首都医科大学附属北京朝阳医院陈清
写在课前的话
医患关系是临床上医疗卫生和保健工作中必须处理好的关系，在医疗市场竞争日趋激烈的社会背景下，加强与患者的沟通，充分尊重患者的知情权和选择权，能使患者积极支持、配合医疗工作，减少不必要的医患纠纷。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进医患沟通在临床工作中得到更加合理而有效的应用。
一、医患沟通的概述和四大法则
医患关系就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系。达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。
医患之间的沟通不同于一般的人际沟通，病人就诊时，特别渴望医护人员的关爱、温馨和体贴，因而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式更为关注、更加敏感。这就要求，医务人员必须以心换心，以情换真，站在病患的立场上思考和处理问题。
医患之间的沟通，就是医患双方为了治疗患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊治疾病过程中进行的一种。
沟通是理解力，德鲁克讲过有效沟通的四个基本法则是：沟通是一种感知（是否感悟）；沟通是一种期望（是否期待）；沟通产生要求（要求接受）；信息不是沟通（信息是中性的）。
例如：女士带着她父亲一块儿来医院看病。当护士将诊断报告递给他们时，患者一下子就跌倒在走廊里。见此情形，女士勃然大怒，质问护士：“你上午不是说我父亲是良性的吗？下午怎么又变成恶性的了？”护士平静地说：“我上午说是良性的了吗？如果上午我就能知道结果，又何必让你们下午来拿报告？”她说：“你上午做完检查时伸出大拇指说‘OK''，这不就是表示结果是良性的吗？”护士无奈地说：“我那是表示针吸操作非常成功，你父亲配合得也很好。细胞的分型用肉眼是无法识别的，只有在显微镜下才能诊断。本来，你们的检查是要第二天才能拿结果的。考虑到病人的实际困难，我们才让你下午来取，这已经是很照顾你们了。”但是，她扔了句“这是应该的”，就拿上报告抬脚走了。所以，医患关系中，医患双方的沟通很有必要。
德鲁克讲过有效沟通的四个基本法则不包括（）
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A.信息是一种沟通
B.沟通是一种感知
C.沟通是一种期望
D.沟通产生要求
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A.信息是一种沟通 B.沟通是一种感知 C.沟通是一种期望 D.沟通产生要求 正确答案：A
解析：德鲁克讲过有效沟通的四个基本法则是：沟通是一种感知（是否感悟）；沟通是一种期望（是否期待）；沟通产生要求（要求接受）；信息不是沟通（信息是中性的）。
医患关系是什么？医患沟通的的四大法则有哪些？
二、医患关系的语言沟通技巧
语言沟通中对语言的职业要求：规范性要求、情感性要求和道德性要求。
医护人员称呼病人的原则，要根据病人的身份、职业、年龄等具体情况因人而异，力求恰当；不可用床号取代称呼，这样显得对病人有些不尊重；与病人谈及配偶或家属时，要适当使用敬称，以示尊重；注意地域和文化背景。说话的弹性:先肯定对方。比如，“你说的很有道理，但是......”——他是指你说的没道理。若把“但是”换成“也”，这么说：“您说的有道理，我也有一个不错的主意，您听听如何？”同时注意自己的身体语言：表情、手势、眼神等。“我感谢你的意见，同时也......”、“我尊重你的看法，同时也......”、“我同意你的观点，同时也......”、“我尊重你的意图，同时也......”，有效地使用“开放式”和“封闭式”问题。要用启发式（微笑、点头等附加语言）；有封闭式提问：多用在开始；开放式提问：多在开始后；问式提问:多用在澄清问题，深入了解时。提问注意患者的背景；一次只提一个问题；有时要弄清患者的意图，需要重复；避免用“为什么”开头提问；患者未理解时，避免用原话重复患者的问题；不要提诱导性的问题；有时一种帮助患者领悟自己真实情感的技巧（释义）；有时医生需要以患者的表述为依据，提出一些新的看法和解释（阐述）。如患者说：胸口不舒服、心里闹的慌、总不对劲等等，你要明白患者表达的真实意义所在。
解析：医患沟通中，一定要注意患者是否表达如实地表达了自己的真实情况
例如采集病史时，开放式问题是用来得到更多的信息或探索预料之外的发现；你每次吃完饭后的感觉怎样？”、“这种问题影响你日常的活动吗？”使用延伸性的话，如:“关于……，你还能告诉我更多东西吗？”如果病人停顿或说话减慢，不要显得不耐烦。如果显得匆匆忙忙，就算诊治再正确，病人也不太可能对你满意。鼓励病人告知他/她所有的故事，以便识别主要问题。“还有什么问题吗？”，“这些问题中哪一个最令你烦恼”，“你今天想达到什么样的目的？”允许病人不被打断地说下去。
20年前就有研究表明，住院医生平均每隔18秒就打断一次病人；近来调查，家庭医生在病人说23秒再打断他们；如果不被打断，病人平均的说话时间不超过90秒。不管病人说什么都维持一种冷静可靠的声音。尽管你很忙，说话只能快到让病人能跟上语速。使用语调向病人表明你的关心，在一系列问题之后要总结一下，让病人修正病史、开放式和封闭式的问题、既往的诊断、要控制谈话的时间和进度。例如
患者：大夫，我吃了你的药，没有效果。
大夫：怎么会没有效？难道你认为我是卖假药的吗？大夫说话的语调很高，不容患者继续说下去，你肯定是……
陈海春《人脉管理》讲到，会说话的状态是讲正确的话；讲独到的话、讲个性的话；讲精致的话；讲流畅的话。
医患关系的语言沟通技巧包括哪些方面？实际诊疗过程中如何应用？
三、医患沟通的目标和方式
医患沟通的目标是相互理解，及时进行科普教育。让病人能够以科学的态度对待疾病；让病人了解同疾病相比医疗还是相对落后的；让病人了解其所患疾病的病情及其发病原理；
让病人了解治病需要过程和时间；让病人了解所选治疗措施有可能失败；让病人了解医生是人不是神，不可能治愈所有疾病。医患沟通的目标是通报情况，了解病情，耐心细致的询问病史与查体，确定需要辅助检查项目，告知诊断和治疗的思路，让病人了解为什么如此诊断，讲明诊疗的原则和注意事项，取得病人和亲属的配合，讲明病人依从性的重要性，治病需要信心和耐心和何时需到医院随诊等。
沟通方式——告知，告知包括很多，法律依据：《中华人民共和国执业医师法》第二十六条：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”《医疗机构管理条例》第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。《医疗事故处理条例》第十一条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”医生需要告知的内容包括：入院病情状况、根据病人疾病的现状对拟采取的检查治疗措施以及检查治疗后病人的预后情况进行告知；诊断：包括诊断前的医疗步骤、检验、以及拒绝诊断的风险都应告知；(Trumanv.Thomas，27Cal.3d285，165Cal.Rptr.308，611P.2d902(1980)。
医师建议的治疗方案：包括此治疗方案之本质与目的；治疗方案的成功率；其他可能的替代治疗方案及其利弊，对正在进行中的研究计划，其可能对病人的治疗有潜在的利益冲突等。对人体有侵入性的或会使患者感到痛苦的检查治疗，均需告知病人检查目的、方式、后果等问题，履行签字手续后方能进行；治疗方案的风险；但遥远的风险则不必说明。至于如何界定“遥远的风险”，则视该风险出现结果的严重度而有异。如：有5％的复发率，这种风险可以不必告知，但是有5％瘫痪率的风险，就要告知。如准备做什么手术、手术的预后效果、手术可能出现的风险;手术中发现新问题，在处理前应向家属告知，征得同意后再进行处分；转送病人时应详细告知转送行为可能产生的后果，并在病历上记载病人转送时的情况及相应的告知内容，请病人家属签字；患者有权选择治疗与否，对患者拒绝治疗的后果告知，或详细告知拒绝转院治疗后果，并让具有合法代理身份的人签字；医疗物品需要自费部分和用自费药、医保不给报销的内容；使用药物的毒副作用和个体差异；需要患者暴露隐私部位；从事医学科研和教学活动的；需要对患者实施行为限制的；死亡时告知解剖查死因；解剖时告知解剖部位和解剖器官如何处理家属授权等。
医患沟通的主要目标是什么？医患沟通的方式有哪些？
四、医患沟通需要注意的问题和沟通要领
医疗机构在注意履行告知义务，实现患者知情同意权的同时，应把握告知尽可能书面化的原则；入院须知、医院简介、就医指南，专科、技术、医师介绍，相关疾病预防、治疗、康复、保健知识、价格信息，病案知情文件、同意书（手术），信访答复、包括疾病咨询、调访、投诉。
在紧急情况下无法实现书面告知时，医务人员或其他相关医疗服务人员应忠实、尽可能详细地进行记录并签字说明，作为医学证明材料。有些要有预见性提前告知协商应对的措施，如手术中出现的特殊情况。例如，某患者在做剖腹产手术时，医生发现患者有卵巢肿物，在未取得家属同意的情况下，顺手就把肿物切下，家属把医生告上法庭。深圳一家医院的助产士发现患者痔疮出血，未请相关科室会诊和与家属沟通，便结扎痔疮，也惹下了官司。
对于紧急情况，三个要件必须成立：明确的、立即对生命、身体健康的严重威胁存在；若要得到病人的告知後同意将会严重损及病人康复之希望；病人有明显的症状，无法有效行使同意权，譬如说，中风、脑缺氧、或血压急速下降等。如患者不理解，患者已在外院做过的检查，为何要重复？就一个发烧都看不好，老张和我的病一样，他都好了，我怎么还不好？你给的药都有副作用，为何还要我吃？我不想住院了……等一系列患者容易抱怨的问题。
解决问题要注意：一是目标，这是问题被解决后的最终状态；二是已知条件，它包括与问题解决相关联的各种已知的因素，这些因素有些是外显的，有些是内隐的。三是转换状态的手段，是指解决问题的某些具体方法；四是障碍，是指那些阻碍目标实现的因素。
注意医务人员的协调沟通。要做好院与院之间、院与科之间、科与科之间、上、下级之间、同行之间的协调与沟通。例如，某患者有糖尿病，住院后医生安排做腹部超声，需要禁食，通知是八点钟去，可是快十点钟了，还没有做上，点滴也没有打，患者很饿，因此十分不满意，就在护士站大声嚷嚷起来……这里需要沟通的不只是患者，还有辅助科室。面对患者的沟通要领包括：首先主动与病人打招呼，记住并重复病人的姓名；站在患者利益角度交谈，言谈唤起病人的共鸣；医嘱体现出为病人着想；满足患者合理要求；在交谈时要全神关注病人；确定自己充分了解了病人的主诉意思。有人总结“六个一句”：入院时多介绍一句；操作时多说明一句；晨间护理多问候一句；手术前多解释一句；手术后多安慰一句；出院时多关照一句。
医务人员的协调沟通是要做好（）的协调和沟通
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A.上、下级之间
B.院与科室之间
C.科室与科室之间
D.以上皆对
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A.上、下级之间 B.院与科室之间 C.科室与科室之间 D.以上皆对 正确答案：D
解析：注意医务人员的协调沟通。要做好院与院之间、院与科之间、科与科之间、上、下级之间、同行之间的协调与沟通。
医患沟通需要注意的问题有哪些？解决问题的沟通要领是什么？
本节课首先介绍了医患沟通的概述和四大法则，重点介绍医患关系的语言沟通技巧。然后突出介绍医患沟通的目标和方式，最后介绍了医患沟通需要注意的问题和沟通要领。本课件通过临床具体实例的情景再现，突出好的医患沟通在医生在治疗过程中的优势和重要意义。该课件为推动医患沟通在临床中得到合理规范而有效的应用起到积极作用。 ?
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