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| 脑梗死文章汇编 |
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关于脑梗死的论述
丁杏婷
脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死，占本病的40%～60%，后者称为脑栓塞占本病的15%～20%。此外，尚有一种腔隙性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起。
【发病机制】
★血管壁病变
动脉粥样硬化时，动脉内膜增厚容易出现溃疡面在溃疡处内膜下层分泌一些物质如胶原及凝血因子促使凝血酶形成，凝血酶纤维蛋白与黏附在溃疡面的血小板共同作用导致血栓形成，即动脉粥样硬化板块形成使动脉管腔狭窄或闭塞或动脉粥样硬化斑块脱落阻塞脑血管导致脑组织局部动脉血流灌注减少或中止
★血液成分的改变
血液流变学改变是急性脑梗死发病的一个重要因素。
★血流动力学异常
血压的改变是影响脑血流量的重要因素之一。
●其他
(1)饮食营养与脑血管病：
①总热能的摄入；
②饮食钙摄入量；
(2)不良生活习惯与脑血管病：
①吸烟酗酒；②便秘；③体育锻炼、超重与脑血管病；④高盐饮食。
(3)糖尿病与脑血管病：糖尿病患者的血液黏稠度增加红细胞积聚速度加快，血小板在血管壁上的粘着功能和相互间的凝集功能增强，血液凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ增加，纤维蛋白原增高等，这些都容易引起脑梗死。
(4)遗传家族史与脑血管病。
【临床分型】
临床表现类型根据脑梗死发生的速度程度病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5种类型
(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h内病情即达到高峰常为完全性偏瘫一般病情较重。
(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h后病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。
(3)缓慢进展型脑梗死：起病2周内症状仍在进展。
(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中此类型脑卒中脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。
(5)可逆性缺血性神经功能缺损：是指缺血性局灶性神经动能障碍24～72h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者不留后遗症脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。
【临床表现】
1.脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关。
(1)主观症状：头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语甚至昏迷。
(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。
(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
2.脑梗死以腔隙性梗死最多，临床表现为：亚急性起病、头昏、头晕步态不稳、肢体无力少数有饮水呛咳，吞咽困难也可有偏瘫偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。
中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见，临床表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志清楚，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲中枢性面瘫及舌瘫假性延髓性麻痹失语等。
大面积梗死患者起病急骤，临床表现危重可以有偏瘫偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。
(1)颈内动脉闭塞：有症状的闭塞可以引起类似于脑梗死大脑中动脉闭塞的表现。
(2)大脑中动脉闭塞：由于大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方发生的临床征象取决于累及的部位。
①大脑中动脉主干闭塞：临床表现是引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球侧动脉主干闭塞可有失语、失写失读。如梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝甚至死亡。
②大脑中动脉深支或豆纹动脉闭塞：可引起病灶对侧偏瘫，一般无感觉障碍或同向偏盲优势半球受损，可有失语。
③大脑中动脉各皮质支闭塞：可引起病灶对侧偏瘫以面部及上肢为重优势半球可引起运动性失语感觉性失语、失读、失写失用非优势半球可引起对侧偏侧忽略症等体象障碍。
(3)大脑前动脉闭塞：较少见。
(4)大脑后动脉闭塞：引起影响对侧视野的同向偏盲，但黄斑视觉保留因为双支动脉(大脑中后动脉)供应支配黄斑的皮质同大脑中动脉区域的梗死引起的视觉缺损不同，大脑后动脉引起的更加严重。
(5)基底动脉闭塞：由于基底动脉主要供应脑干小脑、枕叶等的血液所以该动脉发生闭塞的临床症状较复杂，常见症状为眩晕、眼球震颤复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍、肢体共济失调若基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等。
(6)小脑后下动脉闭塞：引起延髓外侧部综合征(Wallenberg综合征)，表现为眩晕，恶心，呕吐眼震，同侧面部感觉缺失，同侧霍纳(Horner)征，吞咽困难声音嘶哑同侧肢体共济失调，对侧面部以下痛、温觉缺失。
脑梗死、脑血栓及脑出血的区别
一、脑梗死
1、脑梗死（脑梗、脑梗塞、缺血性脑卒中）：脑梗是脑动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏，可伴发出血。发病机制为血栓形成或栓塞，症状的性质因病变累及的血管不同而异。脑梗占全部脑卒中的70%~80%。
2、病因：脑梗是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。
3、主要因素：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。
4、临床症状：脑梗的临床症状较为复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷、死亡。如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。
5、治疗：本病应注意重视高血压的治疗，尤为病史中已有过腔隙性梗塞者需要防止复发，同时应注意压不能过快过低。
（1）急性期：以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。①缓解脑水肿梗塞区较大严重患者，可使用脱水剂或利尿剂。②改善微循环可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循环。③稀释血液：等容量血液稀释疗法通过静脉放血，同时予置换等量液体。高容量血液稀释疗法静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。④溶栓：链激酶、尿激酶。⑤抗凝：用以防止血栓扩延和新的血栓发生（肝素、双香豆素）。⑥扩张血管一般认为血管扩张剂效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用。
（2）恢复期：继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等。
二、脑血栓
1、脑血栓（脑血栓形成）：在脑动脉粥样硬化和斑块形成的基础上，在血流缓慢、血压偏低的条件下，血液的有形成分附着在动脉的内膜形成血栓，称之为脑血栓。临床上以偏瘫为主要临床表现。多发生于50岁以后，男性略多于女性。
2、发病原因：脑血栓形成是缺血性脑血管病的一种，多见于中老年人，无明显性别差异，它是由于脑血管壁本身的病变引起的。脑血栓形成一般起病较缓慢，从发病到病情发展到高峰，多需数十小时至数天。这种病常在睡眠中或安静休息时发生。一些病人往往睡前没有任何先兆症状，早晨醒来时发现偏瘫或失语，这可能与休息时血压偏低、血流缓慢有关，但也有一些在白天发病的病人，常有头昏、肢体麻木无力及短暂性脑缺血发作等前驱症状。
3、动脉硬化：动脉硬化是脑血栓形成最为常见的病因，由于脑动脉硬化，管腔内膜粗糙、管腔变窄，在某些条件下，如血压降低、血流缓慢或血液粘稠度增高、血小板聚集性增强等因素的作用下，凝血因子在管腔内凝集成块，形成血栓，使血管闭塞，血流中断，从而使血管供血区的脑组织缺血、缺氧、软化、坏死而发病。
4、临床表现：脑血栓形成可发生在任何一段脑血管内，但在临床上却以颈内动脉、大脑前动脉及大脑中动脉的分支所形成的血栓较常见。患者表现中枢性偏瘫、面瘫及对侧肢体感觉减退。大多数病人神志清楚，头痛、呕吐者较少见，但若大脑前动脉或大脑中动脉主干阻塞形成大面积脑梗塞时，病情较重，常伴有意识障碍和颅内压增高的症状。椎基底动脉系统血栓形成，则多见眩晕、恶心、呕吐、复视、交叉性运动及感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水发呛等症状。
5、治疗：脑血栓形成应根据缺血性卒中的病理生理变化，按不同时间分期来确定治疗方针、分期治疗。维持气道通畅，控制血糖在正常水平等整体治疗。溶栓治疗、抗凝治疗、降纤治疗、抗血小板聚集治疗、扩血管治疗等其他治疗。进行早期康复功能锻炼。
三、脑出血
1、脑出血（脑溢血）：属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。
2、临床表现：临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。
3、高血压病：脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的症状，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。在顾及其他所有诱因的基础之上，必须要强调一点的就是高血压必须得到有效的控制，才能有效的避免高血压脑出血的发生。在高血压病长期作用的基础上，任何可以诱发血压短期增高的因素都可以导致高血压脑出血的发生。
4、治疗：高血压脑出血的治疗可分为内科保守治疗、外科手术治疗。近年来研究表明，早期手术清除血肿可以使病死显著降低。
（1）内科治疗患者出血量不多，神经功能损害较轻，或者患者一般情况较差，不能手术治疗的患者可选择内科保守治疗。内科治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。
（2）外科治疗高血压脑出血的治疗最终目的是清除血肿，减轻脑组织受压，尽最大努力保证神经功能，减少或防止脑出血后一系列继发性病理变化。手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等，常用的手术方式包括开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。
【脑血栓与脑栓塞相鉴别】对于脑血栓和脑栓塞这两种疾病，常常易混淆辨别不清，它们虽然都属缺血中风，其实又不是同一回事。从发病机理上讲，脑血栓主要是由脑血管病变造成脑血管阻塞所致；脑栓塞则为身体其它部位栓堵塞脑血管引起。从临床表现上看，它们也有很多不同之处如：
1、发病年龄：脑血栓发病年龄多较大多55岁以上；而脑栓塞则多发生20～40岁中青年身上。
2、病史：脑血栓多有高血压、动脉硬化、短暂脑缺血发作及糖尿病等病史；而脑栓塞患者多有心脏病，特别是风湿心脏病、心房纤颤等病史。脑血栓形成之前，常有短暂脑缺血发作表现；而脑栓塞则很少有短暂脑缺血发作病史。
3、起病形式：脑血栓多为缓慢发病，常安静状态下，如睡眠中发病；而脑栓塞往往是活动中，特别是用力或情绪激动情况下突然发病。
4、症状表现：脑血栓多无头痛、呕吐等高颅压症状其偏瘫、失语等症状逐渐加重；而脑栓塞可有头痛、呕吐及意识障碍等偏瘫、失语等症状往往突然发生。
【脑血栓与脑出血相鉴别】
脑血栓（缺血性中风）与脑出血（出血性中风）都是脑血管疾病，二者的表现有许多相似之处，如大多见于50岁以上的人，以及程度不同的半身不遂，瘫痪一侧的鼻唇沟较浅，口角下垂，瘫痪一侧的半身感觉减退或消失，可能出现话语不清或失语等。
但是，二者在治疗上却有许多不同之处，故在发病早期如能进行初步的鉴别，对病人的治疗是十分有益的。
脑血栓通常继发于脑动脉粥样硬化，血管内有血栓形成，血流受阻以致相应的脑组织缺血、坏死；脑出血通常是在长期高血压和血管病变的基础上，由于血压骤然升高引起脑血管破裂而发病。
鉴别要点：脑血栓多在安静状态下发病，常在睡醒时出现症状，病情进展缓慢，偏瘫症状在数小时到数天内越来越明显，意识常保持清晰。脑出血多因情绪激动、脑力紧张、使劲儿排便、用力举重物等，促使血压骤升而突然发病，病人突然感到头痛，并伴有恶心、呕吐，病情往往在数分钟至数十分钟内发展到高潮，随即发生偏瘫和意识模糊或昏迷，昏迷时病人呼吸深沉，带有鼾声。
有的病人临床表现介于两者之间，仅靠临床表现难以鉴别，此时则需要做椎部穿刺检查，必要时还可以通过电子计算机X光断层扫描（CT）检查。此外，发生脑血栓时，病人需要应用脑血管扩张剂、血栓溶解剂和抗凝剂治疗。脑出血病人需要安静，应尽量减少搬动，最好就地救治以防止出血加重，可用止血剂，酌用降压药物。
第七节脑梗死
（节选《颜德馨心脑血管医论医案选》）
脑梗死为缺血性中风，常以突然昏仆，半身不遂，口舌喎，不语或言语謇涩，偏身麻木为主症，活动状态、安静或睡眠状态均可发病。发病后多病情变化迅速，在短期内发展至严重程度，亦有呈渐进性加重或阶段性加重，并有头晕、头痛、手足麻木或无力、一过性言语不利等先兆症状。重者可出现神志障碍，神昏或神志恍惚或迷蒙或昏愦，甚者伴见牙关紧闭，二便失禁，肢体拘紧，躁扰不宁，四肢不温，痰涎壅盛等危候口本病属中医“中风”、“卒中”、“痦痱”等范畴，多有忧思恼怒、饮食不节、恣酒纵欲等因。因其起病急骤、变化迅猛，与自然界里风性善行而数变相似，古人类比风邪如矢石之中人，故常名中风。
一、病机认识
祖国医学对中风早有认识，历代医家对本病的病因病机各有发挥，如“正气不足，风邪入中”，“饮食不节．痰湿阻络”，“肝阳暴动，气热郁逆”等。颜德馨教授认为，中风病因不外风、痰、火诸邪，无论是肝阳上亢，心火暴盛，还是内伤积损，痰湿生热，皆可相互影响，而致“肝阳化风”，“热极生风”，“阴（血）虚生风”，最后导致“血菀（瘀）于上”的病理改变，可谓殊途同归。因此，脑梗死的主要病机转归是血行受阻，血瘀脉中，而导致血痹的原因有气虚、血滞、痰浊、肝火、阴亏、阳虚等。一般而言，中经络者，正气虚而不甚，邪虽盛而病位浅，病情尚轻，病机重点是气血亏虚，肝阳、痰浊、瘀血痹阻脑络；中脏腑者，邪气炽盛、正气虚衰、病位较深、病情危重，其病机重点多为邪热、肝风、痰浊、瘀血等蒙蔽清窍；后遗症期，乃气血呆滞、精气内损，清灵之府为痰瘀阻滞。正如《医学纲目》云：“邪气逆上则头中气乱，头中气乱则脉道闭塞，孔窍不通，故耳不阐声，目不识人而昏眩无知，仆倒于地也。”张山雷云：“中风闭证，主要是气血上菀为害”，张锡纯亦云：“盖血必随气上升，此为一定之理。”
二、诊治述要
l．阴虚阳亢。风火暴迫
脑梗死的发生，虽在顷刻之间，然则气血逆乱必起始于最初的气血失畅，阴阳失调。颜德馨教授指出以《素问·厥论》的“阴气衰于下，则为热厥”，《素问·生气通天论》的“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，是中医学对脑梗死病因病机最早描述，至今对临床仍有指导意义。
(l)醒脑开窍：中风多由肝肾阴亏，下元亏乏，加上七情过度，郁而化火，肝风内动，痰瘀交阻，一旦中脏，则神识昏愤，鼻鼾痰涌，半身废用或肢体拘急，舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑等。治疗急当醒脑开窍，神昏而烦躁者宜安宫牛黄丸，神昏而抽搐者宜紫玉丹，神昏而惊惕者宜玉宝丹，神昏而四肢厥冷者宜苏台香丸。颜德馨教授认为醒脑开窍是中医治疗脑梗死急性期的主要方法，如用药得力，措施及时，抢救成功率会明显提高。
(2)清热通腑；中风因风火燥津蝎液，导致传化失常，而肠胃积热，不仅诱发痰火上扰，而且糟粕痞结，壅潞不通，耗阴助阳，足以使虚者愈虚；实着愈实。临床上每多因腑实风秘而引发厥逆闭证。所以，颜德馨教授认为，凡中风便秘者，首当清热降火、通腑降浊，方选羚羊钩藤汤、风引汤，犀角地黄汤等加生大黄投之，生大黄有釜底抽薪、导龙归海之功，腑实一通，气机由逆转顺，中医虽无降脑压一词，而通腑常能达到此目的。
2.血瘀阻络，肢体失养
脑梗死所致偏枯，中医学称为半身不遂。颜德馨教授尝识王清任之论。认为“元气亏五成，下剩五成”，以致血中无气，活血变为死血，瘀皿阻络，气血不养肢体，遂致半侧手足痿废，治当活血祛瘀，使气血周流全身，肢体得养，则偏枯可复。
(1)益气活血：脑梗死是由于脑血管缺血而产生的脑实质梗死性病变，梗死未成之前，往往有先兆症状，相当于短暂性脑缺血发作(TIA)，其临床表现为短暂的眩晕、目瞪口呆、言语謇涩，记忆力一过性丧失、单侧或双侧肢体麻木，伴恶心、呕吐、视物模糊，甚则短暂的意识障碍等。颜德馨教授视“中风先兆”为元气渐亏。气虚为本，痰瘀为标。对先兆期的治疗，采用益气活血法，以黄芪、生蒲黄、川芎、苍术制成“中防干膏粉”。方中黄芪补益中气，推动血液循行，达到“气充血活”之目的；川芎具活血行气之功，有散瘀化瘀之力，引药上行，与黄芪相伍，起到益气化瘀活血的作用；蒲黄主入血分，生用善活血化瘀，与川芎同用，借其之上行，对脑小血管循环网络有改善微循环效果；苍术为健脾运脾、除湿化痰之品，既能促进药物吸收，又能降脂降糖，与川芎、生蒲黄相配，不仅化瘀活血，并能运脾化湿，祛除痰浊。实验研究证明“中防干膏粉”对促进脂质代谢，降低血中脂质含量，防止血管粥样硬化，增加脑血管血流量，畅通脑血管循环网络，均能起到积极的作用，临床观察亦显示可减少脑梗死的发病率。脑梗死后多数患者留有瘫痪，此乃气血呆顿，精气内损，清灵之府为痰瘀阻滞，脑失所养。中医认为脑为元神之府，髓之海，清灵之府为痰瘀交阻不能与脏气相接，脑失所养。颜德馨教授据“脑髓纯则灵，杂则钝”原理订验方新加补阳还五汤，治气虚血瘀效果显著。药用黄芪30g，当归9g，川芎9g，赤芍9g，桃仁9g，红花9g,酒炙地龙6g，葛根9g，生蒲黄15g，水蛭3g，通天草9g。若患者以肢体偏瘫、萎废不用为主，则重用黄芪、伸筋草，另以生紫菀配豨莶草，使筋脉气血得通，有利于肢体功能的恢复。
(2)养血通络：古有左属血，右属气之说，颜德馨教授认为瘀血阻络，不仅伤气，也能耗血。血虚生风，可致肢体拘挛、麻木、疼痛或萎废，治当养血通络，可投生血起废汤（陈士铎《辨证录精），玉竹60g，熟地30g，当归30g，山萸肉12g，茯苓15g，白芥子15g，治血虚左半身瘫废不用，健肢麻木，制方新奇，颇具奥旨，可资临床之助。临床每加人防风、秦艽等祛风润剂，乃取“治风先治血，血行风自灭”之义，有事半功倍之效。若兼有语言不利者，则配以神仙解语丹（程国彭《医学心悟》方），白附子9g，石菖蒲9g，远志9g，羌活9g，南星9g，天麻6g，广术香6g，全蝎3g，共研细末，面糊丸，龙眼大，每服l丸，薄荷汤下，适用语言謇涩，手足不遂，口眼喎斜诸症，效果较显。
(3)化痰祛瘀：痰瘀之邪阻滞脑络，使清灵之气不能与脏气相接，遂致病成。治疗重在疏通脉道，推陈致新。颜德馨教授自拟“脑梗灵”为主治疗颇为有效。“脑梗灵”由水蛭、通天草、石菖蒲、蒲黄、海藻，葛根等组成。方中以水蛭配伍通天草，水蛭味成性寒，专入血分而药力迟缓，借其破瘀面不伤气血之力，以祛沉瘤瘀积；通天草其气轻清上逸，与水蛭相配，能引药人脑，剔除脑络新久瘀血，俾瘀化络通，脑窍复开；石菖蒲配蒲黄，盖菖蒲禀天地清气而生，有怡心情、舒肝气、化脾浊、宁脑神之功，为治邪蒙清窍所致神昏、健忘等症要药；蒲黄生用善活血化瘀，与石菖蒲合用则能祛瘀浊以通脑络，醒心脑以复神明，奏开窍安神、醒脑复智之功；海藻味咸性寒，气味俱厚，纯阴性沉，颇能软坚；菖根气味俱薄，轻而上升，浮而微降，阳中阴也，为阳明经药，兼入胂经，与海藻相配，能引其药人脑，增加脑血流量，软化脑血管。全方共奏祛瘀化痰、疏通脉道之功。若痰热炽盛，用太黄通腑泄热；若肝阳亢盛，则投以滋阴潜阳之剂，如羚羊角粉、山羊角、生石决明、天麻等，以平上冲之气焰，潜其阳，降其气，随症加减，常获显效。
三、脑梗灵颗粒治疗脑梗死临床与实验研究
临床选择符合病例入组标准的脑梗死患者共328例，分为治疗组与对照组。其中治疗组197例，对照组131例，两组病例在性别、年龄、病程、治疗前实验室检测指标等无显著性差异(P>0.05)，两组CT检查均明确显示有脑梗死病灶。治疗组口服脑梗灵颗粒，每日2次，每次1包，2周为1个疗程，一般服用2-3个疗程。对照组口服脑血栓片（主要成分为红花、水蛭、丹参、桃仁、土鳖虫、牛黄等，吉林省辉南天宇药业股份有限分公司生产，批准文号为22-5635-吉卫药准字1998第4175号），每日3次，每次4片。中医疗效判断标准遵照卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》中有关中风病的疗效评定标准执行。治疗前后统计方法为r检验。结果两组对改善临床症状均有一定的疗效(P≤0．05)，其中在头晕、头痛、偏瘫、肢体麻木，言语謇涩方面，两组之间有显著性差异，治疗组优于对照组(P<0.05)，而在记忆力减退、思维障碍、反应迟钝方面，治疗组虽优于对照组，但两组之间无显著性差异（p≥0.05）。同时临床研究亦显示脑桎灵颗粒有明显的降低血脂、改善微循环和血液流变学异常、增加脑部血流量的作用。动物实验还显示，脑梗灵颗粒有改善中、老年小鼠的学习记忆和部分对抗由酒精及东茛菪碱所致遗忘的作用。这对脑梗死后，由于脑组织缺血、缺氧而并发血管性痴呆可能也有预防作用。
急性脑血管病
（节选《专科专病名医临证经验丛书》）
急性脑血管病卫称脑血管意外、脑卒中或中风，是一种突然起病的脑血液循环障碍疾病。泛指脑部动脉或支配脑部血液供应的颈、椎动脉发生病变，引起局部血液循环障碍，导致急性或亚急性脑损害。临床表现以突然或迅速出现受累区的相应症状和体征，以昏迷、失语、偏瘫等症状较为多见。发病多在40岁以上。本篇重点论述出血性脑血管病和缺血性脑血管病的名老中医治疗经验。急性出血性脑血管病主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血，息性缺血性脑血管病主要包括脑血栓形成。急性脑血管病一般包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血及短暂脑缺血发作(TIA)等。
一、脑血栓形成
脑血栓形成是缺血性脑血管病中常见的类型。由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞．或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状．常出现偏瘫、失语。最常见的病因为动脉粥样硬化，且常伴有高血压，少见的原因有动脉壁的炎症．如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红血细胞增多症、血高凝状态等。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分又处及弯曲处，故脑血栓的好发部位为大脑中动脉、颈内动脉的虹吸部及起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。由于脑动脉有丰富的侧支循环，管腔狭窄需达80%以上才能影响脑血流量，逐渐发生的动脉硬化斑块一般不出现症状，当内膜损伤破裂形成溃疡后，血小板及纤维素等血中有形成分粘附、聚集、沉着形成血栓，有时血栓的碎屑脱落阻塞远端动脉（血栓一栓塞）．或血压下降、血流缓慢、脱水等血液粘度增加，致供血减少或促进血栓形成的情况下，即出现急性缺血症状。
脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变尚不明显，属可逆性。8～48小时缺血最重的中心部位发生软化即梗塞．脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，如病变范围大，脑组织高度肿胀时，可向对侧移位，甚至形成脑疝。镜下见组织结构不清，神经细胞及胶质细胞坏变，毛细血管轻度扩张，周围可见液体或红细胞渗出，此期为坏死期。动脉阻塞2～3天后，特别是7-14天，脑组织开始液化，周围水肿明显，病变区明显变软，神经细胞消失．吞噬细胞大量出现，星形细胞增生，此期为软化期。3～4周后液化的坏死组织被吞噬和移走．胶质细胞、胶质纤维及毛细血管增生，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期称恢复期，可持续数月至1～2年。大多数脑血栓形成呈上述病理改变称白色梗塞；少数梗塞区，特别是近皮质者，由于血管丰富，于再灌流时可继发出血，呈现出血性梗塞或称红色梗塞。
本病多见于50～60岁以上患有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病。多于静态发病．约25%患者病前有TIA史。多数病例症状经数小时甚至l～2天达高峰。通常意识清楚，生命体征乎稳，但当大脑大面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑瘤．引起死亡。卒中发作患者．多无意识障碍，神经系统症状及体征相对较轻，有血压降低或血灌注量不足者应考虑本病。最后确诊需依靠CT或MRI等影像学检查。
治疗脑梗、心梗的方子
摘自网络文章：《心梗、脑梗怎么办？这个经验方5天就能治好它！》
热心网友来信
老师你好，我有一个治疗脑梗、心梗的方子；推荐给大家使用！
主要材料
水蛭100克，三七100克、西洋参100克；山楂100克，以上共研面；早上10克，晚上睡之前10克，开水冲服这是一个月的量，此方还能治高血压。
偏方疗效
这是一个做支架的患者2年后复发，北京一个80多岁的老中医给他的方子，使用效果不错；经过检查支架周围没有一点栓塞，据老中医讲这是10年的经验方；反馈很好，我现在用这方子5天了，血压也恢复正常了。
急性脑梗死120例临床诊治疗效观察
苑广杰杨忠云
急性脑梗死灶的中央区为坏死脑组织，周围为水肿区在梗死的早期脑水肿明显，梗死面积大者水肿也明显，相反梗死面积小者水肿面积相对较小，水肿区脑回变平、脑沟消失当梗死面积大，整个脑半球水肿时，中线结构移位，严重病例可有脑疝形成。后期病变组织萎缩，坏死组织由格子细胞清除留下有空腔的瘢痕组织。陈旧的血栓内可见机化和管腔再通动脉硬化性脑梗死一般为白色梗死少数梗死区的坏死血管可继发性破裂而引起出血称出血性梗死或红色梗死。近年来我院在常规药物治疗的基础上加用麝香脑脉康胶囊治疗急性脑梗死120例例取得较好疗效，现报道如下。
1临床资料
选择2009年10月-2011年5月间在我院住院被确诊为急性脑梗死患者120例病例资料，男75例，女45例，年龄43-76岁，随机将患者按照前后人院顺序平均分为两组，治疗组与对照组，两组年龄、性别、脑梗死部位、病情程度差异无显著性，具有可比性。
2治疗方法
两组在控制血压，防治感染和脑水肿、营养脑细胞等内科常规治疗上基本相同。治疗组在对照组的基础上加用（麝香脑脉康胶囊）1.2g(黑龙江圣泰制药有限公司)，3次／d。两组均15天为1个疗程。观察记录患者用药前后神志语言、肢体功能恢复情况，血清NO、内皮素(ET)变化，以及血常规、尿常规、肝肾功能检查，药物副反应情况。
4结果
治疗组痊愈18例（对照组6例），显著进步22例（对照组12例），进步17例（对照组25例），无变化3例（对照组17例），两组比较疗效差异显著，治疗组有效率95%，对照组有效率71.67%。
5讨论
脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死，占本病的40%-60%，后者称为脑栓塞占本病的15%-20%。此外，尚有一种腔隙性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及应用，有人统计其发病率相当高，约占脑梗死的20%-30%。脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75%，病死率平均10%-15%，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死最常见的病因是动脉硬化，其次是高血压、糖尿病、高尿酸血症、高黏血症、真性红细胞增多症、高凝状态、高脂血症以及血管壁病变如结核性、化脓性、梅毒性病变及钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处及弯曲处，故脑梗死多发于大脑中动脉和大脑前动脉的主要分支以及颈内动脉的虹吸部及起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。病理方面，脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变尚不明显，8-48小时缺血的中心部位软化、组织肿胀、坏死。灰白质界限不清，镜检见组织结构混浊，神经细胞及胶质细胞变性、坏死、毛细血管轻度扩张。周围可见液体或红细胞渗出。动脉阻塞2-3天后，周围水肿明显，7-14天，病变区明显变软，神经细胞消失，脑组织开始液化，吞噬细胞大量出现，星形细胞增生。21-28天胶质细胞及毛细血管增生，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。分水岭脑梗死常见病因与动脉硬化性血栓性脑梗死相似，病变部位位于相邻血管供血区之间的分水岭区或边缘带。一般认为分水岭梗死多由于血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，也可由心源性或动脉源性栓塞引起，其病理表现同动脉硬化性血栓性脑梗死。腔隙性梗死的病因与以上的相同，但病变血管多为直径100-400pm的深穿支动脉，故病灶多位于壳核、尾状核、内囊、丘脑、桥脑基底部及辐射冠等，病灶直径一般为0.2-15mm，由于软化坏死组织被吞噬而残留小空囊腔，多个囊腔存在即腔隙状态。
该病属中医学卒中、中风、类中风、偏枯、半身不遂等范畴。脑梗塞属中医“中风”范畴，中医学认为“血瘀内阻，血行不畅，气机不通，故而百病丛生”。优质优价品种圣喜血栓心脉宁胶囊基础上二次研发的现代中药天欣泰血栓心脉宁片，是吉林华康药业有限公司独家品种。是以祖国医学“通则不痛，痛则不通”、“气为血之帅、气行则血行”的理论为基础，根据现代科研技术研制而成的高效抗血栓药物，主攻血瘀，消除内阻，扩张血管，改善循环，达到溶解斑栓，斑行畅通的目的。麝香脑脉康胶囊主要由麝香、黄芪、丹参、地龙、水蛭、冰片等组成，具有益气通脉、活血化瘀、醒脑开窍等功效；能升高血清NO、降低血清内皮素，改善脑缺血和保护脑组织。而黄芪与丹参、黄芪与地龙等合用，在抑制血小板聚集、改善血液流变学、提高红细胞变形能力、改善微循环等方面具有协同作用；水蛭能阻止凝血酶对纤维蛋白的作用，减轻血液凝固，抑制血小板聚集，具有较强的抗凝、抗血栓、抗氧化、清除自由基等作用，与黄芪配伍，纠其易伤正气之不足，达到相知相用之目的。
我用醋蛋液治脑血管梗塞立见奇效
我是个离休干部，因患有高血压又摔了跤，得了脑血管梗塞症，得病当时即服用脉通等药物，但疗效甚慢。我改服醋蛋液后，不曾想立见奇效。以前我要别人扶助或拄拐才能走路，现在已扔掉拐杖自己走路，照此发展我估计再服10个醋蛋液，准能骑自行车跑了。
百姓验证：广东肇庆市端州区宝月路64号余同风，男，76岁他来信说：“我患有高血脂症，如不及时治疗就会引起动脉硬化，以至于脑血管梗塞。我按本条方服用10个醋蛋液后，检查血脂已恢复正常。现在面色红润，举步轻快，食欲电增加了。”
荐方人：河北乐亭老干部活动室张育才
注：神奇的醋蛋液治病法，请见本书4142条。
中风康复液治脑血栓和脑栓塞10例全部见效
主治：脑血栓、脑栓塞所致半身不遂、
配方及用法：黄芪60～100克，丹参、川芎、桃仁、归尾、赤芍、葛根、熟地、红花、穿心莲、山楂、鸡血藤各30～50克，牛膝、瓜蒌、地龙、桑寄生、防风各20～40克，水蛭、大蒜提取液各100～160克，随症加减。药用酒浸，按常规制成口服液，每次服20～30毫升，每日3次，2个月为1疗程。血压高者配服降压药。
疗效：治疗10例，用药1～3个疗程，有效率达100%，治愈率为90%。
荐方人：湖南省同会县东门街169.11号王文安
引自：《当代中医师灵验奇方真传》
三种活血化瘀中成药对脑梗死后遗症的康复作用
摘要：探讨活血化瘀中成药华佗再造丸、通心络胶囊、血塞通软胶囊对脑梗死后遗症的康复治疗作用。
中成药治疗脑梗塞的临床应用概述
脑梗塞主要是由脑动脉血栓形成与脑动脉栓塞所致，治疗脑梗塞的目的在于尽早改善缺血域血液循环，消除继发水肿，恢复脑细胞的正常代谢功能。因此，及时合理选用疗效高、副作用少的中成药显得格外重要。鉴于此，结合文献概述如下。
1川芎嗪注射液
川芎嗪是中药川芎提取的生物碱。药理研究证明它是一种新型钙离子拮抗剂，具有抗血小板凝集及改善微循环等作用。许氏等治疗(甲)组用川芎嗪注射液加入葡萄糖注射液静脉滴注，对照(乙)组以尼莫地平加入葡萄糖注射液和适量生理盐水静脉滴注，同时口服脂必妥治疗。结果：甲、乙组总有效率分别为93.62%，76.09%(P＜0.01)。两组未见不良反应，说明大剂量川芎嗪治疗急性脑梗塞疗效确切。
2刺五加注射液
刺五加注射液每毫升相当于生药1g，含总黄酮不得低于5mg，pH值为6.0～7.0。用于治疗冠心病和急性闭塞性脑血管病等。牛氏对67例脑梗塞病人静脉滴注刺五加注射液，并与64例脑梗塞病人静脉滴注复方丹参注射液进行对比，结果显示前者总有效率为95.5%，后者为87.5%，两组比较差异显著(P＜0.05)。
3脉络宁注射液
脉络宁注射液是由玄参、牛膝等中药提取的复方注射液，具有扩张血管改善微循环、抗凝、抗粘等作用，广泛用于缺血性脑病。张氏等用脉络宁治疗脑梗塞。脉络宁组用脉络宁注射液20ml加入10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，1次/d，14d为1个疗程，持续2个疗程；对照组用低分子右旋糖酐500ml加维脑路通400ml静脉滴注，疗程同脉络宁组。结果，脉络宁组优于右旋糖酐组(P＜0.05)。
4黄芪注射液
黄芪有改善微循环，缩小梗塞面积，抗血小板聚集等作用，表明可抑制血栓形成。陈氏等治疗(A)组，62例在常规治疗基础上加用黄芪注射液20ml加5%葡萄糖注射液250ml，iv，gtt，qd。对照(B)组，用常规降颅内压，降血压，降血糖、脂、抗感染等治疗。结果：A组和B组总有效率分别为93%和80%(P＜0.01)，表明黄芪注射液对脑梗塞治疗有良好效果
5葛根素注射液
葛根药理作用比较广泛，具有改善微循环，增加脑血流量，抗凝血等作用。用于治疗冠心病和缺血性脑梗塞等。李氏等对36例急性脑梗塞患者，应用葛根素注射液，总有效率达94.44%，治疗组疗效明显优于对照组。治疗后各血液流变学指标均有不同程度下降，其中全血高切粘度，血浆比粘度，血沉降低有极显著统计学意义。
6灯盏花素注射液
灯盏花素有明显增加脑血流量，改善心肌收缩力，改善微循环及降低血粘度，且不良反应小。本品安全、有效、价廉值得推广。张氏对治疗(A)组使用灯盏花素注射液，对照(B)组使用复方丹参注射液进行治疗。经1个疗程，A组总有效率为91.89%，B组为75%(P＜0.01)。有显著性差异，说明灯盏花素疗效明显。朱氏等将患者分为：A组，使用注射用灯盏花素(Ⅰ)；B组用云南灯盏花素注射液；C组使用复方丹参注射液。结果表明：A组总有效率为95.28%，B组为88%，C组为72.7%，说明Ⅰ的疗效最好，且无不良反应。
7血塞通注射液
血塞通系由中药三七提取的制剂，具有扩张血管，降低动脉压，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，抗心律失常，抑制血小板聚集，降低血液粘度及对脑缺血具有保护作用。倪氏对198例急性脑梗塞患者随机分为两组：(1)血塞通治疗(A)组103例；(2)对照(B)组95例，比两组疗效。结果：A组基本痊愈，总显效率51.5%，总有效率94.2%，明显高于B组(7.3%，32.6%)(P＜0.01)，且未见明显副作用。
8银杏叶片
银杏叶片含黄酮苷、银杏内酯，能扩张冠动脉和脑血管，增加心脑的血流量，改善心脑代谢，恢复正常功能；降低血液粘稠度，增进红细胞的变形能力，改善微循环；具有高效的防治血小板聚集，微血栓形成和脂质代谢紊乱作用。王氏经42例患者临床观察表明，银杏叶片既可改善脑循环，减少神经功能损伤，又能抑制部分细菌，提高机体免疫功能，对脑梗塞患者抗感染治疗有一定的协同作用，同时具有预防感染的作用。
9龙寿丹
龙寿丹系由地龙、黄芪、当归等提出的有效成分组成的胶囊剂，用于治疗椎―基底动脉供血不足，颈内动脉供血不足，脑梗塞或复发性脑梗塞。项氏等采用双盲对照法观察78例脑梗塞患者口服龙寿丹和安慰剂，治疗前后TCD改变及近期疗效，观察期为1个月。结果龙寿丹能够提高脑梗塞患者脑血流速度，改善脑循环，近期疗效显著。
总之，上列各种中成药材对脑梗塞的治疗均有一定疗效，临床医师根据病人的具体情况灵活择优先用，达到佳效、价廉、安全、简便的原则。
中西药治疗脑梗死效果观察
呼思毓、杨美云
脑梗死指因脑部血管循环障碍缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因，属于祖国医学中风范畴之内，发病率为110/10万人口，占全部脑卒中的600-/0-800-/0。具有发病率高、死亡率高、病残率高和复发率高的特点。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分期，综合全身状态，实施个体化治疗，中西医结合尤为重要。
1资料与方法
1.1一般资料入选的96例均为住院的急性脑梗死患者，符合以下条件：(1)高血压、动脉硬化基础上发生的脑梗死。(2)起病72h以内。(3)首欢发病或复发，但前次发病没有留有任何后遗症。(4)年龄在40-75岁。(5)均经CT或MRI确诊。(6)排除合并严重心脏病、肝肾功能障碍、有精神病病史或严重精神症状患者，严重失语或重度痴呆、不能配合检查者。入选病例符合1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准，入选病例随机原则分为两组，步长脑心通治疗组48例，男34例，女14例，年龄(69±9)岁。对照组48例，男36例，女12例，年龄(62±8)岁。两组年龄、性别、既往史、治疗开始时间，治疗前根据脑卒中神经功能缺损程度标准评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2临床表现所有病例均有不同程度的一侧肢体瘫痪，肌力均在4级以下，瘫痪侧均有不同程度的身体感觉障碍。治疗组伴肢体麻木者36例，头痛者10例，头晕者6例。轻度意识障碍者1例，口角歪斜者34例，语言不清者30例，吞咽困难者1例，血压增高者30例，病理反应阳性者26例。对照组伴肢体麻木者21例，头痛者8例，头晕者6例，口角歪斜12例，语言不清者22例，血压增高者18例，病理反应阳性者13例。
1.3治疗方法对照组采用肠溶阿司匹林、尼莫地平、低分子右旋糖酐、胞二磷胆碱等常规治疗；治疗组在对照组治疗的基础上加服步长脑心通胶囊，3次/d，每次3粒，10d为一个疗程，均治疗3个疗程比较疗效。
3体会
本文96例中，50岁以上者表达75例，而50岁以前此病发病率较低，说明本病的发生与年老气虚有关。气虚则推动不力，而致血脉瘀阻。《灵枢刺节真邪》云：“虚邪偏客与半身，共入深，内居营卫，营卫稍衰，则套真气去，邪气独留，发为偏枯”。王清任在继承前任的观点上又专以气虚立说，爱立补阳还物汤治疗偏瘫。从临床上看缺血中风患者均有不同程度的偏瘫、麻木、舌质淡、苔白等临床表现，此乃一派气虚、血行痹阻之象，所以笔者认为气虚是导致本病发生的内在因素，而气虚血滞、经脉瘀阻则是本病病例机转的中心环节。因此结合病机予益气、活血、化瘀、通络的步长脑心通胶囊配合现代医学的治疗方法比单纯痈现代医学的治疗效果更令人满意。
气滞是产生血滞的先导。无气即虚，必不能达予血管，血管无气，必保留而瘀，所以步长脑心通胶囊含有全蝎、水蛭、地龙、黄芪、赤芍、丹参、当归、鸡血藤、牛膝等药。现代药理研究证明，全蝎是有抑制血栓抗凝作用，水蛭是有康血栓形成、抗血小板聚集作用，川牛膝是有扩血管作用，对脉络恢复有良好的调节作用，既能脉络瘀阻即脑动脉硬化，又能缓解经脉绌急之脑功能痉挛，亦即对脑血管内皮功能障碍有其独特的改善作用。正因为如此步长膪心通胶囊用于治疗缺血中风能起到益气活血、疏通络脉瘀阻、促进血流的作用，进而达到治疗疾病的目的。
从本文疗效分析可知，采用脑心通胶囊配合现代医学治疗，治愈率较单纯使用现代医学治疗高，且发现中药脑心通胶囊临床使用越早越好，并可长期使用，无不良反应。因此临床上治疗脑梗死采用中西家和治疗的方法较单纯采用西医治疗更能获得满意的疗效。
239例急性脑梗死患者的辨证施护
高灵茹/毛红玲/乔艳贞：河南省洛阳市第二中医院
现就我院2010年元月至五月，收治的急性脑梗死患者239例的中医辨证施护情况进行分析。
l治疗与方法
1.1一般资料：本组239例患者，均为住院病人。其中男124例，女115例；年龄56-82岁；既往有高血压、冠心病、糖尿病等合并症者203例；住院天数2至24天。其中气虚郁结型58例，痰瘀阻络（血瘀痰阻型）76例，阴虚风动型41例，肝肾阴虚风阳上扰型64例。
1.2护理原则及方法：据证型不同分别以益气活血．化瘀通络，滋阴熄风，平肝潜阳为护理原则，根据个人体质，不同的证型分别采用氧疗、饮食调理、心理疏导、功能锻炼、针刺等护理方法。
1.3辨证施护：辨证施护是在中医基础理论指导下运用望、闻、问、切四诊全面收集患者的有关资料，给以综合分析判断疾病的证候属性，并针对性地采取具体护理措施。
1.3.1气虚郁结型：症见头晕，一侧肢体麻木无力、行走不稳，纳差，不寐，舌质淡，苔白，脉细弱。护理原则：益气活血通络。施护：①专人看护，防止跌倒，急性期卧床休息，低流量氧气吸入。②控制血压，必要时服用降压药。③清淡饮食，常食芹菜、大枣饴糖等食物，忌辛辣油腻之品。④室内及时通风，保持空气新鲜，避免对流风，注意随气温变化及时添减衣被，以防外感。⑤保持心情舒畅，常听优美动听的曲子，睡前热水泡脚（50℃一60℃），不饮咖啡或浓茶，保障睡眠质量。⑥病情稳定后及早进行功能锻炼。按摩患肢，协助做伸拉、旋转、抬高等活动。
1.3.2痰瘀阻络型（血瘀痰阻型）症见头晕，言语不利，双下肢无力不遂，或口眼歪斜、精神差、舌质暗淡、苔白、脉弦或苔白腻，脉细涩。护理原则：活血化瘀通络，涤痰开窍，兼以滋补肝肾。施护：①急性期卧床休息，专人看护，防跌倒。②细心照料及时满足患者所需，安慰患者，让患者增加战胜疾病的信心，积极配合治疗。③低脂易消化清淡饮食，可多食山楂、洋葱、香蕉、苹果等食物，保持大便通畅。④以“喜”胜“忧”，通过患者的微小进步表扬患者提高治疗信心，保持心情舒畅。⑤病情稳定及时做功能锻炼，练习做抬腿迈步训练。⑥针刺合谷、内关、外关、三阴交、足三里、曲池等穴。
1.3.3阴虚风动型症见头晕、面部疼痛、肢体麻木、手抖、口干、周身乏力、精神差、睡眠欠佳、舌质红、苔少、脉弦细。护理原则：滋阴熄风通络。施护：①急性期专人看护防跌倒。②低脂低盐清淡饮食，禁食辛辣、鱼虾等生风化火之品。③多沟通，通过语言、谈心、暗示、鼓励和听轻柔音乐改变不良心理，帮助其早日康复。④针刺合谷、内关、外关、环跳、委中、三阴交等穴，电针30分钟，每日一次，一疗程10-15天。
1.3.4肝肾阴虚风阳上扰型症见头痛，恶心，一侧肢体不遂，双手颤抖，言语不利，吞咽困难，神疲乏力，纳呆、眠差、小便失禁。护理原则：滋阴平肝潜阳，活血通络。施护：①专人看护，必要时加床挡，氧气吸人。②保持病区安静，工作人员操作要轻柔，避免噪音，光线宜稍暗，室内通风良好空气新鲜，避免对流风，防外感，温湿度适宜（温度20-22℃，湿度60%左右）。③多食蔬菜、水果，粗细粮搭配，少食辛辣油腻、肥甘厚味，禁烟酒。④协助患者所需，多安慰鼓励患者使其能积极配合治疗，保持床铺干燥洁净，防止潮湿对皮肤的刺激。⑤针刺：印堂、人中、合谷、曲池、三阴交、内关、涌泉等穴，地仓、四白电针以温经通脉。
“生命在于运动”，以上各型患者在病情稳定后要及早下床活动，可做些有氧运动，如散步、打太极拳等，懒散是很多中风患者病后的特征表现，多督促患者起床锻炼，一旦卧床不起那就将永远起不来，多与患者交流，介绍长期卧床的危害性，在思想上树立我要康复的念头，锻炼贵在坚持，这需要患者坚强的意志，保持恒久锻炼之心。
2结果
痊愈65例，好转155例，死亡5例。
3讨论
急性脑梗死多因平素气血亏虚，忧思恼怒或饮酒饱食等诱因，以至于阴虚阳亢，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火，横窜经络，蒙蔽清窍形成本虚标实、阴阳失调的危急症状。它的预后与患者的心理状况配合程度呈正相关，与同时存在的疾病的多少呈负相关，其中高血压、动脉硬化是最常见原因。
急性脑梗死多伴有其他疾病，如糖尿病、冠心病、高血压等，治疗难度大，后遗症明显，致残率达70%以上。在上述辨证护理中护理人员使用美好、和蔼、诚恳、充满爱心的言语，消除患者焦虑不安、恐慌的情绪，解除其忧虑，让患者满意放心，积极配合治疗，能够促使患者早日康复，降低后遗症的发生率。
从痰辨证论治脑梗死后出血性转化的临床观察水
张晓云、张怡：成都中医药大学附属医院
脑梗死后出血性转化(HT)是指在脑梗死后，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致梗死区内继发性出血。根据头颅CT表现将HT分为出血性梗死(HI)和脑血肿形成(PH)。临床研究发现，急性脑梗死后自发HT的发生率为100-/0～40%．且溶栓治疗可增加这一比例。HT多发生于大面积脑梗死，笔者在西医常规治疗的基础上从痰辨证论治本病，取得满意疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取2009年12月至2011年11月成都中医药大学附属医院急诊科、川北医学院附属医院神经内科患者54例，诊断标准符合《中国脑血管病防治指南》相关标准。中医中风病诊断标准及证候诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则》制定，均属痰热腑实证或痰湿蒙神证。排除发病超过2周者：原
发性脑出血或蛛网膜下腔出血者：脑出血由脑肿瘤、脑外伤、血液病、脑血管畸形（先天异常）或动脉瘤等引起者；对方案中所用药物过敏者；合并消化道应激性溃疡者；格拉斯哥昏迷评分(GCS)<4分，预计24h内死亡者；发病前2周内或正在参加其他药物试验者。根据随机数字表随机分为两组。治疗组27例，男性17例，女性10例；年龄43-79岁，平均(67.30+9.06)岁；病情严重程度为轻型8例，中型15例，重型4例；中医辨证为痰热腑实证10例，痰湿蒙神证17例。对照组27例，男性15例，女性12例；年龄45—77岁，平均(68.85+7.14)岁；病情严重程度为轻型9例，中型13例，重型5例；中医辨证为痰热腑实证8例，痰湿蒙神证19例。两组资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2治疗方法．均采用西医常规方法治疗，包括内科综合支持治疗，控制血压、血糖，给予脱水降低颅内压，早期康复治疗等。治疗组加用中医辨证治疗。痰热腑实证采用大黄甘遂汤加减：生大黄5g，甘遂3g，胆南星15g。痰湿蒙神证采用星附汤加减：天南星15g，制附子15g，人参20g。每日1剂，每次100mL，每日3次，口服或鼻饲。两组疗程均为14d。
2结果
2.1治疗组治疗后14d临床神经功能缺损程度评分较治疗前明显改善(P<0.05)；两组治疗后28d临床神经功能缺损程度评分蚜明显改善(P<0.05或0.01)，治疗组优于对照组(P<0.05)。
2.2治疗组治疗后14、28d生活能力评分较治疗前均明显改善(P<0.05或0.01)；治疗组治疗后28d生活能力评分改善程度明显优于对照组(P<0.05)。
3讨论
中风一病源于《内经》，其病名有“大厥”、“薄厥”、“仆击”、“偏枯”、“痱风”等。《丹溪心法·中风》谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”，指出由于各种原因导致脾失健运，脾为湿困，痰浊内生，郁久化热，热极生风，上扰清窍是中风发病的主要病机。同时七情失调，气机郁滞，或肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上扰脑窍而发中风均是由于热甚的缘故。中风多见于年老之人，正气亏虚是发病的常见内因。结合上述理论笔者认为中风的主要病因责之于痰，应从痰论治。热甚常为发病诱因，正虚常为内在因素。大黄甘遂汤出自《金匮要略》，在创新运用该方治疗中风时，取大黄泄热通腑、祛瘀止血，甘遂泻下逐痰之功效，加胆南星清热化痰、息风定惊，去阿胶以防养阴滋腻、湿热难祛，全方共奏清热化痰通腑之效。星附汤出自《普济方》，加减运用该方时取天南星燥湿化痰、祛风解痉，制附子补火助阳、温中祛湿之效，木香恐行气耗气，去木香易人参意在补益正气、益气固脱，全方共奏益气化痰祛湿之功。
HT的发生涉及血管壁缺血性损伤，闭塞血管再通，侧支循环建立等病理生理机制。脑闭塞血管再通引起再灌注损伤。脑缺血再灌注(IR)损伤主要与氧化应激反应、炎性反应、钙超载、脑水肿和细胞凋亡等有关。白细胞介素(IL)-β和细胞黏附分子(ICAM)-I为脑损伤后的主要促炎性因子，参与再灌注区的炎性反应。脑缺血半暗带神经元死亡以凋亡为主，半胱氨酸蛋白酶caspase-3是胱冬肽酶家族中的重要成员，它通过介导和执行死亡指令在凋亡的发生和发展中起重要作用。研究发现大黄素甲醚可下调脑缺血再灌注后IL-β的表达，降低ICAM-1的表达，还可下调cas-pase-3的表达，抑制缺血半暗带区神经细胞凋亡的发生。人参皂苷R，可降低缺血再灌注所致脑组织内MPO活性及ICAM-1和E-选择素的表达增高，还能明显改善神经功能症状，减少脑梗死面积，减轻血脑屏障的损伤。笔者认为上述理论可能为大黄甘遂汤、星附汤加减治疗HT取得较好疗效的作用机制之一。
本观察表明，从痰辨证论治脑梗死后出血性转化，可明显改善神经功能缺损程度评分、生活能力评分，提高临床疗效，且未见明显不良反应，值得进一步深入研究。
急性脑梗死中医治疗现状的思考
河南省中医院内科：赵英霖、王爱丽
中医学对急性脑梗死的治疗主要是基于对急性脑梗死病因病机的认识。中医学认为急性脑梗死之形成多与先天禀赋不足、长期饮食失衡、烦劳过度、起居失宜等有关。临床根据风、火、痰、瘀、虚等病理因素辨证论治，取得了一些疗效，针对其病理因素风、火、痰、瘀等组成的复方制剂清开灵等临床应用亦有较好效果。
近年来，对急性脑梗死发病机制及治疗等的研究，以及中医中药治疗急性脑梗死的疗效及机制研究，取得了诸多进展，如溶栓与再灌注损伤、血压对脑梗死的影响以及中药对急性脑梗死病理生理机制的影响等一些新观点、新理论的提出，更新了急性脑梗死治疗的观念，也为现代中医治疗急性脑梗死提出了新的思路。
一、重视气虚血瘀
急性脑梗死多发病于老年人，老年人多有气血亏虚，再加以诸多病理因素的侵扰，则气更虚、血更瘀，此病理在脑梗死恢复期尤为明显。气虚运血无力，血液不能畅行于脉道，而成血瘀，即因虚致瘀。临床研究表明急性脑梗死患者急性期多有血小板聚集和释放功能增强，血黏滞度增加。益气活血方药补阳还五汤对脑梗死气虚血瘀证患者具有抑制其血小板聚集等功能。研究表明气虚证患者体内cAMP低下。血小板内cAMP低下，则其内游离钙增多，血小板收缩增加、释放增加，从而加重脑血栓形成及脑组织细胞损伤；红细胞内cAMP减少，致红细胞钙超载，红细胞变形能力下降及脆性增加，红细胞聚集及血黏度增加，进而促进血栓形成，造成半暗带缺血加重甚至不可逆损伤。而补气药物黄芪等
可使血浆内cAMP含量升高。
二、不忘肾虚致瘀
老年人多有肝肾不足。肾精不足，血亏液乏，血脉不充而为瘀，即肾虚血瘀。临床治疗中风的名方河间地黄饮子正是据此而设。现代研究表明，肾阴虚患者血液流变学及血液动力学指标常有异常，表现在肾阴虚患者全血及血浆黏度较正常人升高，并发现其升高水平与阴虚发热的程度呈正相关。即存在如下病理：阴虚生内热，由虚瘀而热，由虚、热而瘀，则瘀热互结也。
研究同时表明，老年人多有血栓前状态或高凝状态，如血管结构形态和功能改变（血管壁因细胞外基质增多而增厚；血管壁对收缩物质反应增强）、血小板聚集性增高及处在激活状态、纤维蛋白原增高，前列环素、内皮源舒张因子形成减少，纤溶活性降低，全血和血浆黏度升高，红细胞变形能力低下，等等，均为肾虚血瘀之体现。而补肾活血方药能增加实验动物脑组织血液供应，改善能量代谢，从而发挥抗脑缺血之作用；黄连解毒汤有明显的抗血栓形成作用，对肾虚血瘀中之瘀热有一定的治疗作用。肾虚血瘀的机制主要为肾虚患者体内cAMP与cGMP平衡失调，cAMP/cGMP下降，血小板内游离钙增多，血小板活化增强，红细胞内钙超载致红细胞变形能力低下，全血黏度增加等。
三、出血性梗死与活血化瘀的应用
临床实践表明，脑动脉硬化所致的脑梗死继发脑出血的机率相当高，不但脑栓塞栓子溶解、侧枝循环开放易转变为出血性梗死，而且非栓塞性梗死，特别是较大范围的、肿块效应明显的皮质性脑梗死，也易转变为出血性梗死。其发生机制为脑水肿明显时，压迫病灶周围小血管，使管腔闭塞，内皮细胞受损，当水肿消退，侧枝循环恢复后，受压的小动脉复流，血液便从受损的血管壁外渗，或梗死区内血管因缺血缺氧，导致血管壁通透性增加或坏死，当恢复血流灌注以后，致血液渗出，均成出血性梗死。此为大面积脑梗死自然演变过程中的出血现象。此外，在脑梗死治疗过程中，用药不当可以加速出血性梗死的形成。如溶栓药物的应用，在时间窗内（<6小时）应用，由于梗死灶尚未形成，则很少有出血。若在时间窗外应用，因梗死灶已形成，脑水肿明显，易致出血。且脑水肿明显，致血压升高，此亦为加重梗死区出血之因素。按中医理论分析，6小时以内，局部正气尚足，可用破瘀之药，若6小时以外，由于局部邪气较实，正不敌邪，气血耗尽，内皮损伤，此时，若用强力活血化瘀药或破血药物，则可致梗死区出血。故大面积脑梗死病人，强力活血化瘀药或破瘀药物应慎用，以免酿致出血，此时治疗应以抗脑水肿为主辅以小剂量活血化瘀药物。
四、关注凉肝与降压
对于血压的认识是脑梗死治疗中观念上的更新，原因就是脑梗死存在一个半暗带问题，过分降压，可导致脑灌注压减低，使半暗带趋于坏死。脑缺血半暗带是坏死灶中心和正常组织之间的移行区，脑血流量在10-20ml/(lOOg.min)之间。半暗带不是静止的，随时间和治疗其大小发生变化。半暗带可存在于一定的时间范围内，此即临床治疗中的时间窗。脑缺血期间，使脑血流量维持在半暗带的血流区间，当再灌流时，神经元功能可迅速恢复正常，这种可复性是半暗带概念的重要特征。半暗带恢复之前提是脑血流量的维持，而脑血流量的维持依赖于血压，若血压偏低，则脑血流量偏低。凉肝潜阳药物多有降低血压作用，如犀角、羚羊角、石决明、代赭石等，若过剂则血压降低明显，不利于脑血流之增加，从而使半暗带趋向坏死，脑梗死范围扩大，临床症状加重。《素问·五常政大论》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去起八；无毒治病，十去其九。”即立方遣药要中病即止，不能过剂，以防伤正；若用之过剂，将走向另一极端。另外，中风之人多有湿痰内伏，若清降凉遏太过，则宿痰浮生，上蒙清窍，神机失灵，亦致症状加重。五、注重清热解毒、化痰祛瘀原则的应用
近年来的研究表明，缺血性神经元坏死有诸多机制，而清热解毒、化痰祛瘀中药对这些机制有明显的影响。脑缺血后神经元坏死的机制有多个方面，如①兴奋性氨基酸释放：脑缺血时，缺血神经元大量释放兴奋性氨基酸，激活NMDA受体，致细胞内锷超载而引起细胞损伤；②炎症：脑缺血及再灌注过程中的炎症介质释放、促炎基因表达、黏附分子产生、白细胞的黏附和聚集等所触发的血管炎症，在脑缺血灶损伤中具有重要作用，等等。研究表明清热解毒药具有拮抗兴奋性氨基酸的毒性作用，可提高脑组织中γ-GABA的含量；清热解毒药与活血药物合方可明显减轻实验动物脑缺血再灌注时的细胞因子介导的血管炎症反应。化痰药物具有抗炎、减轻脑炎和脑血管病脑水肿之作用。
脑梗死的中西医结合治疗
陈火花：山西省太原市中医医院
1.脑梗死，又称脑中风，是一种高发病率，高致残率的疾病。严重损害了患者的生存质量。治疗脑梗死应充分发挥中西医各自的优势，辨证与辨病相结合，共性与个性相结合，从而提高疗效。现代医学把脑梗死分为脑血栓和脑栓死。前者由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗死；后者是其他部位的栓子脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞。二者均可引起相应的大脑功能区的功能缺失，引起相应的症状，出现昏迷，肢体活动障碍，失语等症状。西医在病因上强调高血压、高血脂、高纤维蛋白元、风湿性心脏病等危险因素；治疗上又分型分期而异，临床丹类很多，依发病的时间分为急性期和缓解期；依梗死的部位分为全前循环梗死，部分前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死。按解剖部位分大脑梗死、小脑梗死、脑干梗死。其复杂性可见一斑。西医在急性期的成功抢救，挽救了许多的生命，显示出强大的优势。
2.中医对脑中风的认识，各代医家多有发展，归纳起来不外虚（阴虚、气虚），火（肝火、心火），风（肝风、外风），痰（风痰、湿痰），气（气逆），血（血瘀）六端。“凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒。伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此”。患者素体气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失调，加以忧思恼怒，或饮食、劳累、外邪等诱因下，致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养，致阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火。横窜经络，蒙蔽清窍而卒然昏仆，半身不遂等症状。治疗上也很有特色，清代王清任创立的补阳还五汤，至今仍是中经络（脑梗死）的经典名方。汪昂《温病条辨》的安官牛黄丸，目前已制成针剂(Injection)醒脑净，在急症使用上不输同类的西药，丹参、灯盏花、银杏叶、葛根素、三七、水蛭等许多的中药制剂，更是不可胜数。针刺可明显改善中风后遗症，已经足不争的事实。
3.中医最常用的方法是活血化瘀法。现代药理表明，活血化瘀法药理作用广泛：①扩张脑血管：鸡血藤、赤芍、通脉灵、四藤针等，能扩张脑血管，降低脑血管的阻力，增加脑血流量。②改变微循环：丹参、川芎、红花及当归等活血化换药物。能使毛细血管网的开放增多，毛细血管的痉挛缓解，缓慢的血流变为均匀连续等。③改善血液流变性：丹参、川芎、红花、当归、地龙、桃仁等药物，能改善血液的流动，解除血液“浓粘凝聚”状态。④抑制血小板聚集、粘附：活血化瘀药可抑制二磷酸腺苷引起的血小板聚集，并对已经聚集的血小板有解聚作用。⑤促进纤维蛋白原的形成与溶解，使之处于动态平衡：通脉灵具有促进或增强纤维蛋白溶解的作用。⑥降低血脂，减轻动脉内膜斑块形成作用。⑦有抵抗脑缺氧的作用。蒲黄、五灵脂、红花制剂对缺血脑病有保护作用。⑧醒脑静注射液对改善脑循环，纠正脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压，兴奋中枢神经等具有显著疗效。中药的广泛药理针对了中风的病理，是其疗效的根源。
4.中西医对脑梗死的复杂表现，显示出认识上的相近性，都认为不能一概而论。因而在治疗中采取恰当的方法才能取得最佳疗效。脑卒中的治疗目标是减轻脑损害，恢复正常功能，选择针对性强的个体化方案，分型分期辨证治疗才能取得良好效果。目前的治疗主要有改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降低颅内压、支持疗法及对症处理以及中医辨证治疗、针灸等。
4.1急性期（1月内）：在急性期的治疗至关重要，临床上最实用的是急性期确定梗死部位及大小的分型。尤其是在3-6小时的复流时间窗内，此时常规CT和磁共振成像不易显示梗死灶及确定范围，其中最关键的是依据临床表现、病因及病理进行分型。
4.1.1大面积梗死：抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早(24小时)应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象者，宜手术减压。在时间窗（3-6小时）内符合条件者可用尿激酶，r-tPA等紧急溶栓。不适宜于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。还可酌情选用对血压及血容量影响小、作用缓和的改善血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏制剂，钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪、肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂(ATP，辅酶A)，维生素制剂(c，E)，胞二磷胆碱等。酌情配合清开灵、醒脑静注射液静脉滴注，安宫牛黄丸鼻饲或口服。若伴有血压下降，四肢冰冷，尿量减少属中风病元气败脱，心神散乱的危重患者可用参附注射液静脉滴注，也可用苏合香丸或至宝丹每次1丸化水鼻饲。
4.1.2中面积梗死（腔隙性梗死，多发性梗死）：缓和改善脑血循环。抗血小板制剂阿司匹林，钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪、肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP，辅酶A），维生素制剂(c，E)，胞二磷胆碱等。有许多的中药制剂可选用，如丹参、灯盏花、银杏叶、葛根素、三七、水蛭等制剂，也可酌情加用中药汤药、针灸治疗。
4.1.3脑梗死的急性期，中医常用活血化瘀法。辨证有开窍化瘀法、通腑化瘀法、清热化瘀法、祛痰化瘀法。
(1)开窍化瘀法主要适用于大脑中动脉血栓形成，症状重，可有不同程度的意识障碍，头颅CT可见大面积脑梗死伴脑水肿。临床症见突然昏倒，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，口角流诞，失语，二便失禁，面部潮红．舌质暗红，苔黄，脉弦滑数。方选血府逐瘀汤加减：川芎、当归、赤芍、桃仁、红花、川牛膝、石菖蒲、郁金化痰开窍、祛瘀生新。失语及构音不畅的患者，多用通窍活血汤加减：赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、石菖蒲、郁金、远志、老葱、生姜、大枣等。
(2)通腑化瘀适用于急性期大便不通的脑梗病人，头颅CT可见中度大小梗死灶。临床常见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘、头晕目眩、口臭口苦，烦躁不安，甚至谵语、狂躁，舌质暗红，舌苔厚腻、脉实数，用桃核承气汤加减：桃仁、枳实、川朴、大黄、黄芩、大腹皮、槟榔、赤芍、川芎、红花、石决明、地龙等。待大便通畅后，改用它法治疗。
(3)清热化瘀法适用于脑梗急性期出现并发症，临床常见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，高热不退，神昏谵语，惊厥抽搐，面部潮红，舌红唇干，小便短少，苔少脉数等症者，药用丹栀逍遥散加减；羚羊粉、丹皮、栀子、生地、白芍、花粉、麦冬、赤芍、川芎、红花、桃仁等。
(4)祛痰化瘀法适于脑梗急性期临床常见半身不遂，口舌歪斜，痰多流涎，言语謇涩或不语，呼吸急促，喉中痰鸣，偏身麻木，舌暗苔腻，脉滑数，药用桃仁四物汤合温胆汤加减：川芎、当归、赤芍、桃仁、红花、竹茹、枳实、陈皮、半夏、白术、甘草、紫菀、冬花等。痰黄粘稠加浙贝，胆南星。咳吐不利加花粉、冬瓜子。
4.2恢复期（2-6个月）：继续及酌情调整改善脑血循环，脑保护剂的应用，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、语言及肢体等功能的康复。同时防治危险因素，防复发。此期中医辨证分型有气滞血瘀型、气虚血瘀型、阴虚阳亢型、痰浊中阻型。
4.2.1气滞血瘀型：症见：平时有头晕、肢麻、乏力，于劳倦或情志抑郁后，或于晨起后，头晕加剧，出现喁僻不遂，逐渐加重，甚则昏仆不省人事，舌质淡暗，苔白，脉弦细或涩。治法：理气活血。方药：行气活血汤加减。黄芪、党参、合欢花、香附、天麻、天蝎、川芎、丹参、当归、鸡血藤。加减法：痰盛加胆南星、天竺黄、牛黄粉；风盛加钩藤、白芍；痰浊内闭加石菖蒲、郁金或苏合香九；脱证则加参附汤。
4.2.2气虚血瘀型：症见：素有心悸，少气懒言，气短息促而动则加剧，心胸憋闷，自汗，面色咣白，形寒肢冷，倦怠无力；在活动态下突然喁僻不遂，甚则为闭为脱，病发后精神疲倦，思睡，舌淡或晦暗，苔白，脉结代。治法：补益心气，涤痰活血。药用补阳还五汤加减，重用黄芪，合当归、赤芍、地龙、桃仁、红花等药。加减法：心阳虚衰加熟附子、肉桂；痰盛、神志不清加苏合香九，心胸憋闷加枳壳、郁金、薤白，或加用活心丸含服；头晕加天麻、首乌；抽搐加全蝎、娱蚣、钩藤；大便乏力加肉丛蓉、胡麻仁；浮肿加泽泻、车前子。
4.2.3阴虚阳亢型，症见：平素时有头晕、头痛、耳鸣、目眩，心烦多梦，腰膝酸麻。或形体消瘦，或时有局部肢体麻痹，乏力；因情志变动或阴液耗伤而突然头晕、头痛加剧，伴语言不利，喁僻不遂，重则亦可昏仆，为闭为脱，口干，大便干，舌红苔少，脉弦。治法：育阴潜阳，活血通脉。方药：育阴活血通脉汤，龟甲、鳖甲、白芍、干地黄、王不留行、丹参、水蛭、天麻、桃仁、胡麻仁。加减法：肝阳亢盛加羚羊骨、钩藤、夏枯草；痰盛加天竺黄、牛黄粉。阴液亏耗加西洋参、麦冬、知母、玄参。
4.2.4痰浊中阻型：症见：平素时觉头晕，头重，胸脘痞满，多在情志不畅或安静状态下突然头痛加剧，目眩或头重如蒙，恶心呕吐，或语言不利，或走路摇晃，或喁僻不遂，或四肢瘫痪，昏迷不醒，为闭为脱，舌苔白腻脉弦滑。治法：健脾化浊，涤痰通脉。方药：温胆汤加减。党参、茯苓、白术、制半夏、胆南星、天麻、川芎、竹茹、橘红、当归、丹参、全蝎。加减法：脾虚体弱加人参；脾胃虚寒加干姜或加附子理中九；痰浊蒙蔽清窍加服苏合香丸。4.3后遗症期（6个月以后）：基本上继续恢复期的方案，重点在康复，针对病因及发展因素的措施，防止复发。积极采用针灸治疗：可根据病情分别选用体针、头针、耳针或综合进行治疗。如头针可配运动区、感觉区。但对肌肉或关节僵硬，肌肉张力明显增高者，针刺不宜强刺激。传统上阳明经是多气多血之经脉，故以手足阳明经为主穴，辅以太阳、少阳经穴。取穴：肩、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。有口眼喁斜配地仓、颊车、内庭、太冲，泻法、留针30分钟，10次一疗程，辅以电针刺激。配合药物可缩短治疗疗程，效果更佳。伴有动脉硬化症时，取穴不按传统辨证法。而依症状取穴，主穴为：内关、后中、心俞、三阴交、人中。配穴：极泉、尺泽、委中、金津、玉液，加电针，留针30分钟，平补平泻。
针刺新仪器不断开发运用，治疗副作用少，后遗症轻（相较于药物使用），使它比药物作用更占优势。
5结论
中药、西药、针灸、康复训练四者的合并交叉运用，是本病治疗最佳途径。中西医结合治疗本病可相互取长补短，提高疗效。
(收稿日期：2006.07.26)
中风病（脑梗死）急性期中医药疗法的运用及效益研究
张善举，韩冠先，李瑞垣，肖院召，杨柳，霍学文，李治萌，于春霞，连华敏，高灵茹：河南省洛阳市第二中医院
缺血性中风又称缺血性脑卒中，是由于脑局部动脉血流
灌注减少或突然完全中断，造成一定范围内神经细胞、纤维、胶质以及血管等组织结构连续崩解破坏，出现一系列生化代谢失常、组织结构改变、生理功能丧失的病理过程。临床表现为半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木、甚至神志昏迷等症状。据统计我国脑血管病居三大死因之首，高于心脏病及癌症，其中尤以缺血性脑卒中为多，占65%-70%，病死率为115/10万-127/10万。我国作为中风病高发地区，近年来发病率呈上升趋势。因此，深入开展脑血管病的防治研究为医学界高度关注。中医药治疗中风历史悠久、疗效可靠。随着中医学对中风病研究的不断深入，中医药治疗中风病的机制得到进一步阐明，疗效更是不断提高。在我国改革开放前由于经济困难及医疗资源不足，缺血性中风患者大多不是输液治疗，而是在家中用中医药疗法治疗，同样取得很好疗效。随着社会发展，目前各大、小医院对住院的中风患者一律进行静脉给药为主治疗，这不仅浪费了社会医疗资源，同时也加重了患者治疗成本。为了使更多的患者能够正确、客观地认识中医中药，合理地采用中医药疗法来降低中风病的发病率、致死率、致残率，也为了给政府制定医保政策提供理论依据和技术支持，本研究从疗效和医疗费用2个方面，对200例中风病（脑梗死）急性期患者采用中医药疗法与内科常规输液疗法进行对比分析，现将结果报道如下。
l临床资料
1.1病例纳入标准①年龄45-70岁，男女均可；②参照国家中医药管理局脑病急症协作组1995年《中风病中医诊断与疗效评定标准》（试行）及《临床诊疗指南一神经病学分册》，中医第一诊断为中风中经络，西医第一诊断为脑梗死者；③发病2周以内者；④签署知情同意书者。
1.2病例排除标准①有严重肝、肾及内分泌疾病者；②有出血倾向者；③意识障碍患者；④过敏体质者；⑤患者不依从者。
1.3-般资料选取我院脑病科2011年7月-2012年4月收治的有脑血管病临床症状、体征，并经脑CT确诊为脑梗死的患者200例，均符合病例纳入、排除标准。
1.4治疗方法：2组均进行基础治疗及护理，西药使用阿司匹林肠溶片（郑州化学药业有限公司生产，批号：980501）lOOmg/d，常规口服，并进行稳定血压、血糖、控制感染等对症处理。在此基础上，观察组参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”辨证分型标准将患者分为5种证型：风火上扰证治宜平肝潜阳，清火熄风，给予天麻钩藤饮加减。痰瘀阻络证治宜活血祛瘀，化痰通络，给予除风愈瘫汤（自拟）加减：当归30g、川芎12g、川牛膝30g、鸡血藤30g、全虫10g、蜈蚣3条、地龙30g、天麻15g、钩藤20g、胆南星10g、天竺黄10g、僵蚕10g、石菖蒲15g、甘草6g。气虚血瘀证治宜益气活血，给予补阳还五汤加减。痰热腑实证治宜化痰通络，通腑泻热，给予星蒌承气汤加减：生大黄6g(后下)，芒硝6g（冲服）、瓜蒌、丹参各30g，胆南星、天竺黄各12g，枳实15g，砂仁、川朴各10g。阴虚风动证治宜滋阴熄风通络，给予镇肝熄风汤加减：生白芍、玄参、川牛膝各15g，代赭石、生龙骨、生牡蛎各30g，天麻、天冬门、地龙各12g，生地30g，山萸肉12g。根据患者临床证候辨证选取肩内关、合谷、曲池、环跳、三阴交、太冲等穴位给予针灸治疗，每日1次；所有患者给予中风病中药专药三七愈风胶囊（院内制剂，批准文号豫药制字205030272）3粒／次，3次/d，温开水送服。对照组给予血塞通注射液、奥扎格雷钠、川芎嗪等予以抗血小板聚集、营养脑神经等治疗。
2结果
2.6不良反应观察组有2例患者出现大便次数增多、便溏，l例出现轻度腹痛，发生率3%，后经随证加减药物以上症状未再出现，未影响治疗。对照组有2例出现头晕加重、轻度恶心，3例出现皮疹，l例出现发热症状，发生率5%。
3讨论
现代中医通过对中风病（脑梗死）的大量研究，总结出其病因病机主要集中在风、火、痰、瘀、虚等方面。中科院王永炎院士更是提出了“毒损脑络”的理论，认为“毒”的范围涵盖了热火痰瘀所对应的“炎症反应”，其中“火热”强调了中风后躯体呈向发热的趋势；“痰瘀”则反映了代谢废物的蓄积、动脉硬化、血栓形成等疾病本质，同时亦可与炎症分子的聚集、表达，神经毒性及损伤相对应。而本研究辨证用药部分所采用的方法正是针对上述病因所设计的，该方案为国家“十一五”中医重点专科协作组诊疗方案，有国家“863”科技支撑，并经过全国协作组验证。所选方中白芍、天麻、钩藤、石决明熄风；栀子、黄芩、大黄、菊花清火；丹参、桃仁、红花、牛膝活血；胆南星、石菖蒲、贝母、郁金化痰；全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭通络，与中风病的病机十分吻合，故疗效确切、稳定而卓著。
中药专方三七愈风胶囊为临床经验方，属院内制剂，由三七、生大黄、生山楂、制首乌、制南星、葛根、苏木、豨莶草等药组成，诸药活血化痰，清热通络，亦合中风病病机。现代研究证实，上述药物有降脂、降黏作用，对全血黏度（高、中、低切）、血浆黏度、红细胞刚性指数、红细胞电泳时间及血氧自由基也有降低作用。同时配合针灸治疗，辨证取穴，3种中医特色疗法联合应用，故取得满意效果。然而，目前各地现行的医疗保险政策多规定中风病（脑梗死）急性期住院期间必须静脉输液治疗，单用中医药疗法不能享受医保报销，这不仅违反了“能口服就不肌注，能肌注就不输液”的医疗原则，同时也浪费了更多的医疗资源，增加了国家和患者的经济负担。本研究结果显示：单用中医药疗法治疗中风病（脑梗死）急性期临床疗效优于对照组，医疗费用低于对照组，可替代普通输液疗法。另外观察组少数有消化道不良反应，经随证调整方药后症状很快消失，未影响治疗。对照组有5例出现不良反应，不良反应率略高于观察组，说明中医药疗法耐受性良好。但对体质过于虚弱者应慎重辨证，精准用药，才能使中医药疗法更好地发挥作用。
参加本次研究的所有患者进入实验前均签暑了知情同意书，研究过程中如果病情进行性加重或出现危重情况，自动退出本次实验，转入抢救程序治疗，故本次研究未出现医疗纠纷。
总之，中医药疗法治疗中风病（脑梗死）急性期在有效性、经济性、安全性、可行性等方面均有优势，具有临床推广价值，可为今后政府制定医保政策提供理论基础和技术支持，可使中医药疗法在医疗卫生体制改革中发挥更大作用。
[收稿日期]2012-09-22
中医辨证结合西医分期治疗急性脑梗死效果观察
张友平+
l资料与方法
1.1临床资料：本文进行统计的资料对象来自于2008年2月-2012年2月期间进入我院治疗的72例急性脑梗死的病例资料。其中包括男性51例，女性21例，男女性别比例2.4:1；年龄范围为40岁-78岁，平均年龄为60.12岁±14.33岁。所有患者中发病后10小时内参与治疗者32例，属早期入院治疗患者；发病后10小时-48小时内参与治疗者26例，属非早期入皖治疗患者；发病后48小时-70小时内参与治疗者14例，属延期入院治疗患者。本次参与调查患者均知情且同意参与调查。统汁资料纳入标准：从患者发病到治疗时间间隔不超过70小时者，经头颅CT影像学检查确诊为脑梗死患者。统计资料排除标准：排除有血管痴呆史、有意识障碍等其他无法正常沟通合作的患者，排除严重的凝血性障碍患者。所有患者按照其自主选择的治疗方法分为两组：单纯西医治疗的西医组32例，在西医治疗基础上结合中医治疗的结合组40例，两组患者的一般病例资料经统计学检验，结果表明无显著性差异(P>0.05)，说明两组患者的不同治疗方法的有效性结果具有可比性。
1.2治疗方法：西医组治疗方法：对于早期入院治疗患者（发病后10小时内治疗），首先用组织型纤溶酶原激活物(剂量为0.9mg/kg)静脉滴注，溶栓处理。20小时后，换右旋糖酐(剂量为500mL)静脉滴注，另口服拜阿司匹林（剂量为0.Ig），以上治疗每日1次，连续治疗2周。对于非早期人院治疗患者（发病后10小时-48小时），首先用低分子肝素皮下注射（剂量为40mg）抗凝治疗，每12小时1次，连续治疗10天，10天后在注射基础上同时
服用拜阿司匹林（剂量0.lg，1次／日）。对于延期治疗患者（发病后48小时-70小时），首先采用东凌克栓酶（剂量为10U）静脉滴注降纤处理，连续3天（1次／天）治疗后，加用拜阿司匹林（剂量为0.lg），连续治疗3个月后进行随访调查，统计疗效。
结合组治疗方法：在西医治疗组基础上结合中医辨证治疗：对于早期入院治疗患者，中医属于痰热闭窍型型，临床表现为肢体强痉拘急，躁扰不宁，甚则手足厥冷，偶见呕血等。治疗应该清脑开窍，保护神经元，以醒脑静注射液（剂量为40mL+500mLO.9%生理盐水）静脉滴注，1次／天，连续治疗10天。对于非早期入院治疗患者属急性期风中脑络型，临床表现有口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩，意识障碍等，治疗以祛风活血通络为主，选用的药方如下：当归15g，麻黄8g，防风8g，秦艽8g，防己8g，桂枝8g，羌活8g，独活8g，川芎8g，红花8g，地龙6g，此药方每日200mL，分2次服用。对于延期治疗患者属肝肾阴虚型，临床表现为突然发病，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛等，其治疗以养肝熄风，疏经通络为主，并配合针刺，治疗药为地黄8g，山萸肉8g，何首乌15g，麦冬8g，巴载天8g，枸杞子8g，肉苁蓉8g，玄参8g，其中地黄随症加减。此药方每日200mL，分2次服用。另配合针灸治疗：每天1次，每次15min，连续10天治疗，主穴选取双侧内关、人中，配穴选取患侧极泉、尺泽、委中等。
2结果
西医组显效7例(21.9%)，有效10例(31.3%)，失败15例(46.9%)，总有效率53.1%。
由表可知：结合组显效16例(40%)，有效例12(30%)，失败12例(30%)，总有效率70.0%，两组治疗结果之间具有显著性差异(P<0.05)。
3讨论
目前来看，现代医学研究中有许多治疗缺血性中风的方法，但其疗效并不理想。醒脑开窍、祛风通络、养肝熄风、活血祛瘀、搜风涤痰等都是中医治疗缺血性卒中的有效方法；配合针灸治疗能够有效降低急性脑梗死患者血清中超敏C反应蛋白及TNF-α水平，对于减轻脑组织炎症及神经细胞损害具有重要作用；此外临床研究显示，针灸亦可改善脑部电生理活动，促进梗死区及“半暗区”局部微循环恢复。
本文的中西医结合疗法与单纯西医疗法相比，治疗总有效率显著升高，显效患者和有效患者治疗后的生活质量显著提高，说明中医辨证结合西医分期治疗急性脑梗死具有优秀的临床疗效。
中西医结合疗法是根据缺血性脑卒中的病理生理机制提出的，根据患者入院治疗时与发病时的时间间隔分为3种类型：早期人院治疗者，非早期入院治疗患者，延期入院治疗患者，分别针对3组患者进行分期结合，辨证治疗，取得了良好的治疗效果。
中医辨证施护在急性脑梗死中的临床应用
徐新兰：新昌县人民医院
近年来，急性脑梗死患病率呈逐渐增长趋势，急性期后大约有75%的患者伴有神经功能缺损情况，且日常生活能力下降；而有效、科学的中医护理干预对诱导患者神经功能及日常生活能力早日恢复、改善其预后具有十分重要的作用。本研究对急诊急性脑梗死患者给予中医辨证施护，收到较好疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料观察病例为2012年7月-2015年4月本院急性脑梗死患者，共76例。随机分为2组，各38例。对照组男28例，女10例；年龄5802+753岁；痰热内结型12例，肝阳上扰型11例，气虚血瘀型7例，痰湿偏盛8型。实验组男27例，女11例；年龄57.89+821岁；痰热内结型11例，肝阳上扰型12例，气虚血瘀型8例，痰湿偏盛7型。
2护理方法
2.1对照组予以院内常规护理措施，重视生活起居护理，维持病室安静，规避刺激；确保卧床静休，减少不必要的搬动；强化患肢保暖工作，维持肢体功能位置；重视眼睛、口腔、会阴及皮肤护理。重视饮食护理，进食清淡、易消化食物；吞咽困难或昏迷者可予以鼻饲，维持营养均衡。同时，做好对症处理工作及健康指导工作。
2.2实验组在对照组护理基础上以中医辨证施护：①起居顺应四时：本研究在夏秋两季开展，护理人员应指导患者于每晚九点至十点休息，早晨六点至七点起床，顺应自然，维持充盛阳气；安排每日午休，持续30mh左右，积极避暑，保证睡眠充足，尽可能地消除疲劳，规避久睡。从气温变化出发，适当增减衣物，秋季每晚八点至九点休息，早上五点至七点起床，收藏阴精，舒展阳气，规避大汗伤阴；②合理饮食：予以个体化饮食，肝阳上扰者可喝菊花茶，痰热内结者可食白萝l、粥，痰湿偏盛者食薏苡仁粥，气虚血瘀者进食黄芪桃仁粥；急性期进食清淡食物，恢复期予以补益气血联合滋养肝肾食物，譬如瘦肉、奶类、蛋类等；③调摄情志：首发者须予以言语开导法，告知疾病进展与转归，提高其对疾病的认知水平，消除心里顾虑，树立治愈信心。多发者予以顺情解郁、以情胜情等情志调护法，从五行相克规律出发，鼓励患者主动诉说恐惧，化郁变畅，行情志疏泄；④穴位按摩：待病情平稳后对患侧进行按摩，上肢主要取内关、合谷、曲池、肩隅、肩井等穴，下肢取承山、昆仑、涌泉、足三里、悬钟、环跳、阳陵泉等穴。同时，坚持随证加减，风阳上扰、肝肾阴虚者辅以太阳、太溪、太冲等穴，以达熄风通络、滋阴潜阳目的；风邪、络脉空虚者辅以大椎、风池、外关等穴，以达通络、养血、祛风目的，按摩每穴持续3mh左右，每天1次；⑤适当运动：以中医养生法为依据，应用咽唾法、叩齿法等来锻炼患者吞咽功能，规避吞咽功能障碍。卧床期间，行体位摆放，维持关节功能位，规避下肢伸展、上肢屈曲、足下垂内翻；行床上被动运动，活动关节；定期进行体位变换，取侧卧或平卧位，维持动作轻柔；恢复期进行下床活动，坚持循序渐进，规避肌萎缩，
4护理结果
4.1实验组各指标变化幅度均大于对照组，与对照组比较，差异均有统计学意义。
侯氏黑散治疗脑梗塞后遗症验案
作者：九天一笑
例1：某男，72岁，2001年8月诊。脑梗塞后语言謇塞8个月。头颅CT诊断为左侧脑梗塞，静滴尼莫通、胞二磷胆碱等药症无改善。现口齿不清、眼花、口苦背、舌淡胖苔薄微黄、脉弦滑而数，处方：黑散原方：白菊花400g、防风100g、白术100g、桔梗80g、黄芩50g、当归30g、川芎30g、皂矾30g、桂枝30g、牡蛎30g、干姜30g、人参30g、细辛30g、茯苓30g共研粉备用。因不能饮酒，改开水冲服，始服5g渐增至10g，早晚各服一次，1付语謇好转，2付痊愈。意外疗效：眼花消失。这实在出乎意料，原以为老人眼花无法治疗。恐与黑散中以菊花为君配伍驱风养血药有关。
例2：某女，62岁，2001年10月诊。脑梗塞后耳鸣2年。头颅CT诊断为腔隙性脑梗塞，长期口服六味地黄丸、地巴唑、西比灵，静滴尼莫通、胞二磷胆碱、丹参注射液等药皆无好转。现耳鸣如潮，日夜不休，听力下降，性急易怒，口渴，舌红苔薄黄脉弦数，处方：黑散原方，剂量同上。1付耳鸣明显好转，后因到外地探亲停药。
按：《金匮要略》候氏黑散，原方主治大风、四肢烦重、心中恶寒不足者。中风之来，多因年老体虚、肝脾肾亏损、风火痰瘀阻塞脑络所致。两例均用原方治疗获效。方中重用菊花为君养肝清肝、平肝潜阳，防风牡蛎黄芩为臣以清肝热息肝风，余为佐使药，其中，桂枝、茯苓、细辛、皂矾、桔梗、化痰除湿，细辛配合当归、川芎养血通络，痰瘀得除，可复经隧雍塞之路，人参、白术、干姜温补脾肾，合菊花而补养肝脾肾，肝脾肾得补，可绝上盛下虚之忧；头居高位为清阳之府，桔梗载药上行以助药力上达脑府。
全方清肝养肝、养血祛风、化痰通络、培补脾肾，对中风之病能标本兼顾，本人共治脑梗塞致五官不利的后遗症3例，均在西医已经无法治疗的情况下获较好疗效。
王延周报道，治疗高血压68例，无明显副作用，总有效率91.9%；韩运琪报道治疗头痛、眩晕、痹证，多获效验，然而当代医生很少有人使用此方，甚为可惜。
脑梗塞
摘自《绿衣辨证辨病心得》
脑梗塞多数属中医学“中风”之“中经络”范畴。人过中年，气血渐衰，脏腑失衡，尤以肾虚为著。日久血瘀痰凝，沉积脉络。入睡时气血运行滞缓，痰瘀更易凝滞脑脉发病；或因七情太过，气血逆乱，内风夹痰瘀上扰，导致脑脉痹阻；更可因过食肥甘厚味，化为痰浊，上蒙清窍，使神机失用。可见本病的治疗当以补肾活血化痰为主。根据疾病的不同病因，不同时期所表现的不同脉证，施以辨证论治。
中风先兆期，当侧重补肾。肾阴不足易生虚火，津血受之熏灼可凝为痰瘀；肾阳不足则温动无力，浊阴内盛，亦可内生痰瘀。故补肾之法可阻截痰瘀的形成，为治本之法。现代研究表明，老年肾虚证血浆中过氧化脂质、胆固醇明显高于正常人，而这些都为脑血栓形成提供条件。补肾的意义在于扭转局面，增强自身抗御能力，有利于清除体内有害物质。补肾同时若施以活血化痰，更可消除隐伏之痰瘀，从而达到远离中风的目的。另外还有一些原因可以使痰瘀内生，如气虚不运，脾虚湿盛等等，治当兼顾。对一些不良生活习惯亦不可忽视，如嗜酒、熬夜等，均需改之。
急性发作期，痰瘀痹阻脑脉，使脑髓神机失用，见口眼歪斜、半身不遂等症。同时脑脉痹阻又加重津血瘀滞，使湿毒内生，损伤脑髓，进而病情加重。痰瘀为损脑滞络的祸首，危害最甚。故此时首重化痰祛瘀。祛痰瘀法可以溶解血栓，改善供血，以减轻缺血性损伤。湿毒往往易被忽视。脑脉痹阻，津液输布失常，所生湿毒主要表现在因缺血导致的脑水肿以及各种有毒的病理产物。缺血性损伤时其兴奋性氨基酸的神经毒、毒性氧自由基、酸中毒等明显增加，并参与了细胞损伤链的病理过程。祛除湿毒我喜欢用茯苓、赤芍、甘草。特别提示：痰瘀湿毒的祛除当尽早。此邪早除一时，则脑髓少受损一分，预后更理想一点。
进入恢复期时，壅脑之邪大势已去，尚有残留痰瘀未清，且脏腑失衡明显。此时当荡涤脑络残余痰瘀浊毒，使脑络畅达，同时调脏腑阴阳，补其虚损。因久病入络，故瘀血最显。祛瘀之品我喜用虫药搜剔，如土鳖虫、地龙、水蛭等，其效力远胜植物药。此证补气也十分重要。疾病后期，元气大伤，瘀血停留很可能与气虚推血无力有关。若只求活血而忽视补气，势必加重气虚，反瘀滞更甚，虚损更甚。补气可使气贯血脉，从而行血有力。与活血药同用则相得益彰，有利于脑气复原，神机复用。若补气活血效果不显，可能是因为阴虚而脉络枯涩，干血胶结。适当加黄精、白芍润络即可。本病神机不运，乃因脑髓受损。补肾填精可以充脑益髓，有利于脑神恢复。因脑以阳为荣，故加何首乌、淫羊藿等添精温髓，以激发神经活力。可见恢复期的主要治法为补气补肾，活血通络，以及润络温髓等。
以下是随证加减。肢体不遂可用引经药。上肢用桑枝、防风；下肢用牛膝、地龙；左侧用川芎、黄芪；右侧用赤芍、当归。中风后见肢体疼痛者（丘脑性疼痛）从补气活血通络治疗无效时，加附子温阳多数可以获效。肢体拘挛者可加木瓜、白芍等。肢体痿软者加黄芪、桂枝、马钱子等。口眼歪斜可加牵正散等。针对血栓的祛除，有时化痰瘀通脉络可能效果不显著，遇此情况，我将其理解为异物，施以软坚散结法消散之，临床多选用海藻、白僵蚕、白芥子等化痰通络，另外寓意就在取其软坚散结之效。
分型
1、阴虚风动：平素眩晕耳鸣，咽干潮热，突发半身不遂，口眼歪斜，语言不利等，舌红少苔，脉弦细。用药可选龟板、白芍、钩藤等。
2、阳虚痰蒙：体胖喜卧，肢冷畏寒，偏爱肉食，头重如裹，半身不遂，语言不利等，舌黯淡，苔厚腻，脉沉缓。用药可选巴戟天、半夏、石菖蒲等。
3、痰热腑实：眩晕头痛，肢麻神昏，半身不遂，肢体拘挛，面红气粗，大便干燥，数日不解，舌红苔黄腻，脉弦滑。用药可选大黄、胆南星、瓜蒌等。
4、风痰瘀阻：头晕目眩，痰多而粘，半身麻木，肢体疼痛，语言不利，舌黯苔白，脉弦滑。用药可选水蛭、地龙、白僵蚕等。
5、气虚血瘀：患病日久，半身不遂，语言不利，感觉减退，乏力易汗，舌黯苔白，脉沉细或涩。用药可选黄芪、地龙、川芎等。
保养
1、低盐低脂饮食，多吃蔬菜水果，多饮水，戒烟限酒，避免过饱。
2、避免不良情绪刺激，尽量保持良好的心态。
3、尽早进行康复锻炼以最大限度地恢复机体功能。经常测量血压。
脑梗塞的分型分期治疗
脑梗塞不是单一疾病，而是一组不同病因、严重程度与临床转归的疾病总称。决定患者病情轻重和愈后因素的是闭塞血管及其引起的脑梗塞灶的大小、位置。轻者（如部分腔隙性脑梗塞）可在数小时、1～2天内不治而愈。重者（如部分大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗塞）一旦发病即可昏迷，各种治疗方法也难以挽救。
为区分患者病情的轻重缓急，以便实施针对性治疗，急性脑梗塞需在治疗前加以分型。脑梗塞在临床上有多种分型方法，最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型。但是在脑梗塞早期，尤其是在发病3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定其范围，故我们建议在临床中采用OSCP分型和结构性影像CT分型相结合，并在病程中复查CT或WRI明确分型。
【OSCP分型】
OCSP分型依据急性脑梗塞的临床表现迅速分型，不依赖于辅助检查结果，并且能提示受累血管及梗塞灶的大小和部位。
完全前循环梗塞(TACI)：为MCA近段主干，以及少数颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗塞。临床表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征（完全性MCA综合症）的表现：①新的高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算，空间定向力障碍等，常使神经系统检查无法进行）。②对侧同向偏盲。③对侧偏身运动障碍和（或）感觉障碍。
部分前循环梗塞(PACI)：为MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支闭塞引起的中、小梗塞。而MCA近段主干，皮质侧支循环良好。临床表现有TACI三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限。
后循环梗塞(POCI)：为椎基动脉及其分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞。表现为各种程度的椎基动脉综合征：①交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍。②双侧感觉和（或）运动障碍。③双眼协同活动（水平或纵向）。④小脑功能障碍不伴长束征。⑤视野缺损。
腔隙性梗塞(LACI)：大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。主要表现为腔隙综合征，主要有：①纯运动性轻偏瘫(单纯运动卒中、PMS)②单纯感觉卒中(Pss)③感觉运动卒中(SMS)④共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征。
【影像CT分型】
按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：
大梗塞：超过一个脑叶，＞5cm以上。
中梗塞：小于一个脑叶，3.1～5cm。
小梗塞：1.6～3cm。
腔隙梗塞：1.5cm以下。
多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
通过急诊患者行CT排除脑出血，我们采刖OCSP分型，按照其亚型制定对患者的治疗重点：
1．大梗塞(TACI)：控制脑水肿降低颅内压，在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓。
2．中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者需控制脑水肿、降颅内压。
3．小梗塞(较局限的PACI、较轻的POCI)：缓和的改善脑血循环。
4．腔隙性梗塞：改善脑血循环。
5．多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。
【脑梗塞分期治疗】
缺血性腑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分3个阶段，即急性期（1个月）、恢复期（2～6个月）和后遗症期（6个月后）。根据患者就诊时间和临床表现确定其处于哪一期并采取相应的治疗措施。
急性期（1个月）
主要按分型原则治疗，具体实施上又可分为三个阶段。
第一阶段（发病24小时或48小时内）
1.3～6小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。
2．不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板凝集的制剂治疗。
3．未行或不可溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善腑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪、肉桂嗪）、低分子有旋糖酐等。
4．改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素(C、E)、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。
5．抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早(24小时)应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，可行手术减压。
第二阶段（3～14天）
主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第‘阶段的降纤、抗凝、改善腑血循环、改善腑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿、降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应尽早行康复治疗。
第三阶段（15～30天）
以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂，余同第二阶段的方法。可酌情加用中药、针灸的治疗。
恢复期（2～6月）
继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当中两医结合进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防止复发。
后遗症期（6个月后）
基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素采取预防措施，防止再发。
小树林医案：脑梗塞病案
一，王，男，59岁
右上肢不遂7天。
患者一周前晨起发觉右手无力，活动失灵，立即到医院检查，经被诊断为脑梗塞，输液治疗几日无效果，遂来我处求治，病人五官端正，语言清晰，面红，酒糟鼻，有时头胀痛，右上肢肌张力增高，肌力2级，右下肢略有麻木感，血压160/90，余均正常，病人自述嗜酒10余年，平时常感腰酸腿软，头昏健忘，夜间有盗汗，有时失眠，舌红苔干，脉弦涩偏数。
【诊断】脑梗塞
【方药】何首乌30克、桑寄生20克、白芍60克、益母草60克、葛根50克、石菖蒲15克、白僵蚕15克、胆南星10克、水蛭10克、土鳖虫15克、川芎15克、蜈蚣2黄芪50克、桑枝20克。
一周之后，症状大减，头痛未作，肌力正常，活动自如，效不更方，继服10剂，临床治愈，至今6年未复发。病人年近6旬，肝肾不足，虚热内生，嗜酒日久，又助热生风，邪火炼液为痰，灼血成瘀，风挟痰瘀入脉，阻塞脑络，发为脑梗塞，由此可见，风火痰瘀为标，肝肾阴虚为本，方中何首乌，桑寄生，白芍补肝肾，益母草，白芍平肝阳，兼清火，白僵蚕，蜈蚣通络熄风，火灼之瘀血为干血，需润之才易祛除，水蛭，土鳖虫，川芎活血祛瘀，配白芍，葛根生津润干血，使瘀血易除，胆南星，白僵蚕清化热痰，黄芪补元气，助血行，益气力，葛根，石菖蒲一升清，一开窍，以净化脑府，桑枝引药上行，待风火痰瘀得祛，肝肾之阴得补，则诸症皆除。
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二，吴，女，64岁
左侧肢体活动不利，伴舌强语蹇半月。病人半月前因争吵而头痛，随即左侧上下肢活动不利，走路常跌倒在地，说话含糊不清，在医院被查出为脑梗塞，住院半月，效果不甚明显，求中药治疗，病人体胖，常自觉乏力，肢冷，头昏，现左侧肢体不遂，语言不利，有糖尿病病史10余年，舌黯淡胖大有齿痕，苔白腻，脉沉无力。
【诊断】脑梗塞
【方药】何首乌30克、巴戟天20克、淫羊藿20克、肉桂15克、黄芪80克、川芎15克、桃仁10克、红花10克、地龙25克、半夏20克、石菖蒲20克、葛根30克、全蝎4（吞）克、马钱子1枚。
服药1周后，症状减半，语言稍清晰，继服3周，生活完全能自理，临床治愈。人到老年，肾中精气渐亏，进而阴阳失衡，先天后天功能减退，病人体胖多阳气虚，脉证亦符合阳气虚，阳虚，气化温煦推动无力，从而血流缓慢为瘀，津液凝聚成痰，如今七情过极，气血逆乱，内风随起，引触内伏之痰瘀，横窜经络，闭阻脑脉，发为脑梗塞，此病痰浊风瘀为标，脾肾阳虚为本，方中巴戟天，淫羊藿，肉桂温补肾阳，配何首乌填补阴精，阴中求阳，而使阳出有根，黄芪补脾益气，脾健则痰源得除，气足则行血有力，从而间接治痰瘀，川芎，桃仁，红花，地龙活血以通脉，半夏，石菖蒲燥湿以化痰，葛根升举清阳之气而降浊阴之邪，全蝎，马钱子熄风通络起痿。
此2病案虽然都按痰瘀论治，但根据痰瘀的形成原因不同，用药则完全不同，如果把第2例中化痰的半夏用于第1例中，其燥湿之性可能会使热痰更加粘滞难祛，同样第1例里的胆南星用在第2例中则其寒凉之性又容易伤及阳气，使病更重，故选药宜慎。
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