儿童1型糖尿病患者胰岛素治疗病例基本信息女、6岁1型糖尿病6个月酮症酸中毒起病，查ICA、GAD、IA-2均阳性，空腹C肽0.0ng/ml目前治疗方案短效人胰岛素4、3、4U，im三餐前；NPH4U，imQN（10pm）血糖波动大，1.9至25.7mmol/L，HbA1c9.2%入院诊断1型糖尿病如何调整患者的治疗方案?中国儿童糖尿病患者不断增加P=0.0078患病率(1/10万)P<0.00011型糖尿病2型糖尿病FuJF,etal.WorldJPediatr.2013;9(2):127-34.中国儿童T1DM的血糖控制不容乐观HbA1c(%)所有国家总体平均HbA1c值为8.8%,N=2312CraigMEetal.JDiabComplic2007;21:280儿童糖尿病的危害并发症指标T1DM参考文献视网膜病变发生率(澳大利亚)20%DiabetesCare,2006,29(6):1300-1306发生率（中国）25.5%倪桂臣等.中国网尿病杂志.995;3:196-8.肾病发生率(日本)20.2%KidneyInternational,2000,58:302-311AER≥20μg/min(澳大利亚)6%DiabetesCare,2006,29(6):1300-1306ACR≥30μg/mg(美国)9.2%DiabetesCare,2007,30(10):2593-2598外周神经病变感温阈，振动感觉阈(<正常范围的5%)(澳大利亚)27%DiabetesCare,2006,29(6):1300-1306高血压血压大于第95百分位数（澳大利亚)16%DiabetesCare.2006,29(6):1300-1306血压大于第90百分位数(挪威)6.9%Diabetologia.2008;51(4):554–561血脂异常TC>200mg/dLLDL-C>130mg/dLTG>150mg/dLHDL-C<40mg/dL(美国)19%15%10%12%JPediatr.2006,149:314-319LDL-C>2.6mmol/LHDL-C<1.1mmol/L(挪威)34.5%6.9%Diabetologia.2008;51(4):554–561儿童糖尿病的特点患者特点：更长的夜间睡眠不可预知的行为不可预知的饮食习惯对低血糖的感知较差更高的胰岛素敏感性更容易发生低血糖低血糖损害糖尿病儿童的认知功能心算时间反应时间80.022.522.075.021.521.070.0时间(秒)20.565.020.0时间(秒)19.560.019.055.018.53.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.1<3.0>22.1<3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.1>22.1血糖水平(mmol/L)血糖水平(mmol/L)61例6-11岁1型糖尿病儿童，进行2项简单的认知功能测试(心算和选择反应)，随后检测血糖水平，利用计算机记录完成每项测试的时间和正确答案的数目，评估血糖对儿童认知能力的影响Gonder-Fredericketal.DiabetesCare2009;32:1001–6权威指南均在强调治疗儿童糖尿病要安全达标避免低血糖2011年IDF/ISPAD指南1糖尿病的治疗目标为:达到最好的血糖控制同时不发生重度低血糖2013年ADA指南2达到更低的HbA1c、获得的长期健康结果需要与低血糖风险相平衡1.2011年IDF/ISPAD儿童和青少年糖尿病指南2.DiabetesCare.2013;36(Suppl1):S11-66如何降低发生低血糖风险？减少低血糖发生风险的常规管理加强糖尿病儿童和家庭的教育加强血糖监测坚持均衡饮食规律的体育锻炼选择适当的治疗方案减少低血糖发生风险分析胰岛素的作用模式，考虑患儿的饮食习惯，选择与患儿饮食习惯最相符的胰岛素可以减少低血糖的发生胰岛素类似物和胰岛素泵可减少中轻度低血糖2011年IDF/ISPAD儿童青少年糖尿病指南选择合适的胰岛素治疗方案，避免低血糖基础-餐时方案：速效胰岛素类似物可以更好的降低餐后血糖，并且在有需要时可以进餐后注射，低血糖发生率更低基础胰岛素类似物-地特胰岛素与NPH相比，变异系数更低；低血糖发生率更少；治疗满意度更高；2011年IDF/ISPAD儿童和青少年糖尿病指南74届美国糖尿病协会科学年会（ADA2014）新闻发布会上，ADA首次发布一份专门针对1型糖尿病的立场声明——1型糖尿病终生管理：ADA立场声明ChiangJL,etal.DiabetesCare.2014;37(7):2034-2054.声明中统一了儿童T1DM的血糖控制目标既往A1C控制目标2014立场声明A1C控制目标0～6岁<8.5%6～12岁<8.0%13-19岁<7.5%<18岁<7.5%ChiangJL,etal.DiabetesCare.2014;37(7):2034-2054.立场声明以最高等级（A）推荐大部分T1DM患者：使用基础-餐时胰岛素方案或者胰岛素泵治疗选择胰岛素类似物，减少低血糖风险ChiangJL,etal.DiabetesCare.2014;37(7):2034-2054.在T1DM儿童和青少年患者中比较地特胰岛素与NPH：试验设计在347名6-17岁的T1DM儿童和青少年患者中进行的为期26周、2：1随机（地特胰岛素：NPH）、多国、开放、平行对照研究地特胰岛素每日一次/两次+餐时门冬胰岛素140名青春期前儿童和207名青春期少年NPH每日一次/两次+餐时门冬胰岛素6周滴定期20周维持期Robertsonetal.DiabetMed2007;24:27–34在T1DM儿童和青少年患者中与NPH相比，地特胰岛素显著降低FPG、夜间低血糖风险以及BMI评分地特胰岛素NPHP值HbA1c(%)8.0(0.1)7.9(0.1)NSFPG(mmol/L)8.4(0.3)9.6(0.4)0.022FPG个体内变异性SD(CV%)3.3(40.4)4.3(46.0)<0.001BMIZ-score0.08±0.020.26±0.03<0.001低血糖相对风险（地特胰岛素/NPH）95%CIP值总体低血糖0.89（0.69，1.14）NS日间低血糖0.92（0.71，1.18）NS夜间低血糖0.74（0.55，0.99）0.041严重低血糖0.91（0.42，1.95）NS347名6-17岁的T1DM儿童和青少年患者Robertsonetal.DiabetMed2007;24:27–34治疗加强儿童和家庭糖尿病饮食教育对患者及家属进行糖尿病运动教育患者使用人胰岛素治疗血糖波动很大，调整为胰岛素类似物基础-餐时治疗方案.治疗调整血糖监测记录（mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM3-55.89.23.47.08.210.49.23-68.211.56.48.59.87.46.32.43-711.38.57.013.815.210.98.46.73-85.27.94.28.49.68.96.8门冬胰岛素3-4U、3U、3-4U早、午、晚餐前即刻注射，地特胰岛素4u10pm治疗调整血糖监测记录（mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM3-96.78.26.27.46.39.89.63-107.88.97.28.06.17.47.06.53-114.16.86.18.46.78.86.35.03-125.47.87.010.58.26.85.75.2门冬胰岛素3U、2-3U、2-3U早、午、晚餐前，地特胰岛素4u（10am）、4－3u（10pm）谢谢！Background:Childhooddiabeteshasbecomeagrowingconcern.Weconductedastudytoevaluatethestatusandtrendofdiabetesfrom14medicalcentersinChina.Pre-diabeticstatusamongobesechildrenwasalsonoted.Methods:Hospitalmedicalrecordswerereviewed,anddataofdiabeteswerecollectedfrom1995through2010.Wetookeveryfiveyearsasacalculationunittoanalyzethetrendofnew-onsetdiabetes.Dataonobesitywerecollectedintherecentfiveyears.Results:Atotalof4337836patientsaged0-18yearsweredischargedfromthe14centers.Theprevalence(per100000persons)ofnew-onsettype1diabetes,type2diabetesandothertypesofdiabeteswere96.8,8.0,and3.3,respectively.Theprevalenceoftype1diabetesincreasedfrom90.9to92.9and101.4,whiletype2diabetesincreasedfrom4.1to7.1and10.0ineveryfiveyears(P<0.0001).TheincreasingtrendwassignificantfromSouthwesttoEastandNorthChina(type1diabetesfrom59.76to80.02and120.45,type2diabetesfrom2.52to3.77and15.64(per100000persons)(allP<0.0001).WelldevelopedareasinChinahadahigherprevalencecomparedtolessdevelopedareas[type1diabetes:151.51vs.32.2(per100000persons);type2diabetes:15.16vs.1.64andothers:7.54vs.0.42(per100000persons)].Ofthe3153obesechildren,18.24%hadimpairedfastingglucose(IFG),5.99%hadimpairedgulosetolerance(IGT),and4%hadcombinedIFGandIGT.Conclusions:TheprevalenceofchildhooddiabetesinChinahasincreaseddramatically,withtype2diabetesexceedingtype1diabetes.Theincidencerateofabnormalglucosemetabolisminobesechildrenhasreached28.26%.一项以临床为基础的西太平洋地区的儿童T1DM患者血糖控制状况、临床护理及并发症情况的调查显示，中国儿童患者平均HbA1c水平为9.5%,所有国家总体的平均值为8.8%。从以上数据可以看出，全球各个地区的儿童T1DM患者血糖控制状况因区域不同，且总体状况不容乐观。在介绍之前，我们先看一下儿童糖尿病患者的特点：更长的夜间睡眠不可预知的行为不可预知的饮食习惯对低血糖的感知较差更高的胰岛素敏感性儿童糖尿病的以上特点决定了我们需要更灵活、安全、有效的胰岛素此外我们还要重视低血糖对糖尿病儿童的危害，因为我们知道低血糖给糖尿病儿童带来的不仅仅是他们害怕的饥饿、头晕、昏迷，更重要的是低血糖会损害他们的认知能力。一项研究纳入61例年龄6-11岁的儿童1型糖尿病患者，通过PDA完成2个简单的认识测试（心算和选择反应时间），然后进行血糖测试，记录血糖水平。再用电脑记录完成每项测试的时间和正确答案的数目。总共要完成70个测试，在4-6周完成，每天完成3-5个测试。根据血糖水平分组，对收集到的数据进行比较，评估血糖控制良好（4.3–9.9mmol/l）与低血糖(＜3.0mmol/l)、高血糖(＞22.2mmol/l)对儿童认知能力的影响。研究结果表明：与正常血糖相比，在低血糖时，糖尿病儿童完成心算的时间和反应时间均显著延长。这两大指南对儿童及青少年糖尿病患者血糖目标的推荐也反映出他们对低血糖的观点，2011年版IDF/ISPAD指南指出糖尿病的治疗目标为:达到最好的血糖控制同时不发生重度低血糖；最新的2013年版ADA指南认为权威指南强调达到更低的HbA1c、获得的长期健康结果需要与低血糖风险相平衡；由此可见，这两大权威指南无一例外都在强调治疗儿童糖尿病要安全达标避免低血糖。那应该怎么做才能减少低血糖呢？这也是我们最关心的问题。IDF/ISPAD儿童青少年糖尿病指南指出，减少低血糖的发生除了要做到常规的管理，例如加强糖尿病儿童和家庭的教育、血糖监测、均衡饮食和体育锻炼外，还有给长重要的一项措施，就是选择适当的的治疗方案减少低血糖发生风险分析胰岛素的作用模式，考虑患儿的饮食习惯，选择与患儿饮食习惯最相符的胰岛素可以减少低血糖的发生胰岛素类似物和胰岛素泵可减少中轻度低血糖胰岛素类似物改善HbA1c同时降低低血糖发生风险发生过严重低血糖的儿童使用胰岛素泵可获益我们再来看看指南中对儿童糖尿病的胰岛素治疗方案是如何推荐和评价的：基础-餐时方案：速效胰岛素类似物可以更好的降低餐后血糖，并且夜间低血糖发生率更低；可以紧邻餐前注射；基础胰岛素类似物-地特胰岛素与NPH相比，变异系数更低；低血糖发生率更少；治疗满意度更高；胰岛素泵：胰岛素泵的使用逐渐增多，在给予适当教育和支持的前提下，年龄较小的儿童也可以接受并成功治疗疾病可以说上述这两种适当的方案，可以减少低血糖，安全达标。基于新的研究数据，ADA首次发布一份专门针对1型糖尿病的立场声明。重新设定血糖控制目标值。BackgroundnotesInthis26-week,open-label,randomised(2:1),parallel-groupstudy,347(140pre-pubertaland207pubertal)childrenwithtype1diabetes,aged6–17years,receivedinsulindetemir(n=232)orNPHinsulin(n=115)onceortwicedaily,accordingtothepre-studyregimen,pluspre-mealinsulinaspart.BackgroundnotesHbA1cdecreasedbyapproximately0.8%withbothtreatments.MeanHbA1cafter26weeksintheinsulindetemirgroupwassimilartotheNPHinsulingroup(8.0%vs.7.9%,meandifference0.1%,95%confidenceinterval?0.1,0.3).Within-subjectday-to-dayvariation,basedonself-measuredFPGafter26weeks,waslowerwithinsulindetemirthanwithNPHinsulin(p<0.001),aswasmeanself-measuredFPG(p=0.022).HypoglycaemicepisodesNinethousandandfifty-ninehypoglycaemicepisodeswerereportedfor223(96%)childrenwithinsulindetemirand5021episodesfor113(89%)childrenwithneutralprotamineHagedorn(NPH)insulin.Therateofnocturnaland24-hourhypoglycaemicepisodesper100subject-yearswas1040and7850withinsulindetemirand1440and8890withNPHinsulin,respectively.Theriskofhavingnocturnalhypoglycaemiawas26%lowerwithinsulindetemir(p=0.041),whiletheriskof24-houranddiurnalhypoglycaemia(p=0.351andp=0.492,respectively)wassimilarinthetwotreatmentgroups.Theriskofhavingsevereepisodes,confirmedepisodesandsymptomsofhypoglycaemiawassimilarinthetwogroups(p=0.799,p=0.275andp=0.425,respectively),whiletheriskofhavingnocturnalconfirmedepisodeswas36%lowerwithinsulindetemir(p=0.011).WhenBMIwasanalysedbyZ-score(i.e.,normativevaluesforageandgender),thevaluesforinsulindetemir-treatedpatientswereseentomovetowardsnormalvalueswhilethoseforNPH-treatedpatientscontinuedtoincreaseabovenormalvalues.AZ-scoreof0correspondstothemedianvalue.ApatientwithapositiveZ-scorehasaBMIabovethemedianvaluefortherelevantagegroup,whileapatientwithanegativeZ-scorehasaBMIbelowthemedianvaluefortherelevantagegroup.ThevaluesinthisfigurewerecalculatedaccordingtotheAmericanCDCgrowthchartsandColeTJ.TheLMSmethodforconstructingnormalisedgrowthstandards.EurJClinNutr1990;44:45–60.Sheet1
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