和达卡巴嗪(cyclophosphamide,vincristine,and
dacarbazine,CVD)方案;(2)依托泊苷和顺铂
(etoposideandcisplatin,EP)方案。CVD方案多在2~
4个疗程后起效,治疗完全有效率、部分有效率及病情
稳定率分别为4%、37%和14%。不良反应主要有骨
髓抑制、周围神经病变、胃肠道反应、肝功能异常和低
血压等[15]。
3.其他治疗:对肿瘤及转移病灶的局部放疗、伽
马刀、射频消融和栓塞治疗等,可减轻患者的部分临床
症状和肿瘤负荷,但对患者生存时间的改变却不明显。
六、特殊病情的诊断治疗
(一)CA心肌病
高CA血症引起的心脏损害称为CA心脏病。尸
检发现58%的PPGL患者存在CA心肌病,其病理改
变除了因长期严重高血压造成的心室肥厚外,高CA
血症还可导致心肌损伤、心肌纤维化、心肌缺血和心律
失常等[1]。
CA心肌病目前尚无统一诊断标准,较多使用以下
标准:
1.有PPGL的实验室和影像学证据。
2.有心脏异常的临床和(或)实验室发现:临床表
现有胸痛,心力衰竭症状和体征;心电图提示持续3个
或3个以上导联T波低平或倒置,S鄄T段偏移或心律
失常;超声心动图提示心肌肥厚,左室舒张功能减低,
左室射血分数降低,室壁运动异常等。
3.PPGL切除后上述病变明显改善或消失。
4.Takotsubo心肌病,又称为短暂性左心室心尖球
样综合征,是极罕见的PPGL心肌病变,患者的临床表
现和心电图的变化与急性心肌梗死相似;左心室造影
显示心尖部及心室中部室壁运动障碍和心底部过度收
缩运动异常,而冠状动脉无异常[16]。
由于部分CA心肌病因冠脉收缩和心肌缺血所
致,故使用琢鄄受体阻滞剂及甲基酪氨酸治疗后不仅能
控制患者血压,并能有效逆转心脏损害。在用琢鄄受体
阻滞剂治疗后,如患者发生心动过速或快速型心律失
常,可用茁鄄受体阻滞剂减慢心率,但应注意用药后可
能出现心脏失代偿及心衰加重等。应用ACEI和ARB
类药物可防止心肌纤维化[17]。
CA心肌病导致的心律失常、心力衰竭及心肌梗死
是PPGL患者手术前的最常见死因。手术切除肿瘤
后,大部分CA心肌病患者的心律失常及心肌缺血消
失,心电图及心功能恢复正常,心室肥厚也能逆转,但
心肌梗死病灶会长期存在。
(二)PPGL危象
PPGL危象发生率约为10%,临床表现可为严重
高血压或高、低血压反复交替发作;出现心、脑、肾等多
器官系统功能障碍,如心肌梗塞、心律失常、心肌病、心
源性休克;肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS);脑
血管意外、脑病、癫痫;麻痹性肠梗阻、肠缺血;肝、肾功
能衰竭等;严重者导致休克,最终致呼吸、循环衰竭死
亡[1,18]。
PPGL危象可因大量CA突然释放而发生,也可因
手术前或术中挤压、触碰肿瘤、使用某些药物(如糖皮
质激素、茁鄄受体阻滞剂、胃复安、麻醉药)以及创伤、其
他手术应激等而诱发,故临床中应注意避免这些诱
因[18]。
PPGL高血压危象发作时,应从静脉泵入琢鄄受体
阻滞剂,可从小剂量开始并严密监测血压、心率变化,
根据患者对药物的降压反应,逐渐增加和调整剂量;当
高血压危象被控制,患者病情平稳后,再改为口服琢鄄
受体阻滞剂治疗做手术前准备。如高、低血压反复交
替发作时,除静脉泵入琢鄄受体阻滞剂外,还需另建一
条静脉通道进行容量补液、监测血流动力学指标并纠
正低容量休克。PPGL危象死亡率较高,需多学科合
作,密切监测并对患者进行个体化指导治疗[1]。
七、PPGL的诊治流程
PPGL的定性、定位诊断和治疗,推荐按照以下流
程图进行(图2)。
由于PPGL是一种疑难复杂的内分泌性疾病,其
肿瘤可位于全身沿交感神经链分布的多个部位,故对
其进行的定性、定位诊断和手术、核素治疗等也涉及多
个学科,因此在综合医院开展以内分泌科为主的多学
科分工合作及术后随诊等是保障该病诊治成功的关键。
·681·中华内分泌代谢杂志2016年3月第32卷第3期摇ChinJEndocrinolMetab,March2016,Vol.32,No.3
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摇摇注:PPGL:嗜铬细胞瘤和副神经节瘤;MN:甲氧基肾上腺素;NMN:甲氧基去甲肾上腺素;CT:计算机断层增强扫描;MRI:磁共振成像;MIBG:间碘
苄胍;18F鄄FDG鄄PET/CT:18氟鄄脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描
图2摇PPGL的诊断治疗流程
摇摇参加共识讨论的专家名单(按姓氏拼音顺序排列):陈兵、窦京涛、
蒋怡然、李彩萍、李启富、刘建民、宁光、汤旭磊、童安莉、王卫庆、严励、
曾正陪。
参摇考摇文摇献
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(收稿日期:2015鄄09鄄25)
(本文编辑:朱梅华)
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