嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊治新进展南昌大学一附院昌玉兰教授2016.06主要内容定义和流行病学特征病因诊断治疗病例分享定义嗜铬细胞瘤和副神经节
瘤(pheochromocytomaandparaganglioma,PPGL)分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链
的肿瘤,主要合成和分泌大量儿茶酚胺(CA),如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及多巴胺(DA),引起患者血压升高等一系列临床症
候群,并造成心、脑、肾等严重并发症。肿瘤位于肾上腺称为PCC，位于肾上腺外则称为PGL，二者合称为PPGL。曾正陪.肾上腺髓质疾病
，协和内分泌和代谢学[M].第1版.1999.1222-1244.曾正陪.嗜铬细胞瘤.临床内分泌学[M].2011.637-64
4.流行病学流行病学特征国内尚缺乏PPGL发病率或患病率的数据国外流行病学数据：在普通高血压门诊中PPGL的患病率为0.2%
~0.6%生前未诊断而在尸检中的发现率为0.05%~0.1%PPGL在儿童高血压患者中患病率为1.7%，在肾上腺意
外瘤中约占5%各年龄段均可发病，发病高峰为30~50岁，男女发病率基本相同遗传性PPGL占35%~40%。与散发性患者
相比，遗传性肿瘤患者起病较年轻并呈多发病灶LendersJW,DuhQY,EisenhoferG,etal.JC
linEndocrinolMetab,2014,99(6):1915-1942病因PPGL的发生与致病基因的种系突变有关第
一类致病基因：与缺氧通路有关,通过激活缺氧诱导因子,促进与缺氧有关的生长因子表达,从而刺激肿瘤生长,包括VHL、SDHx、HIF2
A、FH、PHD1、PHD2、HRAS、MDH2和KIF1B茁等第二类致病基因：通过激活MAPK(或)mTOR信号传导通路促
进肿瘤生长,包括NF1、RET、MAX和TMEM127等LendersJW,DuhQY,EisenhoferG,e
tal.JClinEndocrinolMetab,2014,99(6):1915-1942诊断临床表现主要表现为高儿
茶酚胺分泌所致的高血压及其并发症由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的肾上腺素和去甲肾上腺素,故患者可表现为阵发性、持续性或在
持续性高血压的基础上阵发性加重:阵发性高血压为25%-40%持续性高血压约占50%,其中半数患者有阵发性加重约70%的患者合并体
位性低血压另有少数患者血压正常头痛、心悸、多汗是PPGL高血压发作时最常见的三联征,对诊断具有重要意义嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治
疗的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-187诊断嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分
泌代谢杂志,2016,32(3):181-187诊断推荐对以下人群进行PPGL的筛查有PPGL的症状和体征,尤其有阵发性高血压发
作的患者使用DAD2受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、NE或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物可诱发PPGL症状发作
的患者肾上腺意外瘤伴有或不伴有高血压的患者有PPGL的家族史或PPGL相关的遗传综合征家族史的患者有既往史的PPGL患者嗜铬细胞瘤
和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-187诊断目前常用的生化检查血、尿MNs(甲
氧基去甲肾上腺素NMN和甲氧基肾上腺素MN)24h尿VMA水平测定（需戒色素饮食后）儿茶酚胺（CA)对于功能性嗜铬细胞瘤而言，激
素的成分、分泌量、间歇性分泌的时间间隔长短、分泌的模式等都不同，这客观决定了目前任何方法都不可能达到100％的准确性诊断首选方法：
血及(或)尿液MNs甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)合称MNs，是E和NE的中间代谢产物,它们仅在肾上腺髓质和
PPGL瘤体内代谢生成并且以高浓度水平持续存在,故是PPGL的特异性标记物测定血浆游离或尿MNs水平用于诊断PPGL的敏感性高,但
假阳性率也高达19%-21%嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-187
首选方法：血及(或)尿液MNs如果以NMN或MN单项升高3倍以上或两者均升高做判断标准则假阳性率可降低,但临床应进一步检查以进行确
诊对MNs轻度升高患者应排除影响因素后重复测定应避免应激、食用咖啡因类食物对MNs测定结果的影响严重疾病患者在重症监护时可出现假阳
性结果嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-187诊断避免使用直接干扰检
测方法的药物嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-187诊断儿茶酚胺水平
测定PPGL患者在持续性高血压或阵发性高血压发作时,其血浆或尿CA水平较正常参考值上限增高2倍以上才有诊断意义血浆CA结果可受环
境、活动等因素影响，如应激时和焦虑状态患者的血浆CA水平亦升高停用对尿CA测定结果有干扰的药物,如利尿剂、肾上腺受体阻滞剂、扩血
管药、钙通道阻滞剂等外源性拟交感药物及甲基多巴、左旋多巴亦可导致假阳性结果曾正陪.肾上腺髓质疾病，协和内分泌和代谢学[M].第1版
.1999.1222-1244.曾正陪.嗜铬细胞瘤.临床内分泌学[M].2011.637-644.诊断影像学检查应在首先确定P
PGL的定性诊断后再进行肿瘤的影像学检查定位诊断首选计算机断层扫描(CT)作为肿瘤定位的影像学检查CT对胸、腹和盆腔组织有很好的
空间分辨率,并可发现肺部转移病灶增强CT诊断PPGL的敏感性为88%-100%嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分
泌代谢杂志,2016,32(3):181-187CT:左肾上腺嗜铬细胞瘤诊断磁共振成像(MRI)推荐用于以下情况探查颅底和颈部
PGL,其敏感性90%-95%有肿瘤转移的患者CT检查显示体内存留金属异物伪影对CT造影剂过敏以及如儿童、孕妇、已知种系
突变和最近已有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群LendersJW,DuhQY,EisenhoferG,etal.
JClinEndocrinolMetab,2014,99(6):1915-1942MR(T2)诊断其他功能影像学检查间碘
苄胍(metaiodobenzylguanidine,MIBG)显像：123I-MIBG显像诊断PPGL的敏感性高于131I-
MIBG显像,其诊断PCC或PGL的敏感性分别为85%-88%、56%-75%,特异性分别为70%-100%、84%-100%生长
抑素受体显像:对头颈部PGL肿瘤定位的敏感性为89%-100%,明显优于MIBG(18%-50%);对PGL定位的敏感性(80%
-96%)高于PCC(50%-60%),故推荐可用生长抑素受体显像来筛查恶性PGL的转移病灶LendersJW,DuhQY,
EisenhoferG,etal.JClinEndocrinolMetab,2014,99(6):1915-1
942诊断其他功能影像学检查18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18F-FDG-PET/CT):建议用于肾上腺外的交感性PGL、
多发性、恶性和(或)SDHB相关的PPGL的首选定位诊断,其对转移性PPGLs的诊断敏感性为88%LendersJW,Duh
QY,EisenhoferG,etal.JClinEndocrinolMetab,2014,99(6):191
5-1942推荐所有PPGL患者均进行基因检测诊断PPGL基因筛查流程嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌代谢杂
志,2016,32(3):181-187治疗手术治疗确诊PPGL后应尽早手术切除肿瘤,但手术前必须进行充分的药物准备,以避免
麻醉和术中、术后出现血压大幅度波动而危及患者生命治疗嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2016,3
2(3):181-187治疗术后随访手术后儿茶酚胺在2周内降至正常术后2～6周复查生化指标：殘余肿瘤生化指标正常不能排除殘余微小病
灶长时间后才复发或转移长期随访：每年进行生化（血/尿MNs）和影像检查CgA可能是一个有价值的复发指标，特别是在最初诊断时其基线值
已增高的患者CgA（嗜铬素A）。NatureClinicalPracticeEndocrinologyandMetabo
lism2005,3:92-102HormoneandMetabolicResearch2008,40:329-3
37治疗恶性PPGL的治疗嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-1871
31I-MIBG治疗：仅对MIBG核素显像阳性的患者有效目前尚无131I-MIBG治疗剂量的统一标准国内常用的单次治疗剂量为
200mCi,可根据患者对治疗的疗效和不良反应来决定治疗的频度和剂量,累计治疗剂量可达800-1000mCi,每次治疗后至少3-
6个月内应评估疗效治疗恶性PPGL的治疗化疗环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪(cyclophosphamide,vincristi
ne,anddacarbazine,CVD)方案CVD方案多在2-4个疗程后起效,治疗完全有效率、部分有效率及病情
稳定率分别为4%、37%和14%不良反应主要有骨髓抑制、周围神经病变、胃肠道反应、肝功能异常和低血压等依托泊苷和顺铂(et
oposideandcisplatin,EP)方案NiemeijerND,AlblasG,vanHulsteij
nLT,etal.Chemotherapywithcyclophosphamide,vincristineand
dacarbazineformalignantparagangliomaandpheochromocytoma:sys
tematicreviewandmeta-analysis[J].ClinEndocrinol(Oxf),2014,
81(5):642-651治疗PPGL危象PPGL危象发生率约为10%，临床表现可为严重高血压或高、低血压反复交替发作；出现心、
脑、肾等多器官系统功能障碍，严重者导致休克，最终致呼吸、循环衰竭死亡ScholtenA,CiscoRM,VriensM
R,etal.Pheochromocytomacrisisisnotasurgicalemergency[J].
JClinEndocrinolMetab,2013,98(2):581-591.治疗PPGL危象PPGL高血压危象发作时
，应从静脉泵入α受体阻滞剂。可从小剂量开始并严密监测血压、心率变化，根据患者对药物的降压反应，逐渐增加和调整剂量当高血压危象被控
制，患者病情平稳后，再改为口服α受体阻滞剂治疗做手术前准备ScholtenA,CiscoRM,VriensMR,e
tal.Pheochromocytomacrisisisnotasurgicalemergency[J].JC
linEndocrinolMetab,2013,98(2):581-591.病例分享病例分享男性，45岁主诉：腹胀、乏力三天，
加重伴黑朦、心悸8小时现病史患者于入院前三天无诱因下出现腹胀明显，纳差，伴有乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，每日解大便量较少，有
肛门排气。入院前一天患者早餐及中餐均服用格列吡嗪（具体剂型及剂量不详）1片，约入院前8小时，患者突然出现心悸，眼前发黑，乏力出汗明
显，且言语有异常。现病史家人立即将其送至当地医院，测随机血糖2.2mmol/L，先后予50%GS共约100m静推，10%GS维持静
滴后血糖平稳，查腹部立卧位平片示肠梗阻。转至我院急诊，测随机血糖1.68mmol/L，血钾2.7mmol/L，继续予50%GS静推
联合10%GS静滴，复查腹部立卧位平片示肠胀气明显，床边B超示右肾上腺占位可能。请普外科会诊，建议纠正低血钾、低血糖，考虑肠胀气为
肠麻痹所致，予甘油灌肠剂灌肠处理后，收住院。既往史及体格检查既往史：患者有高血压病史约4-5年，最高血压220/100mmHg，平
素服用非洛地平2.5mgQd联合缬沙坦分散片1#QD(具体剂量不详），自诉血压控制可，在140/90mmHg左右。患者发现血糖升
高约2年，测空腹血糖在8mmol/L左右，餐后血糖未测。平素服用格列吡嗪（具体剂型及剂量不详）1片早餐前。查体：心肺腹均阴性，未见
异常体征。入院诊断1.低血糖症2.低钾血症3.高血压病3级（极高危）4.2型糖尿病思考相关检查结果肾上腺增强CT示右侧肾
上腺区占位，大小约66x70x62mm，边界尚光整24小时动态血压监测145-150/97-100mmHg24小时尿肾上腺素232
.52ug/24h，尿去甲肾上腺素320ug/24h，尿多巴胺201.78ug/24h血肾上腺素584.33pg/ml，去甲肾上腺素2379pg/ml，多巴胺18.67pg/ml相关检查结果立位醛固酮3436pg/ml，肾素活性3.08ng/ml/h，血管紧张素I10.54ng/ml，血管紧张素II482.98pg/ml综合上述检查：考虑患者嗜铬细胞瘤可能大确诊该患者2015-6-10全麻下行腹腔镜下右侧肾上腺肿物切除术，手术病理：（右肾上腺）考虑嗜铬细胞瘤免疫组化检查结果：CD56、CgA、Mel-A、S-100、Ki671%阳性；CK阴性结论：（右肾上腺）嗜铬细胞瘤。总结——PPGL诊治流程嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-187谢谢！ |
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