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9糖尿病并发症管理
2016-10-14 | 阅:  转:  |  分享 
  
糖尿病神经病变一旦确诊需要进行综合治疗,高血糖是导致神经病变的主要因素,因此积极控制高血糖并保持血糖稳定是最重要措施,开始越早,治疗效果越明
显。选择口服降糖药物或者胰岛素治疗,其中胰岛素是一类促进脂肪、蛋白质等物质合成的激素,对于消瘦合并糖尿病神经病变的患者,坚持胰岛素
治疗,有利于患者恢复正常体重和修复神经脱髓鞘。促进神经修复是通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成,刺激轴突再生,目前临床可
使用甲钴胺以及神经生长因子。高血糖造成的氧化应激导致神经病变的病理改变,选择硫辛酸可以抑制脂质过氧化,增加神经营养血管的血流量,增
加神经钠钾ATP酶活性,保护血管内皮功能。改善供应神经的微循环可以扩张血管、改善血液高凝状态和微循环,提高神经细胞的血氧供应。目前
可使用的药物有前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑以及一些活血化瘀中药。改善代谢紊乱抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖
通路、血管紧张素转化酶可以选择使用依帕司他。一些营养神经的药物如神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸可以促进神经的修复。对于痛性
神经病变需要对症治疗缓解疼痛症状,可选择硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药、阿片类药物、辣椒素等。糖尿病足也是困扰糖尿病患者的慢性
并发症,影响生活质量以及预后。2007-2008年全国17家三甲医院调查:住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33%,如图中糖尿病足的演变
过程,其基本的病理过程有缺血、神经病变和感染;约80%足病的糖尿病患者存在神经病变。这类神经病变可分为局灶性和弥漫性,后者更常见,
包括了自主神经病和慢性的多发的感觉运动神经病,这两种神经病变都与足溃疡的发生有关。临床表现为:足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏,
严重的糖尿病足治疗效果差,最终导致截肢。因此,预防和早期治疗糖尿病足病对病情发展至关重要。糖尿病足发生的病理过程与早期高血
糖导致神经病变以及周围血管病变有关。神经病变累及感觉神经表现为感觉缺失,累及运动神经表现为肌肉萎缩、足畸形。自主神经受累导致皮肤皲
裂、胼胝形成。加上周围血管缺血导致了足部溃疡形成,一旦感染无法控制,发生坏疽,最终选择截肢。截肢后局部的血液循环不能有效重建,会进
一步影响预后。因此,糖尿病足应该定期筛查,主要筛查内容为神经病变以及外周血管病变。通过足感觉、皮肤颜色以及温度判断是否有足
病的可能。通过更为细致的检查如10g尼龙丝检测触觉,128Hz音叉检查震动觉,针检查两点辨别觉,棉花絮检查轻触觉、足跟反射等明确是
否存在神经病变。通过触诊足背动脉和胫后动脉搏动以及踝动脉/肱动脉比值(ABI)来判断足部血管病变,当ABI<0.9时,有明显的外周
血管病变。初诊的糖尿病患者应该检查是否存在足病,每年1次复检。足部感觉缺失患者应每季度1次,足底有溃疡患者每1-3周检查一次。
糖尿病足的治疗原则应以积极有效控制血糖为中心,针对神经病变对症治疗,应用改善微循环的药物。发生溃疡的患者需要保持创面清洁,应用
抗感染药物,防治创面扩大。指导患者正确的选择鞋、袜和清洁脚的方式。一旦足病控制不佳,需要联合外科进行手术处理。前面我们讲述
了糖尿病常见的慢性并发症,重视慢性并发症,是可以控制和预防的。糖尿病的急性并发症也同样应该受到重视,急性并发症也成为高血糖危象,是
由血糖短期内升高导致相关的代谢异常,不及时处理可导致高死亡率。我国的高血糖危象诊治指南在循证医学的基础上不断完善,2009
年中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组发布了2009年版儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南,此后2013年中华医学会糖尿病学分会结合国外
指南以及中国研究报道的循证医学数据发布了中国高血糖危象诊断与治疗指南,为规范临床诊疗提供理论基础这两个指南结合1型和2型糖尿病防
治指南,对高血糖危象的治疗趋于规范化。常见的糖尿病急性并发症包括酮症酸中毒以及高血糖高渗状态。酮症酸中毒是由于血循环中胰岛素
分泌绝对或者相对不足、升血糖激素不适当升高引起以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组临床症候群。高血糖
高渗状态是由于体内胰岛素相对缺乏使血糖升高、并进一步引起脱水、最终导致严重的高渗状态,病情特点为严重脱水、严重高血糖、无酮症酸中毒
、常伴神志改变,病死率高。首先来了解两组常见急性并发症的临床特点。糖尿病酮症酸中毒常呈急性发病,主要表现有多尿、烦渴多饮和
乏力症状加重;在酸中毒的失代偿期可出现食欲减退、恶心、呕吐,伴腹痛、头痛、烦躁、嗜睡等症状,呼吸深快,呼气中烂苹果味;病情进展出现
严重失水现象,尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷,脉快而弱,血压下降、四肢厥冷,如不得到及时处理晚期各种反射迟钝甚至消失,终至昏迷。
高血糖高渗状态起病比较隐匿,经历数日到数周的病程,典型患者以严重失水和局灶神经系统症状(偏盲、偏瘫、占位性表现)为主。病死率高。
糖尿病酮症酸中毒与高血糖高渗状态除了上述临床发病特点区别以外,从实验室检查可有区别,并作为诊断标准。表中对于DKA与HHS的
实验室检查进行描述。其中DKA的血糖水平一般低于HHS,PH值反映酸中毒程度DKA一般低于HHS,DKA的阴离子间隙增大明显,中重
度DKA患者在血和尿中可检测到酮体的存在。HHS表现为高血浆渗透压。严重的DKA和HHS都可以引起意识精神状态的改变。综合
临床特点以及诊断标准,DKA和HHS的区别如表中提示,DKA好发于未经过治疗的2型糖尿病患者,有感染,体重下降的诱因,出现多尿、多
饮以及胃肠道症状。结合前述的实验室检测的异常提示可诊断。HHS多见于老年2型糖尿病患者,起病隐匿,也可由于胃肠外营养或者药物治疗为
诱因,出现多尿,结合血糖、渗透压的改变后引起意识的改变。对于两种常见的高血糖危象治疗原则相似,首先进行积极的补液(充分补液
,有心衰或者脑水肿风险的患者强调口服或者鼻饲),高血糖危象治疗指南补液的基本原则是先快后慢,先晶后胶,同时需要使用连续调整的小剂量
胰岛素恢复和维持正常糖代谢,对于纠正电解质异常和酸中毒以及感染等并发症需要同时兼顾。血浆渗透压的计算方法如幻灯所示,这种计算方法简
单易行。糖尿病急性并发症中还有较少见的乳酸性酸中毒。其诊断标准为:测定血乳酸≥5mmol/L,严重时可高达20~40mmo
l/L,动脉血气pH<7.35,结合糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克,并有服用双胍类药物史及伴肝功能不全及慢性缺氧性脑病。其
治疗原则是去除诱因,治疗原发病;补充生理盐水,迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良;纠正酸中毒和电解质紊乱;根据血糖水平给予葡萄糖和胰
岛素液体,以利于机体对乳酸利用;必要时透析治疗以及其他支持和对症治疗。目前认为大部分使用双胍类降糖药物是安全的,少部分由于
双胍可能导致乳酸性酸中毒的原因尚不清楚,可能由于糖异生的关键酶被抑制,线粒体能量代谢异常,同时增加了胰岛细胞对糖的反应,提高了外周
对于葡萄糖的利用,增强了肌肉摄取糖能力。关键是肾功能异常是导致双胍类药物可能引起酸中毒。临床中出现组织缺氧、败血症、休克、心力衰竭
基础糖尿病患者因警惕双胍药物导致乳酸酸中毒的发生。此外,乳酸代谢异常、肝脏功能异常和服用酒精、核苷类药物抗病毒患者警惕双胍导致的酸
中毒发生。乳酸性酸中毒重在预防,掌握双胍类药物的适应证,尤其是苯乙双胍,对伴有肝、肾功能不全,慢性缺氧性心肺疾病及一般情况
差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率远低于苯乙双胍,因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍,使用
双胍类药物患者在遇到危重急症时,应暂停用药,改用胰岛素治疗。最后对此次讲座进行一下小结,糖尿病的并发症有常见的慢性,以及急
性起病的并发症。慢性并发症在高血糖的影响下可累及全身多个部位,导致心、脑、肾、眼、下肢、足和神经系统损害,致死致残率高,需有效控制
血糖,积极筛查并预防;心脑血管病变是糖尿病的常见死因,多重危险因素综合控制可降低其复合事件发生率;持续进展的蛋白尿伴肾功能逐渐减退
是糖尿病肾病的特点,降糖药的选择需要肾功能安全性;视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症,需要进行眼底筛查,轻者每年筛查1次,
重者3-6月筛查1次;神经病变最常见的并发症,其诊断为排他性诊断,综合治疗包括血糖控制、神经修复、抗氧化应激等。糖尿病足是最严重的
并发症之一,其预防胜于治疗。糖尿病急性并发症又称为高血糖危象,其起病凶险:高血糖危象的抢救原则为充分补液、纠正电解质紊乱、选择胰岛
素平稳降糖;乳酸性酸中毒的治疗要警惕高危因素,去除诱因,对症治疗。儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009)中国高血糖危象
诊断和治疗指南(2013)中华儿科杂志2009;(47)6;中华糖尿病杂志2013;(5)8:449-461.中国
2型糖尿病防治指南2013版;中国1型糖尿病诊治指南2012糖尿病酮症酸中毒(DKA):由于血循环中胰岛素分泌绝对或者相对不足
、升血糖激素不适当升高引起以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组临床症候群糖尿病高血糖高渗状态(HH
S):体内胰岛素相对缺乏使血糖升高、并进一步引起脱水、最终导致严重的高渗状态,病情特点为严重脱水、严重高血糖、无酮症酸中毒、常伴
神志改变,病死率高高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症常呈急性发病,主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重失代偿期出现食欲减退
、恶心、呕吐,可伴腹痛、头痛、烦躁、嗜睡等症状,呼吸深快,呼气中烂苹果味(丙酮气味)病情进展出现严重失水现象,尿量减少、皮肤粘膜
干燥、眼球下陷,脉快而弱,血压下降、四肢厥冷晚期各种反射迟钝甚至消失,终至昏迷起病常比较隐匿,经历数日到数周,典型者有严重
失水和局灶神经系统症状(偏盲、偏瘫、占位性表现)中国2型糖尿病防治指南2013版;中国1型糖尿病诊治指南2012糖尿病酮症酸
中毒(DKA)高血糖高渗综合征(HHS)KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-4
3;中华糖尿病杂志2013;(5)8:449-461.指标DKAHHS轻度中度重度血糖(mmol/l)>13.
9>13.9>13.9>33.3动脉血pH7.25-7.307.00-<7.25<7.00>7.30血清HCO3
-(mmol/l)15-1810-<15<10>18尿酮1阳性阳性阳性微量血酮1阳性阳性阳性微量血浆
有效渗透压2可变的可变的可变的>320mOsm/kg阴离子间隙3>10>12>12可变精神状态清醒清醒/嗜
睡木僵/昏迷木僵/昏迷注:1.硝普盐法;2.血浆有效渗透压的计算公式=2×([Na+]+[K+])+血糖(mmol/l);3
.阴离子间隙的计算公式=[Na+]-[Cl-+HCO3-](mmol/l)中华糖尿病杂志2013;(5)8:449-461
鉴别诊断DKAHHS致病史1型糖尿病2型糖尿病未正规治疗饮水障碍-老年患者前驱疾病(数天)前驱疾病(
数周)感染体重减轻可能的并发症;胃肠外营养药物治疗;腹膜透析/血液透析症状及体征多尿、多饮、恶心/呕吐/腹痛
多尿诊断标准显著特点-酮症酸中毒pH<7.3血糖>13.9mmol/L,血清HCO3<18mmol/L血酮≥3m
mol/L或尿酮阳性进行性意识障碍显著特点-高渗透压,高血糖pH>7.3血糖>33.3mmol/L,血浆渗透压
>320mOsm/kg无酮症酸中毒,血清HCO3>18mmol/L进行性意识障碍(抽搐)补液(充分补液,有心衰或
者脑水肿风险的患者强调口服或者鼻饲)恢复和维持正常糖代谢---胰岛素治疗(小剂量胰岛素疗法)纠正电解质异常和酸中毒---
补充钾盐纠正和避免并发症PollockF.AACNAdvCritCare.2013;24(3):314-24;
KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.血浆渗透压计算法:osmolarity
=2【Na+】+2【K+】+Glucose(葡萄糖)+Urea(尿素氮)(所有单位都是mmol/L).如果
葡萄糖和尿素氮单位换为毫克/分升=2[Na+]+[Glucose]/18+[BUN]/2.8有时简化为=2[Na
+]+[Glucose]/20+BUN/3-2糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用双胍类药物史及伴肝功能不
全及慢性缺氧性脑病者,测定血乳酸≥5mmol/L,严重时可高达20~40mmol/L,动脉血气pH<7.35即可诊断去除诱
因,治疗原发病;补充生理盐水,迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良;纠正酸中毒和电解质紊乱;根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体,以利于
机体对乳酸利用;必要时透析治疗以及其他支持和对症治疗等中国1型糖尿病治疗指南2012诊断治疗双胍类药物导致酸中毒的
原因尚不清楚,可能由于糖异生的关键酶被抑制,线粒体能量代谢异常,同时增加了胰岛细胞对糖的反应,提高了外周对于葡萄糖的利用,增强了肌
肉摄取糖肾功能异常是导致双胍类药物引起酸中毒的主要原因lopezLA.AmJMedSci2013;0(0):1–
5.MALA双胍药物清除异常急性或慢性肾脏功能不全组织缺氧严重败血症感染性休克低血容量休克心衰失代偿乳酸代谢异
常肝脏衰竭酒精摄入核苷逆转录酶抑制剂严格掌握双胍类药物的适应证,尤其是苯乙双胍,对伴有肝、肾功能不全,慢性缺氧性心肺疾病及
一般情况差的患者忌用双胍类降糖药二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍,因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲
双胍使用双胍类药物患者在遇到危重急症时,应暂停用药,改用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病慢性并发症累计部
位广泛,可致心、脑、肾、眼、下肢、足和神经系统损害,致死致残率高,需积极预防:心脑血管病变是糖尿病的常见死因,多重危险因素综合控
制可降低其复合事件发生率持续进展的蛋白尿伴肾功能逐渐损伤是糖尿病肾病的特点,临床用药需参考肾功能分期选择安全的降糖药视网膜病变
是糖尿病高度特异性的微血管并发症,轻者每年筛查1次,重者3-6月筛查1次神经病变最常见,其诊断为排他性诊断,治疗包括血糖控制、神
经修复、抗氧化应激等糖尿病足是最严重的并发症之一,其预防胜于治疗糖尿病急性并发症起病凶险:高血糖危象的抢救需充分补液、纠正电
解质紊乱、平稳降糖乳酸性酸中毒的预防要严格掌握双胍类药物适应症,一旦发生要去除诱因,对症治疗本次讲座内容包括三部分,首先讲述糖
尿病常见的慢性并发症,其次为糖尿病的急性并发症,最后对本次讲座进行总结。根据我国中华医学会糖尿病分会慢性并发症2002年的
调查结果来看,我国糖尿病并发症最常见的是神经病变,如图所示,占慢性并发症的61.8%。其次为眼,肾脏,高血压、心血管、脑血管以及下
肢血管并发症,分别占到35.7%,34.7%,34.2%,17.1%,12.6%以及5.2%,部分患者同时有多个慢性并发症。
糖尿病慢性并发症之所以受到重视,是由于其致死率以及致残率较高。糖尿病诊断10年内常有明显的神经病变,发生率与病程有关。糖尿病视网
膜病变是导致成人失明的主要原因。糖尿病肾脏病变是造成慢性肾功能衰竭、终末期肾病的首要原因;糖尿病脑血管病变使中风发生率增加2~4倍
,糖尿病心血管病变主要累及冠状动脉,最终结局是每10名糖尿病患者有8例死于心血管事件。外周血管病变导致患者跛行,生活质量下降,糖尿
病足可导致足部反复感染,甚至截肢,因此,慢性并发症的发生是糖尿病最主要的危害。糖尿病慢性并发症的分类根据受累血管的不同,分
为:大血管、微血管、外周血管,表现为冠心病、急性脑血管病、周围血管病变、视网膜病变、肾脏病变、神经病变、下肢动脉病变以及糖尿病足,
下面我们将依次进行阐述。大血管病变是影响糖尿病预后的最主要风险因素。其累及心脑以及周围大血管,主要病变为动脉粥样硬化导致的
缺血性病变。如冠状动脉粥样硬化导致心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭和猝死;脑动脉粥样硬化导致脑部缺血性发作、脑梗死;颈动脉粥样硬化导致脑
部供血不足、血栓脱落后导致脑梗死发生;下肢动脉血栓脱落后引起肢体供血障碍,发生坏疽。国外报道的多个城市糖尿病合并心血管病变
的死亡率分析来看,近75%的糖尿病患者死于大血管疾病。其中欧洲、美国糖尿病患者大部分死于缺血性心脏病、其次脑血管病变。亚洲城市香港
、东京多死亡原因为脑血管疾病。糖尿病是如何影响大血管病变的呢?下面看一下糖尿病引起大血管病变的机制。糖尿病或出现胰岛素抵抗
状态下,高血糖、胰岛素作用受损引起胰岛素缺乏,高胰岛素血症导致血管内皮功能受损,大血管内膜发生炎症、纤维化,同时血脂代谢异常导致高
脂血症、高凝状态,使血管内皮平滑肌细胞肥大,脂质在血管内膜堆积,形成动脉粥样斑块,这些斑块的不稳定性导致了心脑血管事件的发生。如冠
心病、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭以及脑中风等。此外,糖尿病和胰岛素抵抗经常同其他心血管危险因素共同存在,如高血压和肥胖,这些因素加
重了血管炎症反应,促进粥样硬化的形成。STENO-2研究是一项随机、开放、平行对照研究,将160例2型糖尿病患者分为常规降糖
治疗组和强化降糖治疗组。强化治疗组接受生活方式干预,高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病的二级
预防。随访8年后,观察这些患者发生心血管事件、非致死性心梗、非致命性中风、血运重建、截肢等复合事件的发生率,结果显示强化血糖治疗以
及综合治疗患者复合事件发生率明显对于常规的血糖控制。因此,多种危险因素综合控制可降低心血管复合事件的发生率。既然大血管病变
是糖尿病的主要死亡原因以及预后因素,2013版2型糖尿病防治指南中明确了心脑血管病变的筛查和临床决策路径。其主要干预高危因素的方式
是抗血小板、控制血压以及调整血脂代谢。如图所示,抗血小板治疗治疗主要使用阿司匹林,如果已经在服用的患者,应当继续使用。没有使用阿司
匹林患者,先评估是否存在药物使用禁忌症,然后根据是否发生过血管病变以及是否存在高危因素决定是否使用阿司匹林治疗。当血压高于140/
80mmHg时,需要降压治疗,首选的降压药物为ACEI类或者ARB类。如血压低于该水平,可以通过生活干预。如果患者在服用他丁类药物
,需要继续服用。如未服用,检测低密度脂蛋白水平,当大于2.6mmol/l时,评估患者是否有他汀类药物使用禁忌,如没有禁忌,存在心血
高危因素时,需要及时进行他汀类药物治疗。糖尿病慢性并发症常累及到肾脏,称为糖尿病肾病,我国的指南目前沿用这个概念,2007
年美国国立肾脏病组织发表的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议》将肾脏病变按照临床以及病理不同依据进行定义,通过尿蛋白的变化
等临床考虑诊断为糖尿病肾脏病变,而基于肾脏活检病理诊断明确的肾脏病变诊断为糖尿病肾小球病变。糖尿病肾病的发病过程经历几个时
期,早期为肾小球高灌注、高滤过期,数年后出现活动后微量白蛋白尿,此后发展为持续微量蛋白尿期,此前临床肾脏受累表现不明显。进入临床糖
尿病肾病期患者出现大量蛋白尿,血清肌酐水平升高,最终导致肾脏不可逆的衰竭,需要依赖透析或肾脏移植手术。因此,早期发现诊断糖尿病肾病
对预后及病情发展尤为重要。2型糖尿病患者应在确诊后每年至少一次进行肾脏病变的筛查,糖尿病肾脏病的筛查内容包括:尿常规以及血
清肌酐。尿常规简单易行,是最基本检查项目,有助于发现明显蛋白尿,但微量白蛋白尿不能通过普通的尿常规检查发现。成年糖尿病患者,不管尿
白蛋白排泄程度如何,每年均需要检测血肌酐,根据血肌酐值估算肾小球滤过率(eGFR),并进行慢性肾脏病(CKD)的分期的评估。
目前无论1型糖尿病还是2型糖尿病肾脏病变的分期均参考统一标准,根据病理生理改变,肾脏病理特点以及实验室检查分为五期。每期的表现如
图所示,其中实验室检测中尿白蛋白与血清肌酐比值是主要的参考指标。糖尿病肾脏病变患者通过估计肾小球滤过率公式计算结果进行慢性
肾脏病分期,也分为五期,当患者肾功能减退时,肾功能分期可以指导临床用药安全。如图中所示,不同时期的慢性肾脏病有肾小球滤过率的变化,
早期轻度降低,肾脏病变后期明显下降。糖尿病肾脏病变一旦明确,需要积极综合治疗,其主要原则为调整生活方式,控制蛋白摄入,强化
血糖控制,严格控制血糖并保持稳定,减缓肾病发展,同时对其他危险因素如血压、血脂等影响肾小球病变的因素进行有效的控制。围绕糖
尿病肾病的治疗原则进行相应的药物治疗,降糖药物的选择除了考虑有效性以外还要兼顾肾脏安全性,肾功能不全时优选从肾脏排泄少的降糖药,严
重肾功能不全采用胰岛素治疗,宜选用短效胰岛素。高血压患者应将血压控制在140/80mmHg以下,首选ACEI类或ARB类,控制不佳
时可联合其他降压药物。目前在轻度肾功能异常的患者(分期在1~2期)使用他汀类调脂药物认为是安全的,糖尿病肾病病变早期(微量白蛋白尿
期)无论是否有高血压首选ACEI类或ARB类药物控制蛋白尿。ACEI类或ARB类药物使用可导致短期肾小球滤过率下降,因此在开始使用
前1~2周内应检测血清肌酐和血钾浓度,不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂。糖尿病患者出现
肾脏病变时使用口服降糖药物需要考虑肾脏安全性。首选需要按前面的要求进行慢性肾脏病的分期,根据不同分期选择不同口服药物。目前1~2期
慢性肾脏病使用口服降糖药是较为安全的,如图所示,3期以上的患者一些药物需要进行剂量的调整,终末期肾病(5期)患者用药经验有限,目前
中国专家共识认为瑞格列奈较为安全,是肾脏病变各阶段都适用的口服降糖药物。糖尿病累及眼底病变主要为糖尿病视网膜病变,它是糖尿
病高度特异性的微血管并发症,是20-74岁成人新发失明中最常见的病因。如下面眼底示意图所见,糖尿病视网膜病变的主要表现有:眼底出血
、渗出,黄斑水肿、渗出和视网膜脱离导致严重视力损害。诊断糖尿病眼底病变需要专科的检查手段。糖尿病视网膜病变的筛查时间根据类
型不同而各异。指南推荐,1型糖尿病病变发生较早,在糖尿病发病后5年内,至少每年检查眼底一次;2型糖尿病在确诊后尽快眼底检查和全面眼
科检查。无视网膜病变者推荐1~3年行一次检查;轻度视网膜病变者每年1次,重度视网膜病变者3~6月1次;糖尿病合并妊娠患者在妊娠前及
怀孕早期眼科检查妊娠前3个月至产后1年,根据病情增加检查频率。目前糖尿病视网膜病变的治疗在控制血糖稳定的基础上,进行必要的眼科专科
治疗,对于高危增殖型病变、部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变以及有临床意义的黄斑水肿,可选择激光光凝治疗降低失明风险。黄斑水肿可选择
抗血管内皮生长因子进行药物治疗,同时进行其他微血管病变的危险因素干预。前面提到糖尿病最常见的并发症是神经病变,但由于诊断缺
乏统一的标准,早期糖尿病神经病变的患者容易被忽视,不能及时就诊,延误病情。报道其患病率在10~96%不等。神经病变发生与糖尿病的病
程和血糖控制不佳有关。糖尿病大于10年,血糖控制不佳的患者容易出现神经病变。神经病变通常可累及中枢神经系统以及外周神经系统。中枢神
经病变包括:大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元细胞及其神经纤维的损伤。周围神经病变常见,以出现功能障碍的症状和体征为主要表现,需要进行
其他病因的排除。糖尿病周围神经病变最常见的是远端对称性多发性神经病变(DSPN),其首先需除外其他原因导致的神经病变,如颈腰
椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管性病变、化疗药物引起的神经毒性作用、肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤,当无法确诊时
需要进行肌电图的检查。在此基础上,满足糖尿病诊断明确,有疼痛、麻木、感觉异常等临床表现,以及神经系统检查踝反射、针刺痛觉、震动觉、
压力觉、温度觉中任何1项异常;若患者无典型神经系统症状者,满足任何2项检查异常,可诊断DSPN。不能确诊的情况下需要进行神经传导功
能的检查。赣南医学院第一附属医院赣南医学院第一附属医院内分泌科糖尿病分级诊疗
赣南医学院第一附属医院内分泌科赣南医学院第一附属医院
糖尿病分级诊疗赣南医学院第一附属医院内分泌科糖尿病并发症管理总结糖尿病的
慢性并发症糖尿病的急性并发症123中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:4
47-51.(%)糖尿病视网膜病变糖尿病肾病终末期肾病的首要原因4中风心血管死亡和中风增加2~4倍2糖尿病神经病变
非创伤性下肢截肢的第一位原因5心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件31.FongDS,etal.Dia
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JA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).眼心脏,冠脉循环肾脑和脑循环外周神经系
统下肢(外周血管疾病)糖尿病足大血管:冠心病、脑血管急病、周围血管病变微血管:视网膜病变、肾病、神经病变下肢血管病变:下
肢动脉病变糖尿病足中国2型糖尿病防治指南2013年版心血管病变属于糖尿病的大血管病变,主要累及心脑和周围大血管,主要是动脉粥
样硬化所致的缺血性病变,如:冠状动脉硬化→心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和猝死脑动脉硬化→缺血性发作、脑梗死颈动脉硬化
→脑缺血和血栓脱落而致脑梗死下肢动脉血栓脱落→肢体坏疽陈家伦主编.临床内分泌学.上海科技出版社.2011年8月:112
5.近75%的糖尿病患者死于心血管疾病MorrishNJ,etal.Diabetologia.2001;44[su
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脑血管疾病其他伦敦瑞士华沙柏林萨格勒布香港东京哈瓦那俄克拉荷马亚利桑那潘长玉主译.Joslin
糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P906糖尿病/胰岛素抵抗高血压高血糖胰岛素作用受损血脂异常
肥胖内皮功能障碍血管炎症纤维化SMC增生肥大内膜脂质堆积高凝状态动脉粥样硬化/血栓形成冠心病、心绞痛、心肌梗死、
心力衰竭、中风等STENO-2研究结果:综合控制指生活方式干预,及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林
作为心血管疾病二级预防的综合治疗012243648607284960102030405060P=
0.007常规降糖组强化降糖组随访时间(月)常规治疗组(n=80):35例发生85次事件强化治疗组(n=80):1
9例发生33次事件复合事件发生率(%)复合事件:非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢GaedeP,et
al.NEnglJMed.?2003Jan30;348(5):383-93.中国2型糖尿病防治指南2013年版传统
概念:糖尿病肾病Diabeticnephropathy,DN我国糖尿病指南目前仍沿用2007年K/DOQI指南的新概念:
糖尿病肾脏疾病(Diabetickidneydisease,DKD)-基于临床考虑糖尿病肾小球病(Diabeticgl
omerulopathy,DG)-经肾脏穿刺证实美国国立肾脏病基金(NationalKidneyFoundation
)发表《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议》活动后微量白蛋白尿高灌注、高滤过期持续性微量蛋白尿(MAU)大量蛋白尿
临床糖尿病肾病期肾功能衰竭期(ESRD)中国2型糖尿病防治指南2013年版早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增
加(微量蛋白尿),逐步发展至大量蛋白尿和血清肌酐水平上升,最终发生肾功能衰竭,需要透析或肾移植筛查频率:2型糖尿病患者在确诊后
每年都应做肾脏病变的筛检筛查项目:1.尿常规是基本检查,有助于发现明显蛋白尿,但会遗漏微量白蛋白尿2.成年患者中,不管尿白蛋
白排泄程度如何,至少每年检测血肌酐3.根据血肌酐值估算肾小球滤过率(eGFR)以及评价慢性肾脏病(CKD)的分期糖尿病肾病中
国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南2013年版分期病理生理改变肾脏病变特点实验室检查I期肾小球高
滤过肾脏体积增大基本正常II期间断微量白蛋白尿肾小球基底膜(GBM)轻度增厚,系膜基质轻度增宽休息时晨尿或随机尿白蛋
白与肌酐比值(ACR)正常(男<2.5mg/mol,女<3.5mg/mol)III期早期糖尿病肾病期,持续性微量白蛋白尿
GBM增厚及系膜基质增宽明显,小动脉出现玻璃样变ACR:男2.5~30mg/mol,女<3.5~30mg/
molIV期临床糖尿病肾病期,显性白蛋白尿,部分为肾病综合征肾小球病变严重,部分硬化,灶状肾小管萎缩及间质纤维化AC
R>30mg/molV期肾衰竭期肾小球、肾小管病变较前加重肌酐异常注:1型糖尿病所致肾损伤分为5期,2型糖尿病导致的肾脏
损害也参考该分期当患者肾功能减退时,需同时进行慢性肾脏病的肾功能分期,以指导临床用药中国2型糖尿病防治指南2013年版CK
D分期特点描述eGFR[ml/(min·1.73m2)]1期GFR增加或正常伴肾脏损伤a≥902期GFR轻度降低伴肾
脏损伤a60~893期3aGFR轻中度降低45~593bGFR中重度降低30~444期GFR重度降低15~2
95期肾衰竭<15或透析GFR:肾小球滤过率;eGFR:估算肾小球滤过率;a肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像
学检查的异常糖尿病肾病计算eGFR采用肾脏病膳食改良试验(MDRD)或Cockcroft-Gault(C-G)公式中国2型糖
尿病防治指南2013年版生活方式调整,低蛋白饮食蛋白尿控制血压血脂控制强化血糖控制积极严格地控制血糖并保持血糖稳定积
极血糖控制可减缓肾病发生、发展对因治疗中国2型糖尿病防治指南2013年版AECI或ARB类药物可导致短期GFR下降,在开
始使用前1~2周内应检测血清肌酐和血钾浓度,不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂降糖治疗肾功能不全时优选从肾
脏排泄少的降糖药,严重肾功能不全采用胰岛素治疗,宜选用短效胰岛素降压治疗纠正血脂控制蛋白尿大于18岁的非妊娠患者应控制在
140/80mmHg以下;首选ACEI或ARB,控制不佳时可加用其他降压药物调脂药物对CKD分期在1~2期的患者是安全的自肾
脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期),不论有无高血压,首选肾素-血管紧张素系统抑制剂(AECI或ARB类药物)《2型糖尿病合并慢
性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》:中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.糖尿病视网膜病变(Di
abeticRetinopathy,DR):是糖尿病高度特异性的微血管并发症是20-74岁成人新发失明中最常见的病因主要
表现:眼底出血,黄斑水肿、渗出和视网膜脱离等严重视力损害NFH:神经纤维出血AN:动脉变窄VB:静脉串珠样改变CWS:棉
絮状斑PRH:视网膜前出血HE:硬性渗出Macularedema:黄斑水肿视网膜病变特点中国2型糖尿病防治指南2013
年版;DavidA.NEnglJMed2012;366:1227-39.激光光凝治疗可减少失明风险适应症:高危增殖期
和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变;有临床意义的黄斑水肿药物治疗抗血管内皮生长因子(VEGF)适用于黄斑水肿的治疗抗血小板药
物、调脂药物中国2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病类型首次检查时间随访频率1型糖尿病发病后5年内至少每年一次
2型糖尿病确诊后尽快眼底检查和全面眼科检查无视网膜病变者推荐1~3年行一次检查轻度视网膜病变者每年1次重度视网膜病变者3
~6月1次糖尿病合并妊娠妊娠前及早期全面眼科检查妊娠前3个月至产后1年,增加检查频率发病情况:是最常见的糖尿病慢性并发
症之一,由于缺乏统一标准,部分糖尿病早期神经病变患者不能及时就诊,研究报道患病率在10-96%不等发生风险:与糖尿病病程(如10
年以上)、血糖控制不佳等有关类型:中国2型糖尿病防治指南2013年版;JEREMIAHJD,etal.Diabetic
neuropathy:Anintensivereview.AmJHealth-SystPharm.2004;61:1
60-176糖尿病神经病变糖尿病中枢神经病变糖尿病周围神经病变常见,是在排除其他原因的情况下,出现周围神经功能障碍相关
的症状和/或体征指大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损伤中国2型糖尿病防治指南2013年版临床诊断有疑问时,需做
神经传导功能检查排除其它原因引起的神经病变:颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征严重动静脉血管性病变药物尤其是化疗药物引
起的神经毒性作用肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤符合以下诊断标准:DM病史明确发病时间:诊断DM时或之后临床症状:疼痛、
麻木、感觉异常等体征:5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任何1项异常;无症状者,任何2项异常无法确诊时,可
做神经肌电图检查辅助诊断诊断定期进行筛查及病情评价:全部患者应在诊断为糖尿病后至少每一年筛查一次DPN;对于糖尿病病程较
长,或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者,应每隔3-6个月进行复查中国2型糖尿病防治指南2013年版目的治疗目标选择
药物血糖控制积极控制高血糖并保持血糖稳定是最重要措施,开始越早,治疗效果越明显胰岛素、口服降糖药物神经修复增强神经细胞内
核酸、蛋白质以及磷脂的合成,刺激轴突再生、促进神经修复甲钴胺、生长因子抗氧化应激抑制脂质过氧化,增加神经营养血管的血流量,增
加神经钠钾ATP酶活性,保护血管内皮功能硫辛酸改善微循环扩张血管、改善血液高凝状态和微循环,提高神经细胞的血氧供应前列腺
素E1、贝前列素钠、西洛他唑等;活血化瘀类中药改善代谢紊乱抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管紧张素转
化酶依帕司他神经营养神经营养神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸痛性神经病变缓解疼痛症状硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药
、阿片类药物、辣椒素2007-2008全国17家三甲医院调查:住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33%糖尿病足最基本的病理机制是缺血
、神经病变和感染大约80%的合并足病的糖尿病患者存在神经病变。神经病变可分为局灶性和弥漫性,后者更常见,包括了自主神经病和慢性的
多发的感觉运动神经病,这两种神经病变都与足溃疡的发生有关表现为:足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏重者可导致截肢中国2型糖
尿病防治指南2013年版;基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医
出版社.2014年3月:73-79截肢感觉缺失肌萎缩,足畸形皮肤皲裂、胼胝感觉运动
自主神经高血糖神经病变周围血管病变感染坏疽足溃疡足缺血血运重建困难
筛查内容:筛查频率:所有糖尿病患者:初诊及每年1次足部感觉缺失者:每季度1次足底有溃疡者:1-3周中
国2型糖尿病防治指南2013年版;基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79筛查内容神经病变周围血
管病变足的症状有无感觉异常足的体征皮肤颜色、手感10g尼龙丝128Hz音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检
查轻触觉、足跟反射触诊足背动脉和胫后动脉搏动评估踝动脉/肱动脉比值中国2型糖尿病防治指南2013年版总结
糖尿病的慢性并发症糖尿病的急病并发症123赣南医学院第一附属医院赣南医学院第一附属医院内分泌科
糖尿病分级诊疗赣南医学院第一附属医院内分泌科赣南医学院第一附属医院
糖尿病分级诊疗赣南医学院第一附属医院内分泌科本次
讲座内容包括三部分,首先讲述糖尿病常见的慢性并发症,其次为糖尿病的急性并发症,最后对本次讲座进行总结。根据我国中华医学会糖
尿病分会慢性并发症2002年的调查结果来看,我国糖尿病并发症最常见的是神经病变,如图所示,占慢性并发症的61.8%。其次为眼,肾脏
,高血压、心血管、脑血管以及下肢血管并发症,分别占到35.7%,34.7%,34.2%,17.1%,12.6%以及5.2%,部分患
者同时有多个慢性并发症。糖尿病慢性并发症之所以受到重视,是由于其致死率以及致残率较高。糖尿病诊断10年内常有明显的神经病变
,发生率与病程有关。糖尿病视网膜病变是导致成人失明的主要原因。糖尿病肾脏病变是造成慢性肾功能衰竭、终末期肾病的首要原因;糖尿病脑血
管病变使中风发生率增加2~4倍,糖尿病心血管病变主要累及冠状动脉,最终结局是每10名糖尿病患者有8例死于心血管事件。外周血管病变导
致患者跛行,生活质量下降,糖尿病足可导致足部反复感染,甚至截肢,因此,慢性并发症的发生是糖尿病最主要的危害。糖尿病慢性并发
症的分类根据受累血管的不同,分为:大血管、微血管、外周血管,表现为冠心病、急性脑血管病、周围血管病变、视网膜病变、肾脏病变、神经病
变、下肢动脉病变以及糖尿病足,下面我们将依次进行阐述。大血管病变是影响糖尿病预后的最主要风险因素。其累及心脑以及周围大血管
,主要病变为动脉粥样硬化导致的缺血性病变。如冠状动脉粥样硬化导致心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭和猝死;脑动脉粥样硬化导致脑部缺血性发作
、脑梗死;颈动脉粥样硬化导致脑部供血不足、血栓脱落后导致脑梗死发生;下肢动脉血栓脱落后引起肢体供血障碍,发生坏疽。国外报道
的多个城市糖尿病合并心血管病变的死亡率分析来看,近75%的糖尿病患者死于大血管疾病。其中欧洲、美国糖尿病患者大部分死于缺血性心脏病
、其次脑血管病变。亚洲城市香港、东京多死亡原因为脑血管疾病。糖尿病是如何影响大血管病变的呢?下面看一下糖尿病引起大血管病变
的机制。糖尿病或出现胰岛素抵抗状态下,高血糖、胰岛素作用受损引起胰岛素缺乏,高胰岛素血症导致血管内皮功能受损,大血管内膜发生炎症、
纤维化,同时血脂代谢异常导致高脂血症、高凝状态,使血管内皮平滑肌细胞肥大,脂质在血管内膜堆积,形成动脉粥样斑块,这些斑块的不稳定性
导致了心脑血管事件的发生。如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭以及脑中风等。此外,糖尿病和胰岛素抵抗经常同其他心血管危险因素共同存
在,如高血压和肥胖,这些因素加重了血管炎症反应,促进粥样硬化的形成。STENO-2研究是一项随机、开放、平行对照研究,将16
0例2型糖尿病患者分为常规降糖治疗组和强化降糖治疗组。强化治疗组接受生活方式干预,高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗
和阿司匹林作为心血管疾病的二级预防。随访8年后,观察这些患者发生心血管事件、非致死性心梗、非致命性中风、血运重建、截肢等复合事件的
发生率,结果显示强化血糖治疗以及综合治疗患者复合事件发生率明显对于常规的血糖控制。因此,多种危险因素综合控制可降低心血管复合事件的
发生率。既然大血管病变是糖尿病的主要死亡原因以及预后因素,2013版2型糖尿病防治指南中明确了心脑血管病变的筛查和临床决策
路径。其主要干预高危因素的方式是抗血小板、控制血压以及调整血脂代谢。如图所示,抗血小板治疗治疗主要使用阿司匹林,如果已经在服用的患
者,应当继续使用。没有使用阿司匹林患者,先评估是否存在药物使用禁忌症,然后根据是否发生过血管病变以及是否存在高危因素决定是否使用阿
司匹林治疗。当血压高于140/80mmHg时,需要降压治疗,首选的降压药物为ACEI类或者ARB类。如血压低于该水平,可以通过生活
干预。如果患者在服用他丁类药物,需要继续服用。如未服用,检测低密度脂蛋白水平,当大于2.6mmol/l时,评估患者是否有他汀类药物
使用禁忌,如没有禁忌,存在心血高危因素时,需要及时进行他汀类药物治疗。糖尿病慢性并发症常累及到肾脏,称为糖尿病肾病,我国的
指南目前沿用这个概念,2007年美国国立肾脏病组织发表的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议》将肾脏病变按照临床以及病理不同
依据进行定义,通过尿蛋白的变化等临床考虑诊断为糖尿病肾脏病变,而基于肾脏活检病理诊断明确的肾脏病变诊断为糖尿病肾小球病变。
糖尿病肾病的发病过程经历几个时期,早期为肾小球高灌注、高滤过期,数年后出现活动后微量白蛋白尿,此后发展为持续微量蛋白尿期,此前临床
肾脏受累表现不明显。进入临床糖尿病肾病期患者出现大量蛋白尿,血清肌酐水平升高,最终导致肾脏不可逆的衰竭,需要依赖透析或肾脏移植手术
。因此,早期发现诊断糖尿病肾病对预后及病情发展尤为重要。2型糖尿病患者应在确诊后每年至少一次进行肾脏病变的筛查,糖尿病肾脏
病的筛查内容包括:尿常规以及血清肌酐。尿常规简单易行,是最基本检查项目,有助于发现明显蛋白尿,但微量白蛋白尿不能通过普通的尿常规检
查发现。成年糖尿病患者,不管尿白蛋白排泄程度如何,每年均需要检测血肌酐,根据血肌酐值估算肾小球滤过率(eGFR),并进行慢性肾脏病
(CKD)的分期的评估。目前无论1型糖尿病还是2型糖尿病肾脏病变的分期均参考统一标准,根据病理生理改变,肾脏病理特点以及实
验室检查分为五期。每期的表现如图所示,其中实验室检测中尿白蛋白与血清肌酐比值是主要的参考指标。糖尿病肾脏病变患者通过估计肾
小球滤过率公式计算结果进行慢性肾脏病分期,也分为五期,当患者肾功能减退时,肾功能分期可以指导临床用药安全。如图中所示,不同时期的慢
性肾脏病有肾小球滤过率的变化,早期轻度降低,肾脏病变后期明显下降。糖尿病肾脏病变一旦明确,需要积极综合治疗,其主要原则为调
整生活方式,控制蛋白摄入,强化血糖控制,严格控制血糖并保持稳定,减缓肾病发展,同时对其他危险因素如血压、血脂等影响肾小球病变的因素
进行有效的控制。围绕糖尿病肾病的治疗原则进行相应的药物治疗,降糖药物的选择除了考虑有效性以外还要兼顾肾脏安全性,肾功能不全
时优选从肾脏排泄少的降糖药,严重肾功能不全采用胰岛素治疗,宜选用短效胰岛素。高血压患者应将血压控制在140/80mmHg以下,首选
ACEI类或ARB类,控制不佳时可联合其他降压药物。目前在轻度肾功能异常的患者(分期在1~2期)使用他汀类调脂药物认为是安全的,糖
尿病肾病病变早期(微量白蛋白尿期)无论是否有高血压首选ACEI类或ARB类药物控制蛋白尿。ACEI类或ARB类药物使用可导致短期肾
小球滤过率下降,因此在开始使用前1~2周内应检测血清肌酐和血钾浓度,不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用肾素-血管紧张素系统
抑制剂。糖尿病患者出现肾脏病变时使用口服降糖药物需要考虑肾脏安全性。首选需要按前面的要求进行慢性肾脏病的分期,根据不同分期
选择不同口服药物。目前1~2期慢性肾脏病使用口服降糖药是较为安全的,如图所示,3期以上的患者一些药物需要进行剂量的调整,终末期肾病
(5期)患者用药经验有限,目前中国专家共识认为瑞格列奈较为安全,是肾脏病变各阶段都适用的口服降糖药物。糖尿病累及眼底病变主
要为糖尿病视网膜病变,它是糖尿病高度特异性的微血管并发症,是20-74岁成人新发失明中最常见的病因。如下面眼底示意图所见,糖尿病视
网膜病变的主要表现有:眼底出血、渗出,黄斑水肿、渗出和视网膜脱离导致严重视力损害。诊断糖尿病眼底病变需要专科的检查手段。糖
尿病视网膜病变的筛查时间根据类型不同而各异。指南推荐,1型糖尿病病变发生较早,在糖尿病发病后5年内,至少每年检查眼底一次;2型糖尿
病在确诊后尽快眼底检查和全面眼科检查。无视网膜病变者推荐1~3年行一次检查;轻度视网膜病变者每年1次,重度视网膜病变者3~6月1次
;糖尿病合并妊娠患者在妊娠前及怀孕早期眼科检查妊娠前3个月至产后1年,根据病情增加检查频率。目前糖尿病视网膜病变的治疗在控制血糖稳
定的基础上,进行必要的眼科专科治疗,对于高危增殖型病变、部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变以及有临床意义的黄斑水肿,可选择激光光凝治
疗降低失明风险。黄斑水肿可选择抗血管内皮生长因子进行药物治疗,同时进行其他微血管病变的危险因素干预。前面提到糖尿病最常见的
并发症是神经病变,但由于诊断缺乏统一的标准,早期糖尿病神经病变的患者容易被忽视,不能及时就诊,延误病情。报道其患病率在10~96%
不等。神经病变发生与糖尿病的病程和血糖控制不佳有关。糖尿病大于10年,血糖控制不佳的患者容易出现神经病变。神经病变通常可累及中枢神
经系统以及外周神经系统。中枢神经病变包括:大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元细胞及其神经纤维的损伤。周围神经病变常见,以出现功能障碍的
症状和体征为主要表现,需要进行其他病因的排除。糖尿病周围神经病变最常见的是远端对称性多发性神经病变(DSPN),其首先需除外
其他原因导致的神经病变,如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管性病变、化疗药物引起的神经毒性作用、肾功能不全中代谢
毒物对神经的损伤,当无法确诊时需要进行肌电图的检查。在此基础上,满足糖尿病诊断明确,有疼痛、麻木、感觉异常等临床表现,以及神经系统
检查踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉中任何1项异常;若患者无典型神经系统症状者,满足任何2项检查异常,可诊断DSPN。不能
确诊的情况下需要进行神经传导功能的检查。糖尿病神经病变一旦确诊需要进行综合治疗,高血糖是导致神经病变的主要因素,因此积极控
制高血糖并保持血糖稳定是最重要措施,开始越早,治疗效果越明显。选择口服降糖药物或者胰岛素治疗,其中胰岛素是一类促进脂肪、蛋白质等物
质合成的激素,对于消瘦合并糖尿病神经病变的患者,坚持胰岛素治疗,有利于患者恢复正常体重和修复神经脱髓鞘。促进神经修复是通过增强神经
细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成,刺激轴突再生,目前临床可使用甲钴胺以及神经生长因子。高血糖造成的氧化应激导致神经病变的病理改变,
选择硫辛酸可以抑制脂质过氧化,增加神经营养血管的血流量,增加神经钠钾ATP酶活性,保护血管内皮功能。改善供应神经的微循环可以扩张血
管、改善血液高凝状态和微循环,提高神经细胞的血氧供应。目前可使用的药物有前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑以及一些活血化瘀中药。改
善代谢紊乱抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶可以选择使用依帕司他。一些营养神经的药物如神经营养
因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸可以促进神经的修复。对于痛性神经病变需要对症治疗缓解疼痛症状,可选择硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药、阿片
类药物、辣椒素等。糖尿病足也是困扰糖尿病患者的慢性并发症,影响生活质量以及预后。2007-2008年全国17家三甲医院调查
:住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33%,如图中糖尿病足的演变过程,其基本的病理过程有缺血、神经病变和感染;约80%足病的糖尿病患者存
在神经病变。这类神经病变可分为局灶性和弥漫性,后者更常见,包括了自主神经病和慢性的多发的感觉运动神经病,这两种神经病变都与足溃疡的
发生有关。临床表现为:足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏,严重的糖尿病足治疗效果差,最终导致截肢。因此,预防和早期治疗糖尿病足病对
病情发展至关重要。糖尿病足发生的病理过程与早期高血糖导致神经病变以及周围血管病变有关。神经病变累及感觉神经表现为感觉缺失,
累及运动神经表现为肌肉萎缩、足畸形。自主神经受累导致皮肤皲裂、胼胝形成。加上周围血管缺血导致了足部溃疡形成,一旦感染无法控制,发生
坏疽,最终选择截肢。截肢后局部的血液循环不能有效重建,会进一步影响预后。因此,糖尿病足应该定期筛查,主要筛查内容为神经病变
以及外周血管病变。通过足感觉、皮肤颜色以及温度判断是否有足病的可能。通过更为细致的检查如10g尼龙丝检测触觉,128Hz音叉检查震
动觉,针检查两点辨别觉,棉花絮检查轻触觉、足跟反射等明确是否存在神经病变。通过触诊足背动脉和胫后动脉搏动以及踝动脉/肱动脉比值(A
BI)来判断足部血管病变,当ABI<0.9时,有明显的外周血管病变。初诊的糖尿病患者应该检查是否存在足病,每年1次复检。足部感觉缺
失患者应每季度1次,足底有溃疡患者每1-3周检查一次。糖尿病足的治疗原则应以积极有效控制血糖为中心,针对神经病变对症治疗,
应用改善微循环的药物。发生溃疡的患者需要保持创面清洁,应用抗感染药物,防治创面扩大。指导患者正确的选择鞋、袜和清洁脚的方式。一旦足
病控制不佳,需要联合外科进行手术处理。前面我们讲述了糖尿病常见的慢性并发症,重视慢性并发症,是可以控制和预防的。糖尿病的急
性并发症也同样应该受到重视,急性并发症也成为高血糖危象,是由血糖短期内升高导致相关的代谢异常,不及时处理可导致高死亡率。我
国的高血糖危象诊治指南在循证医学的基础上不断完善,2009年中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组发布了2009年版儿童糖尿病酮症酸
中毒诊疗指南,此后2013年中华医学会糖尿病学分会结合国外指南以及中国研究报道的循证医学数据发布了中国高血糖危象诊断与治疗指南,为
规范临床诊疗提供理论基础这两个指南结合1型和2型糖尿病防治指南,对高血糖危象的治疗趋于规范化。常见的糖尿病急性并发症包括酮
症酸中毒以及高血糖高渗状态。酮症酸中毒是由于血循环中胰岛素分泌绝对或者相对不足、升血糖激素不适当升高引起以高血糖、高血酮、酮尿、脱
水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组临床症候群。高血糖高渗状态是由于体内胰岛素相对缺乏使血糖升高、并进一步引起脱水、最终导致严
重的高渗状态,病情特点为严重脱水、严重高血糖、无酮症酸中毒、常伴神志改变,病死率高。首先来了解两组常见急性并发症的临床特点
。糖尿病酮症酸中毒常呈急性发病,主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;在酸中毒的失代偿期可出现食欲减退、恶心、呕吐,伴腹痛、头痛
、烦躁、嗜睡等症状,呼吸深快,呼气中烂苹果味;病情进展出现严重失水现象,尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷,脉快而弱,血压下降、四肢
厥冷,如不得到及时处理晚期各种反射迟钝甚至消失,终至昏迷。高血糖高渗状态起病比较隐匿,经历数日到数周的病程,典型患者以严重失水和局灶神经系统症状(偏盲、偏瘫、占位性表现)为主。病死率高。糖尿病酮症酸中毒与高血糖高渗状态除了上述临床发病特点区别以外,从实验室检查可有区别,并作为诊断标准。表中对于DKA与HHS的实验室检查进行描述。其中DKA的血糖水平一般低于HHS,PH值反映酸中毒程度DKA一般低于HHS,DKA的阴离子间隙增大明显,中重度DKA患者在血和尿中可检测到酮体的存在。HHS表现为高血浆渗透压。严重的DKA和HHS都可以引起意识精神状态的改变。综合临床特点以及诊断标准,DKA和HHS的区别如表中提示,DKA好发于未经过治疗的2型糖尿病患者,有感染,体重下降的诱因,出现多尿、多饮以及胃肠道症状。结合前述的实验室检测的异常提示可诊断。HHS多见于老年2型糖尿病患者,起病隐匿,也可由于胃肠外营养或者药物治疗为诱因,出现多尿,结合血糖、渗透压的改变后引起意识的改变。对于两种常见的高血糖危象治疗原则相似,首先进行积极的补液(充分补液,有心衰或者脑水肿风险的患者强调口服或者鼻饲),高血糖危象治疗指南补液的基本原则是先快后慢,先晶后胶,同时需要使用连续调整的小剂量胰岛素恢复和维持正常糖代谢,对于纠正电解质异常和酸中毒以及感染等并发症需要同时兼顾。血浆渗透压的计算方法如幻灯所示,这种计算方法简单易行。糖尿病急性并发症中还有较少见的乳酸性酸中毒。其诊断标准为:测定血乳酸≥5mmol/L,严重时可高达20~40mmol/L,动脉血气pH<7.35,结合糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克,并有服用双胍类药物史及伴肝功能不全及慢性缺氧性脑病。其治疗原则是去除诱因,治疗原发病;补充生理盐水,迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良;纠正酸中毒和电解质紊乱;根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体,以利于机体对乳酸利用;必要时透析治疗以及其他支持和对症治疗。目前认为大部分使用双胍类降糖药物是安全的,少部分由于双胍可能导致乳酸性酸中毒的原因尚不清楚,可能由于糖异生的关键酶被抑制,线粒体能量代谢异常,同时增加了胰岛细胞对糖的反应,提高了外周对于葡萄糖的利用,增强了肌肉摄取糖能力。关键是肾功能异常是导致双胍类药物可能引起酸中毒。临床中出现组织缺氧、败血症、休克、心力衰竭基础糖尿病患者因警惕双胍药物导致乳酸酸中毒的发生。此外,乳酸代谢异常、肝脏功能异常和服用酒精、核苷类药物抗病毒患者警惕双胍导致的酸中毒发生。乳酸性酸中毒重在预防,掌握双胍类药物的适应证,尤其是苯乙双胍,对伴有肝、肾功能不全,慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率远低于苯乙双胍,因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍,使用双胍类药物患者在遇到危重急症时,应暂停用药,改用胰岛素治疗。最后对此次讲座进行一下小结,糖尿病的并发症有常见的慢性,以及急性起病的并发症。慢性并发症在高血糖的影响下可累及全身多个部位,导致心、脑、肾、眼、下肢、足和神经系统损害,致死致残率高,需有效控制血糖,积极筛查并预防;心脑血管病变是糖尿病的常见死因,多重危险因素综合控制可降低其复合事件发生率;持续进展的蛋白尿伴肾功能逐渐减退是糖尿病肾病的特点,降糖药的选择需要肾功能安全性;视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症,需要进行眼底筛查,轻者每年筛查1次,重者3-6月筛查1次;神经病变最常见的并发症,其诊断为排他性诊断,综合治疗包括血糖控制、神经修复、抗氧化应激等。糖尿病足是最严重的并发症之一,其预防胜于治疗。糖尿病急性并发症又称为高血糖危象,其起病凶险:高血糖危象的抢救原则为充分补液、纠正电解质紊乱、选择胰岛素平稳降糖;乳酸性酸中毒的治疗要警惕高危因素,去除诱因,对症治疗。
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(本文系名天首藏)