院内非危重症患者高血糖管理

院内非危重症患者高血糖管理AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelinePP-HU-CN-
0094JClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16-381目录院内高血
糖管理现状院内非危重症患者高血糖的危害院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制
项目及教育院内高血糖患者比例UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究院内高血糖定义任一血糖＞7.
8mmol/L已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖新发现的高血糖已知糖尿病正常血糖Umpier
rezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982.非危重症患者血糖控
制未得到足够的重视——对70名临床医生的问卷调查高血糖治疗的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%······非
危重病人58%42%······围手术期79%21%······目标血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知
道危重病人73%25%···2%非危重病人40%56%2%2%围手术期48%40%2%10%CookCB,etal.End
ocrPract2007;13(2):117–125阻碍医生管理院内高血糖的因素不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患
者在院内进行检查的时间无法预知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知
（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科1
7%，其他（如泌尿科、神经科）14%CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125
目录院内高血糖管理现状院内非危重症患者高血糖的危害院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低
血糖、血糖控制项目及教育合并高血糖时患者住院时间显著延长UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究：P
＜0.001P＜0.001住院时间（天）UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab
2002;87:978–982合并高血糖时住院患者死亡率显著增加UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察
研究P＜0.01P＜0.001P＜0.01P＜0.001总院内死亡率非ICU死亡率UmpierrezGE,etal.JC
linEndocrinolMetab2002;87:978–982高血糖与呼吸道感染及不良转归相关一项对284名慢性阻塞性肺
病急性加重(AECOPD)患者的回顾性研究血糖(mmol/l)<6.0(n=69)6.0-6.9(n=69)7.0-8.9(n=7
5)>9.0(n=71)P值不良转归(%)28(41%)37(54%)45(60%)51(72%)0.0001死亡(%)8(12%
)11(16%)16(21%)22(13%)0.003中位住院天数(d)7(4-14)9(5-16)10(6-22)12(5-21
)0.087病原体(%)14(56%)17(61%)19(66%)22(73%)0.154多种病原体(%)3(12%)5(
18%)8(28%)10(33%)0.031金黄色葡萄球菌(%)1(4%)3(11%)8(28%)8(27%)0.011为痰
培养结果EHBaker,Thorax2006;61:284–289目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危
害住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育高血糖与糖尿病的诊断所有患者
询问糖尿病史，静脉血糖检测糖尿病史（-）血糖＞7.8mmol/L糖尿病史（-）血糖≤7.8mmol/L糖尿病史（+）起始与血糖升高
的相关治疗入院前2-3个月未检测过HbA1c24-48h毛细血管血糖监测血糖＞7.8mmol/LHbA1C检测干预治疗，给予持续
血糖监测包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN非危重症患者血糖监测将毛细血管血糖检测作为首选方法选择正确的血糖检测时间-进食患者：
三餐前和睡前测量-禁食或接受持续肠内营养的患者：每4-6小时测量一次目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危害住
院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育院内非危重症患者的血糖控制目标GO
ODBADBAD低血糖血糖正常高血糖<4070100140
180>200非危重症患者的血糖控制目标非危重症患者的血糖控制目标：餐前血糖＜7.8?mmol/L(
140?mg/dl)?随机血糖＜10.0mmol/L(180?mg/dl)在不发生低血糖的前提下，可采用更严格的目标值对
于发生预期寿命有限或发生低血糖风险高的患者，较高的目标值(BG＜200?mg/dl)更为合理预防低血糖的发生：血糖＜5.6m
mol/L(100?mg/dl)时应重新评估治疗方案血糖＜3.9mmol/L(70?mg/dl)时调整治疗方案非危重症患者的血糖
管理患者出院患者入院医学营养治疗药物治疗医学营养治疗（MNT，MedicalNutritionTherapy）住院患者营养管理
目标有助于血糖控制为生理代谢提供足够的能量为出院后续治疗作准备住院患者营养管理较门诊患者更为复杂食物种类不同、进食方式不同（如肠内
、外营养）诊断学检查会使进餐中断、甚至要求病人保持空腹状态食物种类选择有限患者住院期间食欲随病情而变化胰岛素注射时间与送餐时间配合
欠理想血糖升高主要由碳水化合物引起计算每一餐的碳水化合物的摄入量每日三餐摄入同样数量的碳水化合物碳水化合物计数法有助于优化血糖控制
碳水化合物计数法计算总摄入的碳水化合物量，而非热量通过分配一天中允许摄入的碳水化合物来计划、制定每日的饮食按照食物的种类，将含有1
5g碳水化合物的食物数量作为一份碳水化合物交换份（见下表）大多数糖尿病患者每天允许摄入12-15份碳水化合物谷物，面包牛奶，酸奶
水果蔬菜零食1slicebread1/3ccookedpastaorrice1cbeansoup
3/4ccoldcereal(unsweetened)1cmilk1/2cyogurt3/4cyogurtswee
tenedwithartificialsweetener1smallfreshfruit1/2banana1c
melon，berries1/4cdriedfruit1/2cpotatoPeas，corn，beans1/3cb
akedbeans1/2cplantain17potatochips3cpopcorn2Oreocookies5
vanillawafers1/2cicecreamOrfrozenyogurtKatieWeinger,Cath
erineA.Carver,EducatingYourPatientwithDiabetes(Contempora
ryDiabetes),2009院内非危重症患者高血糖的治疗原则处理院内高血糖胰岛素治疗口服降糖药非胰岛素注射药物危重症
患者非危重症患者皮下注射胰岛素ACE/ADATaskForceonInpatientDiabetes.Diabetes
Care.EndocrinePractice2009DiabetesCare.2009;31(suppl1):S1-
S110.院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗避免使用SlidingScaleInsulin治疗推荐使用基础或中效胰岛素一天一次
/两次注射，进食的患者应配合餐前速效/短效胰岛素院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗SlidingScaleInsulin(SS
I)Asetamountofinsulinadministeredforhyperglycemiawithout
regardtothetimingofthefood,thepresenceorabsenceofpree
xistinginsulinadministration,orevenindividualizationofthe
patient’ssensitivitytoinsulin.2型糖尿病住院患者胰岛素治疗的随机对照研究Randomized
BasalBolusversusSlidingScaleRegularInsulinTherapyinpati
entswithtype2Diabetes(RABBIT-2Trial)研究类型：前瞻,随机,开放研究人群：130
名饮食控制或口服降糖药治疗2型糖尿病患者如SSI达到最大剂量的情况下日平均BG>240mmol/L或连续三次BG>240mmol/
L则转为Basal+Bolus继续治疗甘精（50%）+谷赖（50%）（n=65）入院后停用OADn=130SSI一天四次（n
=65）Umpierrezetal.DiabetesCare.2007;30:2181–2186.RABBIT2研究:
基础+餐时胰岛素治疗患者血糖明显改善两组血糖浓度随时间的变化血糖浓度（mg/dL）P<.01;?P<.05.治疗天数Umpie
rrezetal.DiabetesCare.2007;30:2181–2186.RABBIT2研究:SSI组中血糖控制
不佳转为基础+餐时血糖浓度（mg/dL）SSI组中9例患者发生持续性/连续3次BG>240mg/dlUmpierrezetal
.DiabetesCare.2007;30:2181–2186.院内胰岛素起始剂量测量体重(kg)胰岛素总剂量0.2-0.
5U/kg·day50%作为基础胰岛素50%作为餐时胰岛素(三餐前各1/3)血糖高于目标值时调整胰岛素剂量1.年龄≥70岁
或肾小球滤过率小于60ml/min0.2-0.3U/kg·day2.血糖浓度为7.8–11.1mmol/L且不符合条件1：0.
4U/kg·day3.血糖浓度为11.2–22.2mmol/L且不符合条件1：0.5U/kg·day非危重症患者的出入院管理入
院出院给予患者与家属易理解的口头及书面医嘱将胰岛素治疗作为控制血糖的优选方法急性发病入院的患者，建议停用OAD开始胰岛素治疗
如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性对入院前已接受胰岛素治疗的患者依据临床状况调整剂量入院前血糖控制良好
且无禁忌证，则可使用原降糖方案。出院前准备目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危害住院非危重症患者高血糖诊断和血
糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育特殊患者处理?由持续静脉胰岛素输注改为皮下注射胰岛素接受肠内
或肠外营养患者的血糖管理?围手术期的血糖管理糖皮质激素诱导的糖尿病是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？1型糖尿病2型糖尿病
入院前已使用口服降糖药或胰岛素治疗既往无糖尿病史但胰岛素输注率＞2U/h需要不需要既往无糖尿病史且静脉胰岛素输注率≤1U/h在停止
CII前至少1-2h，开始皮下胰岛素治疗停止CII后，应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注
射胰岛素高血糖是肠内营养常见的并发症一项对64名肠内营养患者的回顾性、观察性研究常见并发症出现百分比导管放置不当48
.5%电解质紊乱45.5%高血糖34.5%腹泻32.8％便秘29.7％呕吐20.4％管堵塞12.5％误吸
3.1%PancorboHidalgoPL,JClinNur2001Jul;10(4):482-90糖尿病配方肠内
营养与标准肠内营养不同组成35–40%卡路里来自碳水化合物15%卡路里来自果糖 40-50%卡路里来自脂肪，大多数为
单不饱和脂肪酸 糖尿病配方标准配方高碳水化合物 低脂肪 低纤维MarinosetalDiabetesCare2005,
28:2267糖尿病配方与标准配方餐后血糖影响的差别FavorsspecificFavorsStandard荟萃分
析显示，糖尿病配方肠内营养使餐后血糖下降18mg/dl(1.03mmol)Petersetal,1989Stanz
Parisetal,1998StanzParisetal,1998delCarmenCrespilloet
al,2003Metaanalysisshort-termonlyCraigetal,1998McCargar
etal,1998Mesejoetal,2003Metaanalysislong-termonlyMeta
analysisAllstudies-6-4-20246Marin
osetalDiabetesCare2005,28:2267肠内营养患者胰岛素使用方法持续肠内营养基础+速效per4
h/常规per6h周期肠内营养基础与EN同时起始+EN期间速效per4h/常规per6h最后一次速效尽可能在EN结束前4h注
射，短效在EN结束前6h注射餐时肠内营养在EN前给予速/短效即可糖尿病患者非心脏手术住院时间明显延长一项对3112名手术患者的回顾
性研究住院时间（天）血糖浓度（mg/dl）与非糖尿病相比，p<0.001DiabetesCare,2010Aug;33(
8):1783-8.Epub2010Apr30糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高一项对3112名手术患者的回顾性
研究百分比（%）菌血症/败血症与非糖尿病相比，p<0.017与非糖尿病相比，p<0.001DiabetesCare,
2010Aug;33(8):1783-8.Epub2010Apr30结论围手术期高血糖与手术患者的住院时间延长、感染和
术后死亡相关围手术期的控糖策略1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII或基础+餐时治疗预防高血糖围手术期发生高血糖的2型糖尿病患
者应起始胰岛素治疗术后恢复皮下胰岛素时，禁食患者起始基础胰岛素治疗，进餐患者起始基础+餐时治疗激素治疗患者发生糖尿病风险明显升高参
考文献研究人群相对风险（区间）Gullifordetal(4),2006UnitedKingdomHealthImpr
ovementNetwork1.36(1.10-1.69)Gurwitzetal(5),1994NewJerseyMe
dicaidDatabase2.23(1.92-2.59)Conn&Poynard(6),1994Meta-analysi
s1.7(1.12-2.16)Blackbumetal(7),2002OntarioDrugBenefitDataba
se2.31(2.11-2.54)CloreJN,Thurber-HayL.EndocrinePractice15:4
692009大剂量糖皮质激素治疗患者的高血糖发生率至少1次BG＞200mg/dl至少2次BG＞200mg/dl高血糖发生率注：
高剂量的类固醇治疗包括：至少连续两天每天使用≥40mg强的松，≥160mg氢化可的松，≥32毫克甲基强的松龙，≥6毫克地塞米松
DonihiA,etalEndocrinePractice12:358,296常用激素的糖代谢作用和半衰期糖代谢作
用生物半衰期氢化可的松18-12小时强的松412-36小时甲基强的松龙512-36小时地塞米松2036-54小时20mg
/d强的松=80mg/d氢化可的松=16mg/d甲基强的松龙=3mg/d地塞米松陈灏珠，实用内科学，第11版OAD
能否用于治疗糖皮质激素相关高血糖？优点缺点磺脲类促胰岛素分泌起效快价格便宜反应率低（25%）大剂量GC时治疗窗窄，剂量不易随GC
剂量而调整二甲双胍增强胰岛素作用价格便宜在需长期使用GC的患者中（如肾病等）相对禁忌缺乏相应的临床试验依据TZD增强胰岛素作用联用
时反应率高水肿、心衰、心血管风险（？）；骨折风险格列奈类促胰岛素分泌作用时间短缺乏相应的临床试验依据总体而言，GC相关的高血糖推荐
用胰岛素治疗CloreJN,Thurber-HayL.EndocrinePractice15:4692009糖皮质
激素相关高血糖治疗和血糖监测接受糖皮质激素治疗患者血糖监测BG≥7.8mmol/L无糖尿病病史未接受胰岛素治疗连续24-48h
BG<7.8mmol/L起始基础+餐时方案部分使用大剂量激素患者持续高血糖控制良好可停止毛细血管血糖监测静脉胰岛素持续输注（
CII）目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危害住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患
者处理低血糖、血糖控制项目及教育实施低血糖预防和预案实施全院、护理主导的低血糖治疗预案实施定期追踪低血糖事件及分析根本原因的系统
低血糖的识别与处理医院提供管理方面的支持，建立跨学科委员会以提高糖尿病、高血糖住院患者的诊治水平建立统一的方法采集和分析毛细血管血
糖数据、胰岛素使用信息，监测血糖控制项目的安全性和有效性提供高精度血糖监测仪器，对医务人员能力进行评估血糖控制项目的实施患者与医务
人员教育对患者进行糖尿病自我管理教育，院内短期“生存技巧”教育包括：基本的饮食计划，给药管理，血糖监控，低血糖和低血糖自我监测、治
疗和预防。社区提供学习资源以供糖尿病患者出院后进行继续自我管理教育对医务人员进行继续教育，以更新糖尿病知识。THANKS!糖尿病在
住院患者中普遍存在，研究显示在美国，住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%，中国为15.1%。在内科和外科住院患者中，38%的
患者FBG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，其中，67%已知有糖尿病病史，33%未诊为糖尿病。对住院医生（调
查对象分别有44%的内科医生、25%普外科医生、17%家庭医学科医生、14%泌尿科或神经科医生等）的问卷调查显示，阻碍院内血糖控制
的最常见的5个因素分别是对最佳胰岛素类型或治疗方案的认识不足患者病程长短的不可预测性低血糖的风险不知道如何调整胰岛素患者饮食和进餐
时间的灵活性高血糖是多种疾病的危险因素，如危重患者死亡率、心肌梗死、中风、手术并发症（感染，伤口愈合延迟）。Thepoint–
thegoalissomewhereinthemiddle…exactlywhereisnotclear
buttoohighandtoolowaredefinitelynotgood.Strategiesfor
AchievingGlycemiccontrolChangesinBGConcentrationinPatient
sTreatedWithBasal-BolusorSSIRegimenThemeanBGconcentratio
ndecreasedfrom229mg/dLatadmissionto140mg/dLduringthel
astdayofhospitalizationinthebasal-bolustreatmentgroup,an
dfellfrom225mg/dLatadmissionto187mg/dLduringthelastd
ayofhospitalizationintheSSItreatmentgroup.Theoveralldif
ferenceinBGconcentrationbetweenthetreatmentgroupswas27m
g/dL(P<0.01).ThemeanBGconcentrationdifferencewasinthera
ngeof23to58mg/dLduringday2today6oftherapy(P<0.01).
Ofpatientstreatedwiththebasal-bolusregimen,66%achievedme
anBG<140mg/dL,whereas38%ofpatientstreatedwithSSIachiev
edthisBGlevel.Reference UmpierrezGE,SmileyD,ZismanA,et
al.RAndomizedstudyofBasalBolusinsulintherapyintheInpati
entmanagementofpatientswithType2diabetes(RABBIT2trial)
[publishedonlineaheadofprintMay18,2007].DiabetesCare.do
i:10.2337/dc07-0295.KeyPoint:Asignificantnumberofpatientsi
nthebasal-bolusgroupreachedtheBGtargetof<140mg/dL.Bloo
dglucoselevelssignificantlyimprovedinpatientswhohadfaile
dsliding-scaleinsulindeliveryandwereswitchedtothebasal-b
olusregimen.WiththeBGtargetof<140mg/dL,66%(43patients)
inthebasal-bolusgroupreachedthetarget,whileonly38%(25p
atients)inthesliding-scaleinsulindeliverygroupmetthisgoal.Fourteenpercent(9patients)ofthepatientstreatedwithsliding-scaleinsulindeliveryremainedseverelyhyperglycemic,definedasBG>240mg/dL,despitedosemaximization.Glycemiccontrolimprovedinthesepatientsoncetheywereswitchedtothebasal-bolusregimen.Twopatientsineachgrouphadhypoglycemia(definedasBG<60mg/dL).Nocasesofseverehypoglycemia(definedasBG<40mg/dL)werereported.UmpierrezGE,SmileyD,ZismanA,etal.Randomizedstudyofbasal-bolusinsulintherapyintheinpatientmanagementofpatientswithtype2diabetes(RABBIT2trial).DiabetesCare.2007;30(9):2181-2186.