肝脏CT

肝转移瘤平扫：肝转移瘤呈多发性、结节性低密度病灶，且以病灶内出现中心性密度更低区，表现为厚环征、瞳孔征或不规则密度更低区为特征。在中心性密
度更低区内可出现横跨密度更低区的水平状分界影称液-液平征。在肿瘤壁上有时可见壁上小结节。有时瘤灶为等密度或高密度，是由于瘤灶出血或
钙化所致。肝转移瘤瞳孔征：增强扫描瘤灶中心的密度更低区呈边界清楚的小圆形，且其直径明显小于由瘤组织形成的周围低密度区时，形成
类似瞳孔的形态。肝转移瘤厚环征：增强扫描瘤灶中心的密度更低区呈圆形，且直径较大，边界清，而包绕的瘤组织带较厚时，称之厚环征，
常见于大肠癌或平滑肌肉瘤肝转移。肝转移瘤薄环征：增强扫描瘤灶中心的密度更低区呈圆形，且直径较大，边界清，而包绕的瘤组织带较薄
时，称之薄环征。肝转移瘤中心不规则坏死：增强扫描瘤灶中心的密度更低区呈不规则形。肝转移瘤液-液平征：瘤灶中心的密度更低
区呈两种密度及水平分界，呈之液-液平征，其病理基础为其内伴出血。肝转移瘤壁上结节征：表现为厚环征的环壁内缘上有与环壁密度相同
的小结节状突起。肝转移瘤增强扫描：第一类快速注药后第1分钟（动脉期），瘤灶边缘呈环形强化，密度高于正常肝。第2分钟内（门脉期
），瘤灶边缘的环形强化厚度不扩大，密度可仍高于或等于正常肝。如动脉期、门脉期双期均出现密度高于正常肝的环形强化，且在肝内多个结节发
生，则是肝转移瘤CT诊断的重要特征。肝转移瘤增强扫描：第二类快速注药后第1分钟（动脉期）和第2分钟内（门脉期），瘤灶都无明显
强化。肝转移瘤增强扫描：第三类多血供的肝转移瘤，动脉期瘤灶可出现全瘤高密度均匀性或不均匀性强化，门静脉期全瘤密度速降为低密度
或等密度。肝转移瘤上述CT表现在多数情况下，分别发生于不同病人，少数病例，同一肝脏内可同时出现上述CT表现。只要肝内瘤灶为多个
结节，则都是肝转移瘤CT的重要征象。肝转移瘤动态增强扫描的延迟期，瘤灶均呈低密度。肝海绵状血管瘤1.平扫：肝海绵状血管瘤多表
现为结节状或肿块状的低密度病灶。直径≤4cm的肿瘤边界清楚，密度均匀。直径>4cm的称巨海绵状血管瘤，边界可分叶，瘤内于少数扫描层
面，可出现少数的密度更低区，肿瘤大而瘤内密度更低区少，这与肝细胞癌于多数层面出现多数性密度更低区的特征有明显的不同。病理上为血栓机
化，故增强扫描后仍呈低密度。肝海绵状血管瘤2.增强扫描：动脉期瘤内边缘出现少数小点状或小结节状强化灶，强化密度高于同层正常肝
组织或近似同层主动脉的密度。门脉期瘤内的边缘性强化灶略为增多、增大，密度仍高于同层正常肝或近似同层主动脉的密度。延时扫描肿瘤可出现
全瘤强化，并逐渐降至等密度。肝囊肿肝囊肿的CT表现为肝内单个或多个低密度占位病变、边界清楚，密度均匀，大小不等，由数毫米至十几
厘米，巨大囊肿边缘可有轻度分叶，囊内可有分隔，分隔可能为两个囊肿融合。增强扫描病变区及边缘均无强化，囊壁较薄不易显示。肝囊肿肝
囊肿较小时因容积效应使囊内密度增高，边缘亦欠锐利，此时不要误诊为肝内实质性占位；巨大肝囊肿周围常伴有小囊肿，囊内合并出血时密度增高
，不要误诊为肝脓疡。肝囊肿尚需与囊性肝转移瘤、肝包虫病及其他肝假性囊肿等鉴别。多囊肝多囊肝CT表现为肝实质内弥漫分布的大小不等
的低密度囊性病变，针头大至数厘米，严重者肝实质全部被囊肿取代，仅囊壁间残留少许正常肝实质，肝体积明显增大，囊壁可有钙化，呈弧形或斑
点状，部分融合成小块状。增强扫描囊内无强化，囊壁间的正常肝实质强化，边缘部的囊肿较易破裂，囊液流到包膜下，形成包膜下积液。多囊肝部
分可恶变。肝脓肿1.脓腔：为脓肿的中心区，平扫呈均匀性低密度，无密度更低区，CT值接近水平或略高，增强未见强化表明脓肿灶已完
全坏死液化，如脓腔内有团块状稍高密度，则表明脓肿尚未完全液化坏死。肝脓肿2.脓腔壁：为脓肿周围的环形稍低密度影，平扫其密度高
于脓腔而低于邻近正常肝组织。病程短、急时，腔壁边缘模糊，增强扫描不强化；病程长、慢时，腔壁边缘清楚、光滑，增强扫描有环形强化，脓腔
边缘显示更清楚。肝脓肿3.壁周改变：病程短、急时，紧靠壁周可见小脓肿，大小约3-3mm，单个或多个，增强扫描显示更清楚。壁
周低密度水肿灶，为脓肿壁外围肝组织水肿所致，增强扫描无强化。腔壁的环形强化及周围无强化的低密度水肿环统称环靶征，最常见为双环征，但
根据腔壁是否有两层强化及壁周的水肿环是否存在，亦可表现为单环征或叁环征。肝脓肿4.胆源性肝脓肿：CT表现为脓肿灶多发而且相对
较小，位置可在肝内和肝边缘部或包膜下，脓腔表现与血源性相似，多数有肝内胆管结石、程度不等的胆管积液、积气扩张；增强扫描部分胆管壁有
强化，病变所在肝叶可有萎缩，临床有肝胆道反复感染病史。肝脓肿5.早期肝脓肿：为肝脓肿的早期阶段，此时期脓肿区的肝组织处于炎性
状态，常伴有广泛的小灶性坏死液化，CT平扫表现为低密度灶，密度均匀或不均匀，增强后低密度区内有蜂房样强化，低密度的蜂房代表多数早期
小坏死液化区，强化的房隔是残存的正常肝组织或尚未坏死的炎性组织。肝脓肿6.多房性肝脓肿：为早期肝脓肿的小坏死液化区进一步扩大
融合形成数个较大的脓腔，脓腔之间有分隔，以增强扫描显示更清楚，脓肿壁和脓腔分隔均有强化呈花瓣样，周围可见有低密度水肿环。肝脓肿
7.多发性肝脓肿：CT表现为肝内多个散在分布的脓肿灶，每个病灶都有典型脓肿的特征。CT实例4感谢聆听ENDCopy
rightsAllRightsReservedVivig&Cycia.IncLimited?2016病种分述3原发
性肝细胞癌1.大体：肝细胞癌CT上可分为结节型、巨块型和弥漫型，结节型和弥漫型常见，故在CT肝细胞癌多呈结节状或肿块状的低密度灶
。原发性肝细胞癌1.大体：结节型：结节状5cm以下，可为单结节或多结节。巨块型：直径通常≥10cm，肿块巨大者甚至占据肝脏
的一叶，数目可单发或多发。门脉型：全肝内或2个以上肝段弥漫分布5-10mm大小的小癌灶。小肝癌：单个癌结节直径≤3cm，或邻近
两个癌结节直径总和≤3cm。原发性肝细胞癌2.肿瘤内部CT特征：低密度的瘤灶内，在多个扫描层面，有多数性的密度更低区，以增强
扫描显示为好，称肝细胞癌的双多现象。肝细胞癌的密度更低区，常见有三种形态，即斑点状、条状、片状。其中<3cm的癌灶，瘤内密度更低区
可出现2-3种基本形态，此时肝细胞癌的密度更低区就出现了多数性、多形态、多层次显示的特征。原发性肝细胞癌2.肿瘤内部CT特征：
常规增强扫描瘤内可出现分隔状改变。分隔代表瘤内血供较多的纤维间隔，分隔之间密度比分隔低的，代表癌组织（或组织坏死）。这种分隔状改
变少见于肝海绵状血管瘤、转移瘤等。原发性肝细胞癌3.肿瘤边缘CT特征：肿瘤边缘的“晕圈征”。膨胀性生长的肝细胞癌肿瘤边缘清楚
，部分病例可见“晕圈征”。“晕圈征”病理上是肿瘤的假包膜。浸润性生长的肝细胞癌CT平扫表现边缘不清，常规增强以后边缘变清楚，呈分叶
状，且肿瘤也随之缩小。这种表现是浸润性生长的肝细胞癌的CT特征。原发性肝细胞癌3.肿瘤边缘CT特征：肿瘤周围有卫星结节灶，门
脉主干或分支内有癌栓等CT征象，在常规增强扫描中，也有重要的诊断意义。原发性肝细胞癌4.动态增强扫描的CT特征：结节型的动态
强化特点：快速注药开始后第1分钟内（动脉期），全瘤灶强化，密度高于同层正常肝（但低于同层主动脉强化的密度）。第2分钟内（门脉期），
瘤灶密度则速降至低于或等于同层正常肝。瘤内造影剂充盈呈“快进快出”的特征。由于这一特征未见于肝海绵状血管瘤和转移瘤等，因此本征是肝
细胞癌CT诊断的重要特征。原发性肝细胞癌4.动态增强扫描的CT特征：结节型肝细胞癌中，肿瘤直径≤3cm的小肝癌，动脉期肿瘤强
化密度可均匀，也可不均。而肿瘤直径>3cm、≤5cm的，期强化则不均匀。引起密度不均的原因主要是肿瘤长大以后可出现瘤内出血坏死
等。此外直径≤3cm的小肝癌中，小部分病例癌灶于平扫及门静脉期都呈等密度，只有动脉期呈高密度强化而显示。原发性肝细胞癌4.动态
增强扫描的CT特征：巨块型的动态强化特点：由于巨块型肝细胞癌病理上瘤内有较多的肿瘤血管形成，而且都有不同程度的缺血、出血和坏死。
因此，动态增强的动脉期肿瘤强化的形态和密度与结节型肝细胞癌有所不同。原发性肝细胞癌4.动态增强扫描的CT特征：特点：动脉期瘤
内肿瘤血管明显强化，期密度高于同层正常肝。同时肿瘤实质也呈不均匀强化，其密度部分高于正常肝、部分等于正常肝、部分则低于正常肝。门脉
期瘤内肿瘤血管的密度从动脉期时高于肝，降为等于或稍高于肝，肿瘤实质的强化密度也速降至低于肝。有时部分瘤区的密度虽降至低于动脉期，但
可呈等或稍高于肝的密度。原发性肝细胞癌4.动态增强扫描的CT特征：弥漫型的动态强化特点：病理上本型肝细胞癌瘤灶多而小，弥漫波
及全肝的全部或大部分。由于肿瘤在正常肝组织之间呈浸润生长，是肿瘤血窦与正常肝窦相通。因此动脉期时不含碘的肝窦内门脉血，稀释了肿瘤血
窦内含碘的肝动脉血，故动脉期弥漫型肝细胞癌未见明显强化，其密度保持低于肝。门脉期时肿瘤密度也仍然低于肝。原发性肝细胞癌5.肝癌
破裂：常见有3种形式：肿瘤内破裂即瘤卒中肝包膜下破裂完全性破裂原发性肝细胞癌5.肝癌破裂：CT表现：断裂征：肝表面
不连续，不连续处表现为断裂的肝实质或低密度肿瘤实质及腹水连通肝内外。原发性肝细胞癌5.肝癌破裂：CT表现：破裂瘤灶形成肝内
血肿，有时相应包膜下也可以积血。原发性肝细胞癌5.肝癌破裂：CT表现：哨兵血块征：肝包膜破裂时血液在破裂处附近的腹腔内凝集
成血块，并以此为中心，出现密度渐低的腹腔积血。破裂处附近的凝血块有助于破裂出血的寻找，可对原发肿瘤较小的破裂病灶的判断提供可靠的线
索，称这种血块为哨兵血块。原发性肝细胞癌5.肝癌破裂：CT表现：空泡征或去核征：包膜型肝癌破裂时，肿瘤的包膜由于瘤体部分或
全部脱出表现为飘带状低密度，CT增强扫描呈连续或不连续的带状强化，带状的包膜包裹着中间的低密度，称为空泡征。原发性肝细胞癌5.
肝癌破裂：CT表现：外溢征：肝癌破裂增强扫描造影剂可外溢到病灶内部、周围或包膜下，显示病灶内、病灶周围或包膜下带状或小点片状高
密度影；也可外溢到断裂间隙，甚至外溢到腹腔内，称之为外溢征。上述征象中以瘤内出血和造影剂外溢最为常见。胆管细胞型肝癌1.大体
：实质性病变的胆管细胞型肝癌坏死性病变的胆管细胞型肝癌混合性病变的胆管细胞型肝癌胆管细胞型肝癌实质性病变的胆管细胞型肝癌
：病理上是一个实质性结节或肿块，大体剖面为灰白色组织，其间可见扩张的胆管。镜下见肿瘤由大量纤维组织和少量散在腺癌组织组成。胆管
细胞型肝癌实质性病变的胆管细胞型肝癌：平扫：结节状或肿块状低密度病灶，边缘清楚或欠清，瘤内可有条状或小圆形密度更低区。肿瘤内包
埋有扩张的胆管，表现为长条状水样密度改变。胆管细胞型肝癌实质性病变的胆管细胞型肝癌：增强扫描：实质性病变的胆管细胞型肝癌的C
T主要特征是：肿瘤区出现延迟强化。具体表现是快速注药后1-2分钟，肿瘤仅出现无定型的轻度强化，强化密度低于同层肝组织。注药后3-9
分钟，肿瘤出现延迟强化，强化密度高于同层肝组织。胆管细胞型肝癌实质性病变的胆管细胞型肝癌：强化过程与肝细胞癌的区别：一是注药
1分钟肿瘤强化密度不是高于，而是低于同层的肝组织（说明造影剂进入肿瘤较慢）；二是注药后3-9分钟肿瘤强化不是低于同层肝组织而是高于
同层肝组织（说明造影剂流出肿瘤也较慢，并出现延迟强化）。胆管细胞型肝癌这种“慢进慢出”的强化特点，恰好与肝细胞癌的“快进快出”形成
有鉴别意义的不同。胆管细胞型肝癌坏死性病变的胆管细胞型肝癌：病理大体标本剖面，见肿瘤由无数延续成片的小灶性黄褐色组织组成。镜
下为凝固性坏死组织，周围有残存活癌组织。胆管细胞型肝癌坏死性病变的胆管细胞型肝癌：CT诊断要点：平扫呈结节状或肿块状低密度病
灶，边界清楚。胆管细胞型肝癌坏死性病变的胆管细胞型肝癌：CT诊断要点：增强扫描在整个增强过程中病灶内均无强化，这种瘤内的无强
化期（即坏死区）常呈大片状，从瘤内波及到肿瘤的全部或大部分边缘，其周边同时可见薄层的不完全环形的强化带，强化带的内缘尚可见条索状或
锥形的强化影从瘤灶周边向无强化区呈长短不一的延伸。上述改变与肝细胞型肝癌不同。胆管细胞型肝癌混合性病变的胆管细胞型肝癌：病理
上同时见胆管细胞型肝癌的肿瘤内，混合存在实质性和坏死性病变。CT上也同时出现两种病变的征象。胆管细胞型肝癌伴随征象：肝内胆管
扩张肿瘤同侧肝叶萎缩肝内胆管结石胆管细胞型肝癌单凭上述征象来诊断胆管细胞型肝癌是不充分的，确诊还须加扫延时扫描，以便显示肿
瘤延迟强化、包埋扩张胆管、瘤内大片无强化区低CT征象。胆管细胞型肝癌混合性病变的胆管细胞型肝癌：病理上同时见胆管细胞型肝癌的
肿瘤内，混合存在实质性和坏死性病变。CT上也同时出现两种病变的征象。胆管细胞型肝癌肝门型胆管癌：沿胆管周围浸润性生长是本型特
点。肝门区胆管癌为发生于靠近肝管分叉处的肝内胆管上皮的腺癌，肿瘤体积很小就可以阻塞胆管，临床表现上表现为进行性无痛性黄疸。胆管细
胞型肝癌肝门型胆管癌：CT表现：CT显示肝内胆管明显扩张、扭曲，呈软藤征，扩张的肝内胆管在肝门区不汇合或肝门区肿块形成；也可表
现为肝门区胆管壁增厚及管腔消失，部分病例肝门区未见明确肿块或仅见肝门血管周围鞘增厚。增强扫描后动脉期及门脉期肿瘤有轻中度强化，延迟
扫描后肿瘤组织强化仍高于周围肝组织，有利于肝门区胆管癌的显示。肝脏CT张小康2016V&C目录CT基础病种分述肝脏
解剖CT实例CT基础1CT基础CT图像特点CT图像是由一定数目由黑到白不同灰度的像素按矩阵排列所构成。这些像素反映的是
相应单位容积的X线吸收系数。像素的数目可以是256256=65536、512512=262144、10241024=1048
576个不等。像素越小，数目越多，则构成的图像越细致，空间分辨力则越高。CT基础CT图像特点CT图像是由黑到白的不同灰度来表
示，是组织器官对X线吸收程度的反映。密度高的吸收多，在图像上呈白的影像；密度低的吸收少，在图像上呈黑的影像。虽然人体内大部分软组织
的密度差别较小，如肝胆胰，但由于CT具有较高的密度分辨率，所以在图像上亦能显示。CT基础CT图像特点CT中把组织X线吸收系数
换算成CT值，单位为亨氏单位（HounsfieldUnit），把水的CT值定为0Hu，骨质为+1000Hu，空气为-1000Hu
。人体内各种组织CT值介于-1000~+1000Hu的2000个分度之间。一般人眼只能区分16个灰阶，则可识别灰度差别为2000/
16=125Hu，如果两种组织的CT值差别小于125Hu，则不能分辨。CT基础CT图像特点为了使CT值差别小的两种组织能够分
辨，必须采用不同的窗宽和窗位。窗宽是指图像上16个灰阶所包括的CT范围。窗位是窗的中心位置，一般与所需观察组织的CT值相等。肝脏的
CT值为50-60Hu左右，胆汁的CT值为0-20Hu左右，观察肝实质时可采用100-150窗宽和50-60的窗位。CT基础C
T图像特点提高窗位则图像变黑，降低窗位则图像变白；加大窗宽则图像层次增多，组织对比减少，窗位降至最低图像则没有层次，只有黑白图像
。因此，为了使病变显示清楚，应根据具体情况调节窗宽和窗位，以获取较好的图像质量，有利于病变的显示。CT基础CT检查方法1.平
扫（NonconstrastScan）2.常规增强扫描（ContrastScan）3.动态增强扫描（DynamicCon
trastScan）4.延迟扫描（DelayScan）5.造影扫描6.薄层扫描（ThinSliceScan）7.靶
放大扫描8.两快一长增强扫描CT基础CT应用范围及限度CT可用于肝脏疾病的诊断。对于确定肿瘤的位置、大小以及与邻近组织结构
的关系、淋巴结有无转移等，CT有重要作用。尤其是双期增强扫描的应用，明显提高了小癌灶的发现率。对于一些早期或较小的病变必须与其他影
像检查相结合，以免漏诊。CT基础CT阅片要点阅读CT片时需综合所有层面来分析器官的正常解剖和病变。CT的病变显示主要是密度的
不同，病变区的密度与正常相比可以是高密度、等密度、低密度和混合密度。CT基础CT阅片要点CT病变的分析是根据病变的位置和分布
、大小、形态、数目、密度、边缘以及与邻近组织器官的关系等进行综合分析。有增强扫描的病例还应注意病变的强化情况，因为有的病变的强化类
型具有特征性，对诊断有较大的帮助。在分析诊断过程中还应结合临床资料和其他影像检查。CT基础CT阅片要点在分析过程中要注意识别
伪影和正常解剖结构，避免诊断错误。例如：肝脏表面常因肋骨投影而成楔形低密度影，心脏跳动常引起肝脏膈面片状低密度影，副脾不要误诊为肿
瘤。肝脏解剖2肝脏解剖在分析过程中要注意识别伪影和正常解剖结构，避免诊断错误。例如：肝脏表面常因肋骨投影而成楔形低密度影，
心脏跳动常引起肝脏膈面片状低密度影，副脾不要误诊为肿瘤。1.肝实质2.肝血管3.肝内胆管4.韧带和沟裂1.肝实质：平
扫示正常肝实质密度比腹部其他实质性脏器（脾胰肾）稍高，平均比脾高7~8HU，比血液密度也高，故肝门静脉及肝静脉成条状或椭圆形低密度
影。增强扫描示肝实质呈均匀强化。2.肝血管肝内有三套血管系统：即肝静脉、肝门静脉及肝动脉。肝脏双重供血系统：肝门静脉及肝
动脉。平扫示静脉呈分支状或类圆形低密度影，增强时呈高密度影。⑴肝静脉：平扫示静脉呈分支状或类圆形低密度影，增强呈高密度影。
⑵肝门静脉：其主干长4.8~8.8mm,在肝门处分左右两支主干左支右支肝段（Couinaud八段法）门静脉及左右分支平面
分上段、下段肝右静脉肝中静脉肝左静脉⑶肝动脉：分支细小，不易显示3.肝内胆管：正常肝内胆管1~3mm，伴随肝动脉和肝门静脉走行。４．肝韧带和沟裂①肝韧带和沟裂周围存在脂肪组织，显示为低密度影。②肝圆韧带和镰状韧带矢状位走行，将肝左叶分为内侧段及外侧段。③静脉韧带沟裂位于尾叶和肝左叶外侧段之间④胆囊窝和下腔静脉窝的连线为左右叶的分界肝圆韧带静脉韧带胆囊窝和下腔静脉窝的连线为左右叶的分界形态：肝脏边缘轮廓光滑，棱角锐利外缘紧贴腹壁。大小：15CM肝右／左叶前后径比1.2～1.9肝右／尾叶横径比2～３密度：55～75HU，比脾脏密度略高，比血管影密度高，否则考虑脂肪肝形态肝脏边缘轮廓光滑，棱角锐利，外缘紧贴腹壁。密度55～75HU，比脾脏密度略高，比血管影密度高，否则考虑脂肪肝肝右／左叶前后径比肝右／尾叶横径比肝容积测定：1.手工面积累加法2.肝脏边界半自动识别的面积累加法正常肝脏容积变化较大：1180-2290cm3正常人肝预期容积的计算公式：[13身高（cm）+12体重（kg）]-1530将CT测定的肝容积除以肝预期容积再乘100%，百分比愈接近100%，说明愈接近正常