郑州市第31.103中学因病缺勤人员追踪登记表
______年____月_____日填表人：
因病缺勤
学生姓名 班级 缺课天数 性别 疾病缺勤主要症状 是否就诊 处理结果 男 女 发热
（℃） 咳嗽 咽红 腹泻 结膜红肿 皮疹 疱疹 受伤 其它（请注明） 否 是 就诊医院 疾病名称 诊断证明或病例 留校
观察 直接
劝回
隔离 返校证明 有 无
备注：1.填写性别、因病缺勤主要症状和就医情况时在要选择的栏目内打“√”，选择“其他”请注明相应的症状。
2.就诊疾病名称填写以下代码：1原因不明/其他2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7流行性腮腺炎8胃肠道疾病9心脏病10眼病11牙病12耳鼻喉疾病13泌尿系疾病14神经衰弱15意外伤害16结核17肝胆疾病18其他传染病
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