清税申报表
申报日期：年月日
纳税人名称 ?
纳税人识别号
注销原因 清缴税款、滞纳金、罚款情况 ?
缴销发票情况
附送资料 ? ? ? 纳税人声明：此表是我（单位）根据国家税收法律、法规和国家有关税收规定填报的，我确定它是真实、完整、可靠的，提交的资料真实、合法、有效。如有虚假，愿负法律责任。
纳税人（签章）：年月日 法定代表人（负责人）：
财务负责人：
经办人： 如代理人填报，应填写以下内容： 兹授权为我（单位）税务代理人，代为办理我（单位）此项税务事宜，任何与本报表有关的来往文件都可寄于此代理人。
授权人（签章）:年月日 代理人证件类型：
证件号码：
代理人：
代理人联系电话：
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受理人：????????????????????受理日期：年月日受理税务机关（盖章）： 注：1.根据《中华人民共和国税收征收管理法》的规定，纳税人、扣缴义务人若不如实申报，将承担虚假申报、偷（逃）税的法律责任。
2.此表一式二份，税务机关受理后留存一份，退纳税人一份。
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