高尿酸血证和痛风的治疗

高尿酸血症和痛风治疗方案

!!痛风患者不仅会出现关节炎以及包括痛风结节、

尿路结石在内的肾脏损害，还常伴有肥胖、高血压、高

脂血症和糖耐量异常等症状；同样，具有高尿酸血症的

患者约有"#$不同程度合并上述生活习惯病。所以，

痛风、高尿酸血症又可视为一种代谢异常的症候群。

在日本，痛风本来属于低发病，但随着饮食结构的西

化、酒精的摄入量增多等原因，从%#&’#年代日本经济

高速增长期开始，痛风发病逐年上升：()’#年%"##例，

())#年达(’##例，之后依旧持续增长，推测现在患者

数约达%#万人。另外，随患者数增加，发病年龄也呈年

轻化。()%+年大岛报道，+#岁段发病最多，但())年

已经转变到,#岁段；推测与年轻人过度饮食倾向以及

啤酒的消费量增加一类因素有关。而且，作为痛风首

要原因的高尿酸血症，在住院查体的人群当中也呈增

加趋势，现在的成年男子约有#$患高尿酸血症。

尽管处在如此背景之下，日本至今依旧没有很好

的痛风、高尿酸血症治疗方案。本方案是由日本痛风、

核酸代谢学会完成。

一、痛风的诊断

（一）临床症状

(-急性关节炎（痛风发作）!多见于足趾的第一跖

趾关节，可见疼痛、肿胀和发红；经常是’&(#日缓解后

再无症状，直到下次发作。

-痛风结节!如果急性关节炎频发，则出现以尿

酸盐为中心的肉芽组织（痛风结节）。

,-痛风肾!最初可见间质性肾炎改变。

（二）诊断

痛风是由于持续的高尿酸血症，导致在关节内析

出尿酸盐结晶诱发关节炎。因此，如果以前就患有高

尿酸血症的男性，当经常发生特征性的急性关节炎时，

很容易得出诊断。如前文所述，根据美国风湿学会诊

断标准可以确诊。另外，尚有诊断中的注意问题（表

(）。

（三）鉴别诊断

十分有必要鉴别发生在前足中、足关节以及踝部

的疼痛和肿胀所引起的疾患。例如，外翻拇趾、蜂窝织

炎和足周围炎等。

二、高尿酸血症的诊断

(-定义!不分年龄大小，只要血清尿酸值高于

’-#./0.1，便可确定为高尿酸血症。

-尿酸测定!现多采用23456789:3法，并利用自动

分析装置来测定尿酸含量；该法误差少，可信性高。但

须注意，血清尿酸值随饮食、运动及精神状态而变动，

健康者每日变化范围当在(-#;/081之内，所以并不是

任何时期都可以采血。

,-病理分型!

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高尿酸血症可分为尿酸排泄低下

目前的观点是，希望能对局部进行冷却处理，并且在发

作时避免入浴及做局部的湿热敷。

三、痛风的药物治疗

痛风发作时疼痛剧烈，患者的生活质量（<=>）受

到严重影响。因此，非甾体抗炎药（?@ABC@）用于治疗

大多数急性痛风都非常有效，短期有效剂量可为常用

量的&,倍。虽然有急性胃粘膜病变（ADE>）这一副

作用，但因只是在痛风发作时短时间使用，一般不会发

生大的问题。对于害怕出现胃肠道反应患者，可以建

议其使用栓剂。具体是，口服吲哚美辛（或消炎痛），常

用剂量+#./（片），每日,次，可达到减少患者痛苦和

改善睡眠作用。须注意，在已大量使用?@ABC@&,

天且症状已获明显改善之后，可将吲哚美辛减为(片，

每日&,次。当患者可以步行而仅仅有轻微疼痛的

时候，则应当将?@ABC@减量（改为常用剂量）。由于

?@ABC@可以抑制环氧化酶，降低肾脏血流，进而使肾

功能进一步恶化，所以对于高龄或是肾功不全患者，可

考虑减少?@ABC@的用量，或采用局部注射及全身应用

肾上腺皮质激素。以前，经常使用秋水仙碱，将其作为

痛风发作特效药。该药物的主要作用是阻止白细胞向

尿酸盐结晶的游走，从而抑制白细胞的吞噬。在发作

前兆期或者发作初期，口服秋水仙碱可以起到预防发

作进展效果；在发作急性期使用，则需要大剂量冲击疗

法，才能减轻红肿和使剧痛缓解。此外，服用者都将出

现腹泻和腹痛症状，并且不具备镇静的功效。因此，在

使用?@ABC@便可安全有效治疗痛风性关节炎的今天，

秋水仙碱不应成为痛风发作的首先治疗药物，建议只

将它用作发作先兆期使用的预防药物，且仅限于服用(

片。

藤森新：综合临床+(（((）：,#’+，##-

郭宝锋!周吉海!译

·",(·日本医学介绍##F年第+卷第,期

万方数据

表!"痛风关节炎诊断的注意事项

!"痛风发作中的血清尿酸值显示低值，诊断价值不高

#"得到关节液迅速镜检，以判断有无尿酸盐结晶

$"痛风结节虽然的诊断上的价值，但发现率很低

型、高尿酸血症尿酸产生过剩型和混合型。根据病理

上的划分，再通过测量尿酸清除率和肌酐清除率，可计

算出尿酸产生量（表#），从而做出诊断。

表#"尿酸产生量嘌呤醇的使用量

%&’(

［尿中尿酸浓度（)+,-）］.［/0分钟尿量（)-）］)+1+小时

［!00.体重（1）］

正常值0"23/（0"24$50"603）)+1+小时

77%&’：尿酸产生量

三、痛风、高尿酸血症的治疗

（一）治疗目的

!"防止痛风性关节炎的发生。基于此点，应该把

血清尿酸值控制在2"/)+,-5/"/)+,-，从而使痛风

性关节炎的发生降到最低。

#"防止发生痛风肾和尿路结石。

$"因高尿酸血症可能是心血管疾病的独立危险因

子，所以控制血清尿酸值有助于预防。

2"防止并发高脂血症、高血压、糖耐量异常以及肥

胖等生活习惯病。

因此，就希望能把血清尿酸值控制在/"0)+,-以

下。

（二）痛风性关节炎的治疗

可选择秋水仙碱、89’:;<和糖质皮激素等药物进

行治疗。

!"痛风发作的前兆期，可使用秋水仙碱（!片，

0"6)），以缓解症状；痛风频发时，可每天!片，持续!

5$个月。

#"痛风发作急性期，可短时间使用大量的

89’:;<，但须注意胃粘膜损害、肾损害以及药物间的相

互作用。

$"不能使用89’:;<，或89’:;<无效甚至发生多

发性关节炎时，可以使用糖皮质激素。

2"痛风发作时，血清尿酸值的变动可使病情恶化；

故发作中不宜使用降尿酸药物；另外，投入了降尿酸药

物后就不要随意增减。

（三）针对高尿酸血症进行治疗

!"对高尿酸血症治疗之际，纠正可导致肥胖、高血

压和糖脂类代谢异常等的生活习惯很有必要。如过食

高嘌呤高脂肪高蛋白食物、经常饮酒及运动不足等。

#"在反复发生痛风性关节炎、痛风结节或合并尿

路结石时，可用别嘌呤醇来抑制尿酸生成。

$"在治疗中维持血清尿酸值/)+)-。

2"当对无症状高尿酸血症引入药物治疗之际，

4)+)-应当视做开始治疗的下限。

6"降尿酸药物的主要机制在于：!）抑制肾小管对

尿酸重吸收和增加尿酸排泄，从而降低血尿酸水平（以

羟苯磺胺为代表的促排尿酸药物）；#）通过抑制黄嘌呤

氧化酶使尿酸生成减少的尿酸生成抑制剂（如别嘌呤

醇）。

/"用药基本原则，对尿酸排泄低下型，可选择促排

药；而对尿酸产生过剩型，宜选择尿酸生成抑制剂；当

发生中等程度以上肾功障碍（肌酐清除率在$0)-+分以

下，或肌酐值在#)+,-以上）或合并有尿路结石时，可

选择别嘌呤醇。

="当未按照病型用药，特别是还发现出现了副作

用时，就应该特别注意；实际上用量在开始时必须尽量

小，此外宜定期进行血尿检查。

4"别嘌呤醇的用量要与肾功能低下程度相对应，

随时减量。

3"出现肝功损害者，应使用苯溴香豆酮以外的降

尿酸药物。

（四）尿酸血症、痛风患者的管理

!"尿道管理7如果合并有尿路结石并在此基础上

产生了酸性尿，就必须做到>）尿碱性化疗法和降尿酸

疗法应独立；?）高尿酸症的校正值应该为@A值/"05

="0的范围；B）若高尿酸血症持续尿@A值低于/"0时，

应使用尿碱性化药物；,）当尿@A值低于6"6时，须特

别实施尿碱性化疗法；C）使用尿酸排泄促进药时，可与

尿碱性化药物合用。

使用尿碱化药物之际，一般采用谷氨酸钠及谷氨

酸钙等，可降低胃部胀满感及血压上升等副作用。

#"改变生活习惯7避免过食与大量饮酒，节制体

重。

$"全身健康管理7养成正确生活习惯，改善全身

状况，有助于降低尿酸值。

四、生活指导

!"针对高尿酸血症进行的生活指导，包括注意饮

食、限制饮酒和鼓励运动。

#"饮食疗法，能量应摄取适当、限制嘌呤摄取以及

限制有关食品（具有使尿的酸度增高倾向的食品）摄

入，另外注意补充水分。

$"鼓励有氧运动，在于使血清尿酸值改善，适于易

合并高尿酸血症的各种疾病。

赖冈德在：广岛医学66（4）：/2=，#00#"

郭宝峰7周吉海7译

·3$!·日本医学介绍#002年第#6卷第$期

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