骨质疏松症
骨质疏松症（OP）是以一种低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。OP分为原发性和继发性两类。继发性者的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病（如性腺功能减退症、甲亢、1型糖尿病等）或全身性疾病（如慢性肾衰、白血病、营养不良症）引起，原发性者又可分为两骨质疏松症个亚型，即Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型即绝经后骨质疏松症（PMOP）发生于绝经后女性，其中多数患者的骨转换率增高，亦称高转换型OP；Ⅱ型（老年性）OP多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。
【骨生理概述】人体骨骼组织包括
一、无机矿物质部分，约占重量的65%~70%，主要由羟磷灰石等磷酸钙组成，使骨具有硬度和脆性；
二、有机基质部分，主要由胶原蛋白质（骨胶原纤维和糖胺聚糖蛋白）组成。在有机部分的基础上，有磷酸钙晶状体沉积其间，构成骨骼。有机质使骨具有韧性和弹性。骨的有机质与无机质之间的比例随年龄的增长而不断变化。成人骨大约有2/3的无机质和1/3的有机质，使骨的硬度、韧性和弹性最佳。人类骨骼有：
1、疏松骨，见于长骨的骨骺部分，有无数骨小梁组成，其数量和大小随机械性应力（如负重及体力活动）和其它生理活动而改变。在代谢上是极为活跃部分；
2、致密骨见于骨皮质及长骨的骨干部分，在代谢上较稳定。
骨表面由一层成骨细胞组成的膜覆盖，并和骨腔隙中骨细胞相连，形成一细胞体系，分隔骨骼细胞外液和系统细胞外液。成骨细胞和骨细胞对离子改变和激素刺激均有迅速的反应，在代谢上十分活跃，对骨的营养、形成和吸收起重要作用。
㈠骨形成骨形成与单核的成骨细胞作用有关，骨吸收与多核的破骨细胞作用有关。两种细胞可能受不同刺激而相互转化。首先，成骨细胞在其所分泌的碱性磷酸酶作用下，在基质中形成待钙化的胶原纤维，在肝胆系统正常时，血碱性磷酸酶的水平可反映成骨细胞活力；在骨质吸收时，由于破骨细胞及纤维母细胞活力增加，血清碱性磷酸酶可升高。（如甲状旁腺机能亢进症）。对骨骼的机械应力是调节成骨细胞活力的重要因素之一，适量的蛋白质、维生素D和A，生长激素及性激素对正常的成骨细胞活力亦相当重要。在磷酸钙溶液中，胶原纤维具有开始钙化能力，形成羟磷灰石的结晶，然后矿物质离子不断沉积其上以完成钙化过程。钙化的起始和羟磷灰石的沉积与细胞外液钙和磷的饱和度有密切关系，故血液正常的钙、磷乘积（为36~40），对骨有机基质的充分钙化具有重要意义。
㈡骨吸收包括基质吸收和矿物质的动员二部分，骨吸收的过程主要通过破骨细胞的作用。正常人的骨吸收和骨沉积维持着动态平衡，每日有一定量的钙质自细胞外液沉积于骨骼。钙自骨质吸收至细胞外液须通过细胞溶解钙盐的过程，后者又受甲状旁腺素、降钙素、甲状腺素以及维生素D等影响。
正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节激素和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相对稳定状态。成年以后，骨转换的趋势是：①随着年龄的增加，骨代谢转换率逐年下降，故骨矿密度（BMD）②老年男性的BMC下降速度慢于老年女性，因为后者除老年因素外，还有雌激素缺乏因素的参与；③骨矿含量的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到一定程度时，骨的微结构发生变化，如骨小梁无法维持正常形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断裂（微损害、微骨折）。骨皮质变薄、小梁骨数目减少，脆性增加，直至发生自发性压缩性骨折（如椎体）或横断性骨折（如股骨颈，桡骨远端）。
【病因和发病机制】骨质疏松可归纳为以下几种：
㈠老年性（绝经期后）最为常见。女性在绝经后，男性55岁后，女性的发病率常为男性的2倍以上，主要由于性激素水平低下，骨骼合成性代谢刺激减少所致。而骨质吸收加速逐渐发生骨质疏松。
㈡失用性临床表明，失用的肢体可发生骨质疏松。各种原因的失用，如石膏固定、严重关节炎或瘫痪时，由于不活动，不负重，对骨骼的机械应力减弱，甲状旁腺分泌较多的激素促进骨质吸收形成骨质疏松。老年骨折患者，接受石膏固定后，骨质疏松的发生率更高，可达70%左右。
㈢营养性蛋白质缺乏可致有机基质生成不良，维生素D缺乏可影响基质形成，并使胶原组织的成熟发生障碍。饮食中缺钙（一日入钙量不足400mg）亦可致病。
㈣内分泌性除性腺功能减退外，尚可见于皮质醇增多症、持久使用肾上腺皮质醣类激素、甲亢等，肾上腺皮质醣类激素作用于骨的间质，抑制成骨细胞活动，引起蛋白质分解亢进，合成，并导致负氮和负钙平衡影响骨质生成，但主要是骨质吸收增加。
㈤特发性多见于青年人，可能与降钙素分泌不足有关
任何扰乱骨形成和骨吸收动态平衡的因素均可导致各种类型代谢性骨病。凡可使骨的净吸收增加，促进骨微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。。
一、骨吸收及其影响因素骨吸收主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶和细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）。在这一过程中，主要是成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞的活动。在完成局部的溶骨作用后，破骨细胞液分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用。
㈠妊娠和哺乳钙的分布容量增加一倍，钙磷和其他矿物质完全由母体供给，如摄入不足或存在吸收障碍，必须动员骨盐维持血钙水平，如妊娠期饮食含钙不足，可促进骨质疏松的发生。
㈡雌激素性激素为青春期骨骼突发生长的始动因子，突发生长延迟可致峰值骨量（PBM）下降。雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是PMOP的主要病因。
㈢活性维生素D活性维生素D促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收。活性维生素D缺乏(可伴有血清钙下降)导致骨盐动员加速，骨吸收增强。
㈣甲状旁腺素（PTH）㈤细胞因子随着年龄的增加，骨髓细胞的护骨素表达能力下降，破骨细胞生成增多，骨质丢失加速。
二、骨形成及其影响因素骨的形成主要由成骨细胞介导，成骨细胞来源于骨原细胞，较成熟的成骨细胞位于骨外膜的内层和骨小梁表面。在成骨过程中，向基质分泌胶原蛋白和其它物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。
出生以后的骨骼逐渐发育和成熟，骨量不断增加，约在30岁左右达到峰值骨量。青春发育期是人体骨量增加最快的时期，如因各种原因导致骨骼发育和成熟障碍致PBM降低，成年后发生骨质疏松的可能性增加，发病年龄提前。故PBM越高，发生骨质疏松的可能性越小或发生的时间越晚。因此影响人体骨量的另一因素是增龄性骨量丢失前的。至PBM年龄以后，。的发生主要取决与骨丢失的量和速度。PBM主要由遗传因素决定，但营养、生活方式和全身性疾病等对PBM也有明显影响。
㈠遗传因素遗传因素决定了70%～80％的峰值骨量。骨基质的质和量对骨质疏松症和骨折的发生也起着重要作用。
㈡钙的摄入量钙是骨矿物质中最主要的成分。钙不足必然影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙的需要量增加时，摄入钙不足将影响峰值骨量。
㈢生活方式和生活环境足够的体力活动有助于提高ＰＢＭ。成骨细胞和骨细胞具有接受应力、负重等力学机械刺激的接受体，故成年以后的体力活动是刺激骨形成的一种基本方式，长期卧床和活动过少也常导致骨质疏松症。吸烟、酗酒、高蛋白、高盐饮食、维生素D摄入不足和光照减少等均可为骨质疏松症的易发因素。
【临床表现】
一、骨痛和肌无力轻症常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区（点）。常与劳累或活动后加重，负重能力下降。
二、身材缩短身材变矮严重者伴驼背，但罕见有神经压迫症状和体征，骨质疏松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸椎畸形引起心肺功能障碍。
三、骨折常因轻微活动或床上而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为好、脊柱、髋部和前臂，髋部骨折以老年性骨质疏松症患者多见，如患者长期卧床，又加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断方法和标准详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但骨质疏松症得确诊有赖于X线照片检查或BMD测定。根据BMC或BMD测定结果，可根据WHO1994年的诊断标准确定是低骨量（低于同性别峰值骨量的１个标准差以上但小于２.５ＳＤ）、骨质疏松（低于峰值骨量的２.５ＳＤ）或严重骨质疏松（骨质疏松伴一处或多处自发性骨折），然后再确定是原发性或继发性骨质疏松。
对可疑为骨质疏松患者应作ＢＭＤ测量。ＢＭＤ测量方法很多，其中以双能X线吸收测定（ＤXＡ）为最常用。
根据需要，也可用骨折阈值来判断。一般用ＰＢＭ或正常成人ＢＭＤ的２ＳＤ来作为骨折阈值。但骨折阈值主要是来预测某个体发生骨折的机率大小，作为诊断标准时，正常与非正常重叠程度高、误差大。同样，应用‘‘Ｔ值或Ｚ值’’也存在类似的缺点。此外，低骨量或骨质疏松症患者是否发生骨折还与其它许多因素有关，这些非ＢＭＤ因素可统称为‘‘骨的生物质量’’因素。
二、骨代谢转换率评价根据股转换的生化标志物测定结果来判断，高和低转换型骨质疏松症。
三、鉴别诊断通常用排他法进行鉴别。原发性骨质疏松症的诊断必须排除各种继发性可能后，方可成立。
㈠内分泌性骨质疏松症甲旁亢
㈡血液系统疾病血液系统肿瘤
㈢结缔组织疾病
㈣其它继发性骨质疏松症
在临床上，有时原发性与继发性骨骨质疏松症也可同时或先后存在，如多数老年人可能两者并存。
【治疗与预防】
一、一般治疗
㈠运动运动可增加和保持骨量，并可使老年人的应变能力增强，减少骨折意外的发生。
㈡钙剂不论何种骨质疏松症均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄入量达800～１２００ｍｇ，除有目的地增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。
㈢维生素Ｄ成年人如缺乏阳光照射，每天摄入维生素Ｄ５微克（200IU）㈣其他辅助性治疗主要包括多从事户外活动、戒除烟酒、少饮咖啡，停用致骨质疏松药物及进食富含钙镁与异黄酮类（如豆制品）食物等。
二、对症治疗
１.有疼痛者可给与适量非甾体抗炎药如阿司匹林每次.0.3～０.６克每日不超过三次；或吲哚美辛（消炎痛）片，每次25mg，每日三次；如发生骨折，或与顽固性骨质疏松性疼痛时，首先应除外可能存在的继发性甲旁亢、活性维生素D缺乏和肾小管病变，随后考虑短期应用降钙素制剂。
２.有骨畸形者应局部固定防止畸形加剧。
３.有骨折者应给与牵引、固定、复位或手术治疗，同时应尽早辅以物理疗法和康复治疗，努力恢复运动功能。必要时由医护人员给与被动运动，以减少制动或废用所致的骨质疏松症。
三、特殊治疗
㈠雌激素和选择性刺激素受体调节剂
１.适应症和禁忌症刺激素补充治疗适应症：
①主要用于绝经后骨质疏松症的预防，有时也可作为治疗方案之一，适用于有或无骨质疏松症患者；
②围绝经期伴有或不伴有骨量减少者；
③卵巢早衰或因各种原因切除卵巢者。
不疑惑暂不宜使用雌激素制剂的情况主要有：
①子宫内膜癌和乳腺癌者；②子宫内膜异位症；③不明原因阴道出血者；④活动性肝炎或其它肝病伴有肝功能明显异常者；⑤系统性红斑狼疮者；⑥活动性血栓栓塞性病变者。
２.制剂与剂量制剂主要有：
①微粒化17-β-雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg/d；
②炔雌醇10-20ug/d;
③替勃龙1.25-2.5mg/d；
④尼尔雌醇1-2mg/w;
⑤雌二醇皮贴剂0.05-0.1mg/d.
选择性雌激素受体调节剂（对某些组织表现为雌激素激动剂而对一些组织则表达雌激素的拮抗作用，主要是用于治疗无更年期症状、无血栓栓塞疾病的PMOP.雌、孕激素合剂或雌、孕、雄激素合剂的用量小，综合作用强。皮肤贴剂可避免药物首经肝及胃肠道；而近年来推出的鼻喷雌激素制剂具有药物用量低、疗效确切等优点。
３.治疗监测主要监测包括：①定期进行妇科检查和乳腺检查；②定期BMD测量；③定期阴道B超，观察子宫内膜厚度变化，如子宫内膜厚度＞5㎜应加用孕激素；④反复阴道出血者以减少用量或停药。
㈡雄激素用于男性骨质疏松症的治疗。雄激素对肝有损害，并常导致水钠潴留。
㈢降钙素
１.适应症和禁忌症降钙素为骨吸收的制剂，主要适用于①高转换性骨质疏松症患者；②骨质疏松症伴或不伴骨折（主要是脊椎压缩性骨折）者，其止痛效果好；③变形性骨炎者；④急性高钙血症或高钙血症危象者。
２.制剂与剂量鲑鱼降钙素；鳗鱼降钙素.
３.注意事项降钙素为多肽类物质，有过敏史慎用。应用降钙素制剂需补充钙剂和维生素D。
㈣二膦酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物。
1.作用机制二膦酸盐的作用机制未明。实验观察显示对个骨代谢有两种作用：①改变骨基质特性，抑制破骨细胞生成和骨吸收；②破骨细胞饮二膦酸盐，并抑制其活性。
2.适应症和禁忌症二膦酸盐主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病，如变形性骨炎、多发性骨髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症、骨纤维结构不良症、骨干发育不全、成骨不全、系统性肥大细胞增多症等。亦可用于治疗原发性和继发性骨质疏松症，主要用于高转换型者，尤其适应于高转换型PMOP.又不宜用雌激素治疗者，对类固醇性骨质疏松症也有良效。骨转换率正常或降低者不宜独用二膦酸盐治疗。
3.制剂和用量
4.注意事项①二膦酸盐的作用机制未明，长期用药可损害骨矿化，一般主张低剂量间歇用药；②用药期间需补充钙剂；③消化道反应较多见，偶可发生浅表性消化性溃疡；阿伦膦酸钠等二膦酸盐类对胃和食管的毒性作用类似于水杨酸类和非甾体类抗炎药，但只要应用得当，此类药物并不改变胃肠粘膜的通透性；④静脉注射可导致二膦酸盐-钙螯合物沉积，故有血栓栓塞性基本、肾功能不全者禁用；⑤用药治疗期间追踪疗效，并监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。
四、预防运动、保证充足的钙剂摄入较为可行和有效。
成年后的预防包括一是尽量延缓骨量丢失的速率和程度，对绝经后妇女公认的措施是及早补充雌激素或雌、孕激素合剂。
二是预防骨质疏松症患者发生骨折，避免骨折的危险因素可明显降低骨折发生率。
目前的证据明确，钙剂及多种营养素与骨质疏松的防治有关：
骨质疏松的预防应从儿童时期开始，贯穿于生命的全过程；
获得理想的骨峰值和防止骨量丢失是两个关键；
骨峰值为一生中最高的骨密度值，一般在20-30岁年龄段达到，它由环境（70%-80%）和遗传（20%-30%）两大因素决定。
环境因素中已知足量钙的摄入和规则负重锻炼有利于建立理想的骨峰值。
保证足量钙加维生素D摄入有效提高BMD,并可降低骨折风险，钙补充剂是最简单、最经济和最基本的药物。
绝经后妇女补充碳酸钙的作用，继续推荐钙和适量补充作为防治骨质疏松症的基础措施。“基础”：1.重要不可缺少；2.不等于全部，更不等于唯一。
补充钙剂的“骨骼外效应”---慢性病防治，合理补钙可降低肥胖风险，减少肾结石的发生，抑制结肠腺瘤，治疗经前期综合症，调节血压等
|
|
