国家基本公共卫生服务规范（2016年版）
（征求意见稿）
2016年4月
目录
城乡居民健康档案管理服务规范.............................1
健康教育服务规范........................................22
预防接种服务规范........................................26
0～6岁儿童健康管理服务规范..............................31
孕产妇健康管理服务规范..................................44
老年人健康管理服务规范..................................54
高血压患者健康管理服务规范..............................57
2型糖尿病患者健康管理服务规范...........................62
严重精神障碍患者管理服务规范............................67
肺结核患者健康管理服务规范..............................73
中医药健康管理服务规范..................................81
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范..............92
卫生计生监督协管服务规范................................94
前言
实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重
要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。国家基本公共卫生服务项
目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定
的成效。2011-2015年，人均基本公共卫生服务经费补助标准稳步从25元提高
至40元，先后新增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。为进
一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫
生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对服务规范内容进行了修订和完善，
形成了《国家基本公共卫生服务规范（2016年版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接
种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健
康管理、2型糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管
理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生计生监督协管服务规范。在
各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要
求、工作指标及服务记录表等作出了规定。《规范》中针对个体服务的相关服务
记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况自
行确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医
疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计
生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。《规范》所列基本公共卫生
服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区
卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基
本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受
当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。其他
医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情
况制订本地区的基本公共卫生服务规范。国家基本公共卫生服务项目将随着经济
社会发展、公共卫生服务需要变化和财政承受能力提高等因素不断调整，国家卫
生计生委将根据实际情况适时对《规范》进行修订。
1
城乡居民健康档案管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、
孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
二、服务内容
（一）居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和
其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信
息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健
康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿
童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健
康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
（二）居民健康档案的建立
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，
由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况
填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、
村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据
其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社
区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。
4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案
袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据
存放在电子健康档案数据中心。
（三）居民健康档案的使用
1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，
应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及
时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表
2
单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应
同时更新电子健康档案。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
三、服务流程
（一）确定建档对象流程图
服务对象分类确定建档对象
您是在本
辖区常住
么？
慢性病
患者
65岁及
以上老
年人
孕产妇
严重精
神障碍
患者
您建立
过健康档案
吗？
您愿意建立
健康档案吗？（解释
健康档案作用）
入户前责任
医务人员检查受访者是
否建立了健康档案
已经建档
您的健康档
案信息卡？
调取服务对象的健康档案
更新
档案内容
还不想
建立
建
立
健
康
档
案
是
更新
档案
内容
辖
区
重
点
管
理
人
群
到
机
构
接
受
服
务
者
否
0～6岁
儿童
入户
服务
等
新生儿
访视
预约
建档
即时
建档
责任医务
人员调取
并携带受
访者健康
档案入户
服务
是
复诊
首诊
尚未
建档
否
同
意
建
立
携带相关材料
做好建档准备
产后
访视
发放健
康档案
信息卡
肺结核
患者
3
（二）居民健康档案管理流程图
建
立
健
康
档
案
填写个人基
本信息表
填写健康体
检表
发放健康档案信息卡
填写各相关
服务记录表
核查
归档
保存
电子健
康档案
数据库
（档案
袋）
核查填写内容的
完整性、准确性
65岁及以上
老年人
0～6岁儿童
一般人群
就诊者
必要时更新个
人基本信息
孕产妇
其他传染病
患者
慢性病患者
填写
相关
重点
人群
管理
记录
表
询问病情，并
填写接诊记录
居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立
填写转、
会诊记录
表
?到机构就诊者或随访者
出示居民健康档案信息卡，调取就诊者健康档案。
?入户服务或随访重点管理人群
由责任医务人员调取受访者健康档案。
填写档案封
面
重
点
管
理
人
群
复
诊
或
随
访
是
否
需
要
转
、
会
诊
是
否
调
取
档
案
严重精神
障碍患者
传染
病报
卡流
程
肺结核患者
四、服务要求
（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民
健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信
息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管
理。
（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注
意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的
数据安全。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采
集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区
应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续
性。
（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政
区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建
档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。
4
（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、
真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记
录应粘贴留存归档。
（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防
高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）
职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专
（兼）职人员维护。
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供健康服务，记录相关信息纳入健
康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人
员或经过培训的其他医务人员填写。
（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循
国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本
医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实
现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。
（九）对于同一个居民患有多种慢性疾病的患者其随访服务记录表可以通过
电子健康档案实现信息整合，不需要重复询问。
五、工作指标
（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
注：建档指完成基本情况表，其中0～6岁儿童的基本情况填写“新生儿家
庭访视记录表”出生情况之前的相关内容。
（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×
100％。
（三）健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％。
注：有动态记录的档案是指1年内与患者的门诊就诊记录相关联或者有符合
对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
六、附件
1.居民健康档案表单目录
2.居民健康档案封面
3.个人基本信息表
4.健康体检表
5.接诊记录表
6.会诊记录表
7.双向转诊单
8.居民健康档案信息卡
9.填表基本要求
5
附件1
居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单）
4.10～6岁儿童健康管理记录表
4.1.1新生儿家庭访视记录表
4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表
4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表
4.1.43～6岁儿童健康检查记录表
4.2孕产妇健康管理记录表
4.2.1第1次产前检查服务记录表
4.2.2第2～5次产前随访服务记录表
4.2.3产后访视记录表
4.2.4产后42天健康检查记录表
4.3老年人生活自理评估表
4.4预防接种卡
4.5高血压患者随访服务记录表
4.62型糖尿病患者随访服务记录表
4.7严重精神障碍患者管理记录表
4.7.1严重精神障碍患者个人信息补充表
4.7.2严重精神障碍患者随访服务记录表
4.8肺结核患者管理记录表
4.8.1肺结核患者第一次入户随访记录表
4.8.2肺结核患者随访服务记录表
4.9中医药健康管理服务记录表
4.9.1老年人中医药健康管理服务记录表
4.9.2儿童中医药健康管理服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表
5.1接诊记录表
5.2会诊记录表
6.居民健康档案信息卡
6
附件2
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
7
附件3
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□
血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员
4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人
员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□
药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□
既
往
史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术1无2有：名称1时间/名称2时间□
外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□
输血1无2有：原因1时间/原因2时间□
家族史
父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史1无2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
生活环境
厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□
燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□
饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏1单设2室内3室外□
8
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条
目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺
序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写
是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所
相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物
过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某
些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有
职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊
断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确
诊断的。可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和
发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗
传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“其
他”中写明。可以多选。
12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
9
附件4
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期年月日责任医生
内容检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温℃脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg
身高cm体重kg
腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2
老年人健康状态
自我评估1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□
老年人生活自理
能力自我评估
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□
老年人
认知功能
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□
老年人
情感状态
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
吸烟情况
吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□
日吸烟量平均支
开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁
饮酒情况
饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量平均两
是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□
开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□
职业病危害因素
接触史
1无2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
10
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力1听见2听不清或无法听见□
运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查
体
眼底1正常2异常□
皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
巩膜1正常2黄染3充血4其他□
淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□
心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
腹部压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□
足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□
肛门指诊1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□
乳腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科
外阴1未见异常2异常□
阴道1未见异常2异常□
宫颈1未见异常2异常□
宫体1未见异常2异常□
附件1未见异常2异常□
其他
血常规血红蛋白__________g/L白细胞_______×10
9/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________
空腹血糖_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图1正常2异常□
11
辅
助
检
查
尿微量白蛋白___________mg/dL
大便潜血1阴性2阳性□
糖化血红蛋白%
乙型肝炎
表面抗原1阴性2阳性□
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片1正常2异常□
B超
腹部B超1正常2异常_________________□
其他1正常2异常_________________□
宫颈涂片1正常2异常□
其他
中医体质
辨识
平和质1是2基本是□
气虚质1是2倾向是□
阳虚质1是2倾向是□
阴虚质1是2倾向是□
痰湿质1是2倾向是□
湿热质1是2倾向是□
血瘀质1是2倾向是□
气郁质1是2倾向是□
特秉质1是2倾向是□
现存主要
健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血
发作
6其他□/□/□/□/□
肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力
衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□
血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病1未发现2有□
其他系统疾病1未发现2有□
12
住院治疗
情况
住院史
入/出院日期原因医疗机构名称病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期原因医疗机构名称病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防
接种史
名称接种日期接种机构
1
2
3
健康
评价
1无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
13
填表说明
1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。
2．表中带有号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点
人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的
健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。
3．一般状况
体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务
规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、
书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法
完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎
么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检
查。
4．生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需
要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体
锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”折合成白酒量。
白酒1两折合葡萄酒或其他果酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写
具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物
质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详
5．脏器功能
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测
量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查
者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站
起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
6．查体
如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋
下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
眼底：如果有异常，具体描述异常结果。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具
体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举
痛等。
宫体记录位臵、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及肿块，记录其位臵、大小、质地；表
面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记
录。
7．辅助检查
该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿
病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。
14
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，
阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结
果，定量结果需写明计量单位。
大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结
果。其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
8．中医体质辨识
该项仅对65岁及以上老年人开展，根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。采用
量表的方法，依据《老年人中医药健康管理服务》进行测评。
9.现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以
多选。
10.住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份
应写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写
全称。
11.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药
填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱
填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指
对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不
服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
12.非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
15
附件5
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处臵计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如
实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导
计划等。
16
附件6
会诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊
医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次
签署姓名。
17
附件7
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入
贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
18
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄病案号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转回单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
19
附件8
居民健康档案信息卡
（正面）
（反面）
家庭住址家庭电话
紧急情况联系人联系人电话
建档机构名称联系电话
责任医生或护士联系电话
其他说明：
填表说明
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目
的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质
（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
姓名性别出生日期年月日
健康档案编号□□□-□□□□□
ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh阴性□Rh阳性□不详
慢性病患病情况：
□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘
□职业病□其他疾病
过敏史：
20
附件9
填表基本要求
一、基本要求
（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清
楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，
如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数
码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目
栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”
内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”
这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”
内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息
表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应
选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”
内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线
上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应
遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，
应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码
统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编
码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一
编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现
资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和
国行政区划代码》（GB2260）；
第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行
政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；
第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示
居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；
第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后
8位编码。
三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴
21
服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都
应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录
表的后面。
双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位臵
上与本人健康档案一并归档。
四、其他
各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照
年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。
22
健康教育服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民。
二、服务内容
（一）健康教育内容
1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》。配合
有关部门开展公民健康素养促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进
行健康教育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、
限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、
艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。
5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、
学校卫生等公共卫生问题健康教育。
6.开展应对突发公共卫生事件应急处臵、防灾减灾、家庭急救等健康教育。
7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
（二）服务形式及要求
1.提供健康教育资料
（1）发放印刷资料
印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放臵在乡镇卫生
院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机
构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。
（2）播放音像资料
音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，
在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活
动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。
2.设臵健康教育宣传栏
乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服
务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设臵在
机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位臵，宣传栏中心
位臵距地面1.5～1.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内
容。
23
3.开展公众健康咨询活动
利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣
传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活
动。
4.举办健康知识讲座
定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，
促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办
1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲
座。
5.开展个体化健康教育
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医
疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能
的教育。
三、服务流程
收集辖区内健康相关信息，明确辖区内主要健康
问题，开展目标人群的健康需求评估
制定和实施年度计划
设置健康教
育宣传栏
开展公众健康
咨询活动
开展个体化健康教
育
举办健康
知识讲座
确定活动主题
与内容
准备活动资料
协调活动场地
发放活动通知
组织目标人群
活动实施
确定讲座主题
编写教案
确定授课老师
落实场地、设
备
发放通知
活动实施
填写活动记录
提供健康
教育资料
填写活动记录
对就诊对象的健康
问题、健康危险因
素进行综合评估
讲解有关疾病知识
、健康知识、合理
用药知识、自我保
健技能等
明确辖区内常见病、多发
病和季节性高发病等主要
健康问题确定健康教育的
核心信息和目标人群
结合实际，编制、编写或
委托制作健康教育资料和
宣传栏
发放健康教育资料，
定期更换宣传栏内容
确定健康教育内容
24
四、服务要求
（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育
工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康
教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。
（二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常
使用。
（三）制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育
内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一
设计、制作，有条件的地区，可利用互联网、手机短信、微信等新媒体开展健康
教育。
（四）有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，
并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。
（五）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他
单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。
（六）充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指
导和考核评估。
（七）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等
方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、
音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有
一定比例的中医药内容。
五、工作指标
（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。
（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。
（三）健康教育宣传栏设臵和内容更新情况。
（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。
六、附件
健康教育活动记录表
25
附件
健康教育活动记录表
活动时间：活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
26
预防接种服务规范
一、服务对象
辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。
二、服务内容
（一）预防接种管理
1.及时为辖区内所有居住满6个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接
种卡等儿童预防接种档案。
2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知
儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、
牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。
3.每半年对辖区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。
（二）预防接种
根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在部分省份对
重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急
接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、群体性接
种工作和应急接种工作。
1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、
薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种
对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受
种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可
采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。
2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预
防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工
作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接
种。
3.接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30分
钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，与儿童监护人预约下次接种疫
苗的种类、时间和地点。有条件的地区录入计算机并进行网络报告。
（三）疑似预防接种异常反应处理
如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反
应监测方案》的要求进行处理和报告。
三、服务流程
27
预防接种管理
预防接种
疑似预防接种异常反应处理
1.及时为辖区内所有居住满6个
月的0～6岁儿童建立预防接种证
和预防接种卡等儿童预防接种档
案。
2.采取预约、通知单、电话、手
机短信、网络、广播通知等适宜
方式，通知儿童监护人，告知接
种疫苗的种类、时间、地点和相
关要求。在交通不便的地区，可
采取入户巡回的方式进行预防接
种。
3.每半年对辖区内儿童的预防接
种卡进行1次核查和整理。
1.接种前，查验儿童档案，核对
受种者信息；询问健康状况以及
是否有接种禁忌等，告知受种者
或者其监护人所接种疫苗的品种
、作用、禁忌、不良反应以及注
意事项。如实记录告知和询问情
况。
2.接种时，再次查验核对受种者
相关信息，核对无误后严格按照
规定予以接种。
3.接种后，告知在留观室观察30
分钟，及时在档案中做好记录，
预约下次接种疫苗事宜。
如发现疑似预防接种异常反
应，接种人员应按照《全国
疑似预防接种异常反应监测
方案》的要求进行处理和报
告。
四、服务要求
（一）接种单位必须为区县级卫生计生行政部门指定的预防接种单位，并具
备有《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照
要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。
（二）承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或
者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生计生行政部门组织的预防接种专业培
训，考核合格后持证方可上岗。
（三）基层医疗卫生机构应积极通过公安、乡镇（街道）、村（居）委会等
多种渠道，利用提供其他医疗服务、发放宣传资料、入户排查等方式，向预防接
种服务对象或监护人传播相关信息，主动做好辖区内服务对象的发现和管理。
（四）根据预防接种需要，合理安排接种门诊开放频率、开放时间和预约服
务的时间，提供便利的接种服务。
（五）应按照《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》、《全
国疑似预防接种异常反应监测方案》等相关规定做好预防接种服务工作。
五、工作指标
（一）建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种
证人数×100％。
（二）某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年
度应接种人数×100％。
六、附件
1.疫苗免疫程序
2.预防接种卡
28
附件1
疫苗免疫程序
疫苗接种对象月（年）龄接种剂次接种部位接种途径接种剂量/剂次备注
乙肝疫苗0、1、6月龄3上臂三角肌肌内注射
酵母苗5μg/0.5ml，
CHO苗10μg/1ml、20
μg/1ml
出生后24小时内接种第
1剂次，第1、2剂次间隔
≥28天
卡介苗出生时1上臂三角肌中部略下处皮内注射0.1ml
脊灰疫苗2、3、4月龄，4周岁4口服1粒第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天
百白破疫
苗
3、4、5月龄，
18～24月龄4
上臂外侧三
角肌
肌内
注射0.5ml
第1、2剂次，第2、3剂
次间隔均≥28天
白破疫苗6周岁1上臂三角肌肌内注射0.5ml
麻风疫苗
（麻疹疫
苗）
8月龄1
上臂外侧三
角肌下缘附
着处
皮下
注射0.5ml
麻腮风疫
苗（麻腮
疫苗、麻
疹疫苗）
18～24月龄1
上臂外侧三
角肌下缘附
着处
皮下
注射0.5ml
乙脑（减
毒）8月龄,2周岁2
上臂外侧三
角肌下缘附
着处
皮下
注射0.5ml
流脑A6～18月龄2上臂外侧三角肌附着处皮下注射30μg/0.5ml第1、2剂次间隔3个月
流脑A+C3周岁,6周岁2上臂外侧三角肌附着处皮下注射100μg/0.5ml
2剂次间隔≥3年；第1
剂次与A群流脑疫苗第2
剂次间隔≥12个月
甲肝（减
毒）18月龄1
上臂外侧三
角肌附着处
皮下
注射1ml
出血热疫
苗（双价）16～60周岁3
上臂外侧三
角肌
肌内
注射1ml
接种第1剂次后14天接
种第2剂次，第3剂次在
第1剂次接种后6个月接
种
炭疽疫苗
炭疽疫情发
生时，病例或
病畜间接接
触者及疫点
周围高危人
群
1上臂外侧三角肌附着处皮上划痕0.05ml（2滴）病例或病畜的直接接触者不能接种
钩体疫苗
流行地区可
能接触疫水
的7～60岁
高危人群
2上臂外侧三角肌附着处皮下注射
成人第1剂0.5ml，第
2剂1.0ml
7～13岁剂量减半，必
要时7岁以下儿童依据
年龄、体重酌量注射，
不超过成人剂量1/4
接种第1剂次后7～10
天接种第2剂次
乙脑灭活
疫苗
8月龄（2剂
次），
2周岁,6周岁
4
上臂外侧三
角肌下缘附
着处
皮下
注射0.5ml
第1、2剂次间隔7～10
天
甲肝灭活
疫苗
18月龄,
24～30月龄2
上臂三角肌
附着处
肌内
注射0.5ml2剂次间隔≥6个月
注：1.CHO疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为20μg/ml。
2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。
29
附件2
预防接种卡
姓名编号□□□-□□□□□
性别：出生日期：年月日
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
家庭现住址：县（区）乡镇（街道）
户籍地址：1同家庭地址2省市县（区）乡镇（街道）
迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：
疫苗异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
建卡日期：年月日建卡人：
疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备注
乙肝疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
1
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗12
麻腮疫苗
麻疹疫苗12
A群流脑
疫苗
1
2
A+C群流脑疫苗12
乙脑（减毒）活
疫苗
1
2
乙脑灭活
疫苗
1
2
3
4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗12
其他疫苗
30
填表说明
1．姓名：根据儿童居民身份证的姓名填写。可暂缺，儿童取名后应及时补充记录。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．监护人姓名：只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。
4．家庭现住址：只填写至乡级。
5．户籍住址：若同家庭现住址，则在“同家庭现住址”前数字1上划“√”，若不同，
请具体填写只填写至乡级。
6．异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前询问后填写。
7．每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种
单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、接
种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：
左侧用1表示，右侧用2表示；“有效日期”指有效截止日期。
8．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类
（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种
剂量等等。
9．接种其他疫苗时，按上述内容进行登记。
31
0～6岁儿童健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住的0～6岁儿童。
二、服务内容
（一）新生儿家庭访视
新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了
解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛
查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情
况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，
同时建立《0～6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，对家长进行喂养、
发育、防病、预防伤害和口腔保健指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂
乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家
长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出
生缺陷等具有高危因素的新生儿根据实际情况增加家庭访视次数。
（二）新生儿满月健康管理
新生儿出生后28～30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区
卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等
情况，对其进行体重、身长、头围测量、体格检查和大运动发育评估。
（三）婴幼儿健康管理
满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可
在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36
月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服
务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格
检查，做生长发育和大运动发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、
疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分
别进行1次血常规（或血红蛋白）检测。在6、12、24、36月龄时使用行为测听
法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，
体检结束后接受预防接种。
（四）学龄前儿童健康管理
为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在
乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集居儿童可在托幼机构进行。每次服务内
容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，血常
规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防
32
伤害、口腔保健等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，
体检结束后接受疫苗接种。
（五）健康问题处理
对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析
其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、
视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊。
三、服务流程
询问发育和
患病情况；
体格检查和
生长发育评
估；
健康指导，
包括科学喂
养、合理膳
食、生长发
育、疾病预
防、预防伤
害和口腔保
健等。
分析原因，进行
针对性健康指导
或及时转诊。
可疑
或
异常
出院后1周内
3岁
询问一般情况、预防接种和先天性疾病筛查情况；
观察家居环境、进行体格检查等；
指导新生儿护理和母乳喂养。
需预防接种:
若无禁忌症，按
照免疫程序进行
预防接种。接种
后观察30min，无
异常可回家。
填写预防接种记
录。
正常
4岁
5岁
满月
3月龄
12月龄
8月龄
6月龄
30月龄
24月龄
18月龄
6岁
不需预防接种：
告知下次健康管
理或疫苗接种时
间
四、服务要求
（一）开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）
应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，
并接受过儿童保健专业技术培训，按照国家儿童保健有关规范的要求进行儿童健
康管理。
（三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应通过妇幼卫生网
络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区中的适龄儿童数，
并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好儿童的健康管理。
（四）加强宣传，向儿童监护人告知服务内容，使更多的儿童家长愿意接受
服务。
33
（五）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合。鼓励在儿童每
次接受免疫规划范围内的预防接种时，对其进行体重、身长（高）测量，并提供
健康指导服务。
（六）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。
（七）积极应用中医药方法，为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。
五、工作指标
（一）新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖
区内活产数×100％。
（二）儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～6岁儿童数/
年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％。
（三）儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～6岁儿童数/
年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％。
六、附件
1.新生儿家庭访视记录表
2.1～8月龄儿童健康检查记录表
3.12～30月龄儿童健康检查记录表
4.3～6岁儿童健康检查记录表
5.男童生长发育监测图
6.女童生长发育监测图
34
附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期
出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他□
助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他□/□
新生儿窒息1无2有
(Apgar评分：1min5min不详）□畸型1无2有□
新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详□
新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□
新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工□吃奶量mL/次吃奶次数次/日
呕吐1无2有□大便1糊状2稀3其他□大便次数次/日
体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他□黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□
前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□
眼睛1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□
耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□
鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□
口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□
心肺听诊1未见异常2异常□胸部1未见异常2异常□
腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□
外生殖器1未见异常2异常□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□
转诊建议1无2有原因：
机构及科室：□
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□
本次访视日期年月日下次随访地点
下次随访日期年月日随访医生签名
35
填表说明
1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。若不是以新
生儿的身份纳入管理，则填写至出生情况后按照对应月龄的随访表填写。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未
通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。
7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的
筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
8.喂养方式：将询问结果在相应方式上划“√”。
纯母乳喂养指只给婴儿喂母乳，而不给其他任何的液体和固体食物。但允许在有医学
指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全给婴儿喂其他乳类和代乳品。
9．查体
眼睛：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断
为“未见异常”，否则为“异常”。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为“未见异常”，否
则为“异常”。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，
否则为“异常”。
胸部：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为“未见异常”，否则为
“异常”。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
颈部包块:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、
腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，
判断为“未见异常”，否则为“异常”。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请
具体填写。
11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
36
附件2
1～8月龄儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄满月3月龄6月龄8月龄
随访日期
体重/kg上中下上中下上中下上中下
身长/cm上中下上中下上中下上中下
头围/cm
-
体
格
检
查
面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他
皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm
颈部包块1有2无1有2无1有2无—
眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
听力——1通过2未通过—
口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）
胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
---
脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常——————————
四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
可疑佝偻病症状—1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征—1无2颅骨软化
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6颅骨软化7方颅
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6颅骨软化7方颅
肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
血红蛋白值——g/Lg/L
户外活动h/dh/dh/dh/d
服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日
运动发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
37
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具
体描述。“—”表示本次随访时该项目不用检查。若失访在随访日期处写明失访原因，若死
亡写明死亡日期和死亡原因。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发
育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生
殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口炎及其他口腔异常时，
判断为“未见异常”，否则为“异常”。
（2）3、6、8月龄：
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
眼睛：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为“未见异常”，否则为
“异常”。
听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从
不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力
正常与否。
口腔：3月龄时，当无口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”，
6月龄和8月龄时按实际出牙数填写。
胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异
常”。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
脐部：无脐疝，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无鞘膜积液，无隐睾；女孩无阴唇粘连,肛门完整无
畸形,判断为“未见异常”，否则为“异常”。
血红蛋白值：6月或者8月可免费测一次血红蛋白。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，
填写“0”。
6．运动发育评估：按照“男童生长发育监测图”或“女童生长发育监测图”的运动发
育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若
有，填写具体疾病名称。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具
体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
38
附件3
12～30月龄儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄
随访日期
体重/kg上中下上中下上中下上中下
身长(高)/cm上中下上中下上中下上中下
体
格
检
查
面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其
他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异
常
前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm—
眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异
常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异
常听力1通过2未通过—1通过2未通过—
出牙/龋齿数（颗）////
胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异
常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异
常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异
常步态—————1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异
常
可疑佝偻病体征
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
—
血红蛋白值—g/L—g/L
户外活动h/dh/dh/dh/d
服用维生素DIU/日IU/日IU/日—
运动发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过—
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
随访医生签名
39
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。“—”表
示本次随访时该项目不用检查。若失访在随访日期处写明失访原因，若死亡写明死亡日期和
死亡原因。
2．体重、身长（高）：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生
长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。
耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常”，否则为“异
常”。
听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方
向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。
出牙/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗
糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异
常”。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
步态：无跛行，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
血红蛋白值：18月和30月可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，
填写“0”。
6．运动发育评估：按照“男童生长发育监测图”或“女童生长发育监测图”的运动发
育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写
具体疾病名称。
8.其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
9转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请
具体填写。
11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
40
附件4
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄3岁4岁5岁6岁
随访日期
体重/kg上中下上中下上中下上中下
身高/cm上中下上中下上中下上中下
体重/身高上中下上中下上中下上中下
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4生长迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4生长迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4生长迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4生长迟缓
5超重
体
格
检
查
视力—
听力1通过2未过———
牙数（颗）/龋齿数////
胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
随访医生签名
41
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体
描述。“—”表示本次随访时该项目不用检查。若失访在随访日期处写明失访原因，若死亡
写明死亡日期和死亡原因。
2．体重、身高：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发
育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）视力：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
（2）听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。
（3）牙数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面
粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
（4）胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为
“异常”。
（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
（6）血红蛋白值：填写实际测查数据。3岁以后非免费测查
（7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
4．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写次数。
5．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
6．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具
体填写。
7．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
42
附件4
男童生长发育监测图
姓名：编号□□□－□□□□□
43
附件5
女童生长发育监测图
姓名：编号□□□－□□□□□
44
孕产妇健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内居住的孕产妇。
二、服务内容
（一）孕早期健康管理
孕13周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前检查。
1.进行孕早期健康教育和指导。
2.孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇
保健手册》。
3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，
并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝
炎、梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分
泌物等实验室检查。
4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和
疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。
5.根据检查结果填写第1次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可
能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周
内随访转诊结果。
（二）孕中期健康管理
孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长
发育情况进行评估和指导。
1.进行孕中期健康教育和指导。
2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室
检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转
诊的高危重点孕妇。
3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导
外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。
4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕
妇，要立即转上级医疗卫生机构。
（三）孕晚期健康管理
1.进行孕晚期健康教育和指导。
2.有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕28～36周、37～40周对孕
产妇各进行1次随访。没有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前
45
往有资质的机构进行相关随访。
3.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合
并症防治指导。
4.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增
加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。
（四）产后访视
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产
妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，
加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或
腹部伤口恢复等情况。
2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或
腹部伤口等问题进行处理。
3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产
后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。
4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
（五）产后42天健康检查
1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到
原分娩医疗卫生机构检查。
2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复
情况进行评估。
3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼
营养等方面的指导。
三、服务流程
46
孕16～20周
孕21～24周
?询问
?观察
?一般体检
?产科检查
?实验室检查
?宣传告知做产前筛
查和产前诊断
?评估孕妇整体状况
未发现异常的孕
妇
相关筛查知情选
择者
发现异常的孕妇
?孕期保健指导
?落实分娩地点
?填写孕产妇保健手册和第1次产前随
访服务记录
?孕期保健指导
?将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担
产前筛查、产前诊断的医院
?填写有关记录
?转上级医疗卫生机构明确诊断、落实
治疗
?2周内随访转诊结果
孕13周前
孕28～36周
孕37～40周
产妇出院后7
天内
产后42天
产妇
?观察
?询问
?体检
?询问
?观察
?身体检查
?妇科检查
?其他检查
正常产后
一般异常：
母乳喂养问题、产后便秘、痔
疮、会阴或腹部伤口问题等
其他异常：
产褥感染、产后出血、子宫复旧
不佳、产后抑郁等心理问题
妊娠合并症未恢复者
恢复正常者
发现异常者
产后康复欠佳
合并症症状仍明显者
产后抑郁等心理问题
?产褥期保健指导和相关问题的处理
?填写产后访视记录表
转至分娩医院或上级医疗卫生机构
?健康指导
?填写产后健康检查记录表并结案
恢复正常者
转至分娩医院或上级医疗保健机构
新生儿
?询问
?观察
?体检
发育正常
早产儿及一般异常如鹅口疮、红
臀、生理性黄疸、有喂养问题和
脐部问题者
其他异常：
听力、视力筛查有问题等
落实进一步检查和治疗
新生儿保健指导和相关问题处理
四、服务要求
（一）开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务
所需的基本设备和条件。
（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受
过孕产妇保健专业技术培训，按照国家孕产妇保健有关规范要求，进行孕产妇全
程追踪与管理工作。
（三）加强与村（居）委会、妇联相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口
信息。
（四）加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇
女愿意接受服务，提高早孕建册率。
（五）将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健
手册》和检查或随访记录上，并纳入健康档案管理。
（六）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复
等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。
47
五、工作指标
（一）早孕建册率=辖区内孕13周之前建册的人数/该地该时间段内活产数
×100％。
（二）孕妇系统管理率=辖区内按照规范要求次数接受产前随访服务的人数/
该地该时间段内活产数×100％。
注：考核基层医疗卫生机构时，规范要求次数指对于有条件的基层医疗卫生
机构提供5次以上产前随访，无条件的提供3次以上产前随访。
（三）产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地
该时间内活产数×100％。
六、附件
1.第1次产前检查服务记录表
2.第2～5次产前随访服务记录表
3.产后访视记录表
4.产后42天健康检查记录表
48
附件1
第1次产前检查服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表日期年月日填表孕周周
孕妇年龄
丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话
孕次产次阴道分娩次剖宫产次
末次月经年月日或不详预产期年月日
既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□
家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□
个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他□/□/□/□/□
妇科手术史1无２有□
孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿
身高cm体重Kg
体质指数kg/m2血压/mmHg
听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□
妇科检查
外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□
宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□
附件:1未见异常2异常□
辅助检查
血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他
尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型ABORh
血糖mmol/L
肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L
肾功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
阴道分泌物1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验1阴性2阳性□
HIV抗体检测1阴性2阳性□
B超
总体评估1未见异常2异常□
保健指导1生活方式2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□
转诊1无2有□
原因：机构及科室：
下次随访日期年月日随访医生签名
49
填表说明
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。若未建立居民健康档
案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月
份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾
病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。
11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
12．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
15．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
50
附件2
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
项目第2次第3次第4次第5次
随访日期
孕周(周)
主诉
体重
（kg）
产
科
检
查
宫底高度
（cm）
腹围
（cm）
胎位
胎心率
（次/分钟）
血压（mmHg）////
血红蛋白
（g/L）
尿蛋白
其他辅助检查
分类
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
指导
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5其他
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
7其他
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
转诊
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
51
填表说明
1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生
机构进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有
资质的机构进行相关随访，无需填写相关记录。
13.若失访在随访日期处写明失访原因，若死亡写明死亡日期和死亡原因。
52
附件3
产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期年月日
分娩日期年月日出院日期年月日
体温℃
一般健康情况
一般心理状况
血压/mmHg
乳房1未见异常2异常□
恶露1未见异常2异常□
子宫1未见异常2异常□
伤口1未见异常2异常□
其他
分类1未见异常2异常□
指导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他□/□/□/□/□
转诊
1无2有□
原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇
情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
53
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期年月日
分娩日期年月日出院日期年月日
一般健康情况
一般心理状况
血压/mmHg
乳房1未见异常2异常□
恶露1未见异常2异常□
子宫1未见异常2异常□
伤口1未见异常2异常□
其他
分类1已恢复2未恢复□
指导
1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
□/□/□/□/□
处理
1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
□
随访医生签名
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
8．若失访在随访日期处写明失访原因，若死亡写明死亡日期和死亡原因。
54
老年人健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格
检查、辅助检查和健康指导。
（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基
本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、
治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、
浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动
功能等进行判断。
（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷
丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆
固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部
B超（肝胆胰脾）检查。
（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性
病患者健康管理。
2.对患有非高血压糖尿病的其他疾病，应及时治疗或转诊。
3.对发现有异常的老年人建议定期复查。
4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害
预防和自救、认识和情感等健康指导。
5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
三、服务流程
55
根据评估结果
进行分类处理
预约：
辖区内65
岁及以上
常住居民
1.询问生活方式和健康状
况：
吸烟、饮酒、体育锻炼、
饮食；
所患疾病；
治疗情况；
目前用药情况。
2.进行体格检查：
询问慢性疾病常见症状；
健康状态自评；
生活自理能力评估；
测量身高、体重、血压
等；
口腔、视力、听力和活动
能力的粗测判断。
3.辅助检查：检测血常
规，尿常规，空腹血糖，
血脂，心电图，肝功能，
肾功能，腹部B超。
新发现或既往确
诊高血压或糖尿
病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病
管理
进行有针对性
健康教育，定
期复查
1.告知健康体检
结果
2.进行健康指导
生活方式；
疫苗接种；
骨质疏松预防；
预防意外伤害。
3.告知下次健康
管理服务时间
四、服务要求
（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备
服务内容所需的基本设备和条件。
（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人
口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡
居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年
人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
五、工作指标
（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住
居民数×100％。
（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的已完成的
65岁及以上老年人的健康体检表数×100％。
六、附件
老年人生活自理能力评估表
56
附表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者
为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；?19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断
评分
进餐：使用餐具将饭菜
送入口、咀嚼、吞咽等
活动
独立完成—需要协助，如
切碎、搅拌食
物等
完全需要帮
助
评分0035
梳洗：梳头、洗脸、刷
牙、剃须洗澡等活动
独立完成能独立地洗
头、梳头、洗
脸、刷牙、剃
须等；洗澡需
要协助
在协助下和适
当的时间内，
能完成部分梳
洗活动
完全需要帮
助
评分0137
穿衣：穿衣裤、袜子、
鞋子等活动
独立完成—需要协助，在
适当的时间内
完成部分穿衣
完全需要帮
助
评分0035
如厕：小便、大便等活
动及自控
不需协
助，可自
控
偶尔失禁，但
基本上能如
厕或使用便
具
经常失禁，在
很多提示和协
助下尚能如厕
或使用便具
完全失禁，
完全需要帮
助
评分01510
活动：站立、室内行走、
上下楼梯、户外活动
独立完成
所有活动
借助较小的
外力或辅助
装臵能完成
站立、行走、
上下楼梯等
借助较大的外
力才能完成站
立、行走，不
能上下楼梯
卧床不起，
活动完全需
要帮助
评分01510
总得分
57
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，为其免费测量一次血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可
能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为
高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊
的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时
转诊。
3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，
并接受医务人员的生活方式指导：
（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2
腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖
（3）高血压家族史（一、二级亲属）；
（4）长期膳食高盐；
（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；
（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）
舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、
心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况
之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、
饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
58
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65
岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至
140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低）、
无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时
间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其
服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内
随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新
的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转
诊情况。
（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进
目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心
脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
（一）高血压筛查流程图
辖区内35岁及
以上常住居
民，乡镇卫生
院、村卫生
室、社区卫生
服务中心
（站）每年免
费为其测量一
次血压。
第一次发现
收缩压
≥140mmHg和
（或）
舒张压
≥90mmHg
建议其至少每年测量1次血压
若收缩压
<140mmHg
且舒张压
<90mmHg
若收缩压≥140mmHg
和（或）
舒张压≥90mmHg
纳入高血
压患者管
理
有必要时建议
转诊至上级医
院，2周内随
访转诊情况
若确诊
原发性
高血压
去除可能
引起血压
升高的原
因，复查
非同日3
次血压
高危人群
若排除高血压患
者
建议其至少每半年测量1
次血压，并接受医务人员
的生活方式指导
既往确诊过原发性高血压
既往未确
诊过原发
性高血压
非高危人群
（二）高血压患者随访流程图
59
·测量血压
·评估是否存在危急情况
·评估上次随访到此次随访期
间症状
·评估并存的临床症状
·评估并记录最近一次各项辅
助检查结果
·测量体重、心率，计算BMI
·评估患者生活方式，包括吸
烟、饮酒、运动、摄盐情况
等
·评估患者服药情况
若存在危急情况紧急处理后转
诊，2周内随访转诊情况。
血压控制满意无药物不
良反应、无新发并发症
或原有并发症无加重
初次出现血压控制不满
意或有药物不良反应
·连续2次随访血压控制
不满意
·连续2次随访药物不良
反应没有改善
·有新的并发症出现或
原有并发症加重
按期随访
调整药
物，2周时
随访
建议转
诊，2周内
主动随访
转诊情况
告诉所有接受随访
的高血压患者
·出现哪些异常时应
立即就诊
·进行针对性生活方
式指导
·每年应进行1次较
全面健康检查
辖区内35
岁以上确诊
的原发性高
血压患者
根据
评估
结果
进行
分类
干预
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按
照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）
医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区
卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行
规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和
作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工作指标
（一）高血压患者管理率=年内已管理的35岁及以上高血压人数/年内辖区
内35岁及以上高血压患者总人数×100％。
注：年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数指通过当地流行病学调查、
社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期35岁及以上高血压患病
率指标进行估算，应考虑当地人口构成。
（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的35岁及
以上高血压人数/年内已管理的35岁及以上高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人
数×100％。
注：血压控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg,即收缩压和舒张
压同时达标。
六、附件
高血压患者随访服务记录表
60
附件
高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期年月日年月日年月日年月日
随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□
其他：其他：其他：其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg)／／／／
体质指数／／／／
心率（次/分
钟）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）／／／／
日饮酒量（两）／／／／
运动次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况（咸
淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重
心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
辅助检查
服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□
药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□
此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称2
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称3
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
其他药物
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
61
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检
表。若失访在随访日期处写明失访原因，若死亡写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情
况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每
次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如
有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共
同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××
支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于
白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相
当于葡萄酒或其他果酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写
目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在
列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，
“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药
物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一
项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”
是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出
现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同
时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用
量。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并
在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
62
2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年
至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4
次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥
16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有
意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、
多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100
次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊
娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须
在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中
心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运
动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发
并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物
不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更
换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出
现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随
63
访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进
目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访
相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮
肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和
运动功能等进行判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体
检表。
三、服务流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危急
情况
3.评估上次就诊到此
次就诊期间症状
?并存的临床症状
?最近一次各项辅助
检查结果
?测量体重，计算
BMI，检查足背动脉
搏动
?生活方式，包括吸
烟、饮酒、体育锻
炼、饮食控制等
?服药情况
若存在危急情况紧急处理后转诊，2
周内主动随访转诊情况。
血糖控制满意（空腹血
糖<7.0mmol/L）,无药物
不良反应、无新发并发
症或原有并发症无加
重。
初次出现血糖控制不满
意（空腹血糖
≥7.0mmol/L，下同）或
有药物不良反应
?连续两次随访血糖控
制不满意
?连续两次随访药物不
良反应没有改善
?有新的并发症出现或
原有并发症加重
按期随访
调整药
物，2周
时随访
建议转
诊，2周
内主动随
访转诊情
况
告诉所有患者
?出现哪些异常时
应立即就诊
?进行针对性生活
方式指导
?每年应进行一次
较全面健康检查。
辖区内
35岁及
以上常
住居民
中确诊
为2型
糖尿病
的患者
根据
评估
结果
进行
分类
干预
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未
能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中
心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区
卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖
尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和
64
作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工作指标
（一）糖尿病患者管理率=年内已管理35岁及以上的2型糖尿病患者人数/
年内辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者总人数×100％。
注：年内辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者总人数指通过当地流行病学
调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期35岁及以上2型
糖尿病患病率指标按照当地人口构成比标化后进行估算。
（二）糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的35岁及
以上的2型糖尿病患者人数/年内已管理的35岁及以上的2型糖尿病患者人数
×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标的35岁及以上的2
型糖尿病患者人数/已管理的35岁及以上的2型糖尿病患者人数×100％。
注：空腹血压达标是指空腹血糖＜7mmol。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
65
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□
其他其他其他其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）////
体质指数（kg/m2）////
足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量/支/支/支/支
日饮酒量/两/两/两/两
运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次
主食（克/天）////
心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
其他检查
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□
药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□
低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□
此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称2
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称3
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
66
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体
检表。若失访在随访日期处写明失访原因，若死亡写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情
况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时
测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳
性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共
同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，
斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白
酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当
于葡萄酒或果酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写
目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为
每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随
访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放
宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，
“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药
物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一
项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”
是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出
现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同
时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用
量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并
在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
67
严重精神障碍患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神
分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神
发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容
（一）患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任
务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为
其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危
险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自
知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果
等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1
级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财
物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说
而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停
止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者
纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
（三）分类干预
根据患者的危险性分级、社会功能是否恢复、精神症状是否消失、自知力是
否完全恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干
预。
1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、
有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时
报告当地公安部门，协助送院治疗，2周内了解其治疗情况。对于未能住院的患
者，联系精神专科医师进行相应处臵，并在居委会人员、民警的共同协助下，2
周内随访。
2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功
能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药
物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查
68
找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治
疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个
月时随访。
3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，
社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，
继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康
教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（四）健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健
康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白
细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务流程
?检查有无危重
情况发生
?对患者进行危
险性评估
?检查患者的精
神症状
阳性症状
阴性症状
自知力
?检查患者
躯体疾病
饮食情况
睡眠情况
社会功能状
况
相关实验室
检查
稳
定
基
本
稳
定
不
稳
定
危险性0级且无
其他异常
病情波动
或药物疗
效不佳
?继续现治疗方案
?3个月时随访
在规定剂量范
围内调整现用
药物剂量
2周时随访
对症治疗，建议转诊，2周内
随访
?指导患
者和家属
如何配合
治疗
?告诉家
属出现何
种异常应
立即复诊
?有针对
性的康复
指导
?填写相
应健康档
案
如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。
查找原因对症
治疗
2周时随访
稳
定
无
效
?继续现
治疗方案
?3个月
时随访
?请精神
专科医师
进行技术
指导
?1个月
时随访
伴有药物
不良反应
或躯体症
状恶化
危险性3～5级或精神病症状
明显、自知力缺乏、有急性
药物不良反应或严重躯体疾
病
危险性
1～2级
或精神
病症、
自知
力、社
会功能
至少一
方面较
差
四、服务要求
（一）配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关
健康管理工作。
（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立
健康档案并按时更新。
69
（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社
会活动，接受职业训练。
五、工作指标
（一）严重精神障碍患者管理率=年内辖区内已管理的严重精神障碍患者人
数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％。
（二）严重精神障碍患者规范管理率=年内按照规范要求进行管理的严重精
神障碍患者人数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％。
注：考核基层医疗卫生机构时，对于由精神卫生专业机构等管理而未由基层
医疗卫生机构管理的严重精神障碍患者，计入分子和分母。
六、附件
1.严重精神障碍患者个人信息补充表
2.严重精神障碍患者随访服务记录表
70
附件1
严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□
监护人姓名与患者关系
监护人住址监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
居住地1城镇2农村□
就业情况：1在岗工人；2在岗管理者；3农民；4下岗或无业；5在校学生；
6退休；7专业技术人员；8其他；9不详
□
知情同意
1同意参加管理
0不同意参加管理
签字：
签字时间年月日
□
初次发病时间年月日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□
既往治
疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期
最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次□
4其他危害行为次5自伤次
6自杀未遂次7无
经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□
专科医生的意见
(如果有请记录)
填表日期年月日医生签字
71
填表说明
1．对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应
填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过
的主要症状。
6．既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）
限制患者的行动自由。
7．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时
间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，
住过院的填写次数。
8．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日
期。
9．危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；
若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者
扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有
行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。
11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生
的意见。如没有相关信息则填写“不详”。
72
附件2
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期年月日
本次随访形式1门诊2家庭访视3电话□
若失访，原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期年月日
死亡原因1躯体疾病
①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况1良好2一般3较差□
饮食情况1良好2一般3较差□
社会
功能
情况
个人生活料理1良好2一般3较差□
家务劳动1良好2一般3较差□
生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力1良好2一般3较差□
社会人际交往1良好2一般3较差□
危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无
随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□
随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院末次出院时间年月日□
实验室检查1无2有□
服药依从性1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药□
药物不良反应1无2有□
治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg
药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg
药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg
康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□
本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□
下次随访日期年月日随访医生签名
73
填表说明
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，
并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若
发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院
或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不
足；“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要
服药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，
以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到
指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填
写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明
用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
74
肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容
（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、
血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的
基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1
周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺
结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择
家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗
方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服
药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传
染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及
时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理
1.督导服药
（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服
药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2.随访评估
对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估
结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射
期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
75
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有
不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史
和生活方式。
3.分类干预
（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下
一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起
的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1
周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内
随访。
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
（四）结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗
的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患
者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点
医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
三、服务流程
辖区内前来
就诊的居民
或患者
如发现以下症状或体征：
1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；
2.咯血、血痰；
3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。
·填写“双向转诊单”
·1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时
就医。
图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图
·72小时内访视患者
1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须
对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药
人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
4.告诉患者出现异常时及时就诊。
5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。
接到上级专业机构
管理肺结核患者通
知
图2肺结核患者第一次入户随访流程图
76
1.检查有无危急情况
·患者是否有意识改
变？
·是否有呼吸困难？
·是否有紫绀？
·是否咯血？
·心悸气急吗？
·胸痛胸闷吗？
·刺激性的干咳吗？
·出现少尿无尿吗？
·是否有严重的皮疹？
·是否视物模糊？
·是否皮肤瘙痒、皮疹
2.其他不能处理的危险
疾病
3.检查有无其它疾病
有，按其它疾病诊疗规
范处理
有上述情况之一紧急处理后转
诊，2周内主动随访转诊情况
·评估上次随访到此
次随访期间症状
·评估并存的临床症
状及用药史
·评估并记录最近一
次各项检查结果
·评估患者生活方
式，包括吸烟、
饮酒
·评估患者服药情
况
出现不良反应、并
发症或合并症；或
因不良反应引起的
未按医嘱服药
其他原因引起的患
者未按医嘱服药
继续督导服药
立即通知上级机
构并转诊，2周
内随访
对患者强化健康
教育
·告诉所有接
受管理的肺
结核患者按
时取药、服
药、复诊
·出现哪些异
常时应立即
就诊
·填写随访服
务记录表
根据
评估
结果
进行
分类
干预
无药物不良反应、
无并发症或原有并
发症无加重
好转
图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图
四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。
（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指
导。
（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺
结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完
成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级
专业机构留存。
（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每
月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。
（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报
告。
五、工作指标
（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点
医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。
（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖
区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。
规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次
数的90%以上。
六、附件
1.肺结核患者第一次入户随访记录表
2.肺结核患者随访服务记录表
77
附件1
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间年月日
随访方式1门诊2家庭□
患者类型1初治2复治□
痰菌情况1阳性2阴性3未查痰□
耐药情况1耐药2非耐药3未检测□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗3咯血或血痰
4胸痛消瘦5恶心纳差
6头痛失眠7视物模糊
8皮肤瘙痒、皮疹
9耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
其他：
用
药
化疗方案
用法1每日2间歇□
药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□
督导人员选择1医生2家属3自服药4其他□
家庭居住
环境评估
单独的居室1有2无□
通风情况1良好2一般3差□
生活方式
评估
吸烟/支/天
饮酒/两/天
健
康
教
育
及
培
训
取药地点、时间地点:时间:年月日
服药记录卡的填写1掌握2未掌握□
服药方法及药品存放1掌握2未掌握□
肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□
不规律服药危害1掌握2未掌握□
服药后不良反应及处理1掌握2未掌握□
治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□
外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□
生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□
密切接触者检查1掌握2未掌握□
下次随访时间年月日
评估医生签名
填表说明
1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记
录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、
耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
3.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
4.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
5.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共
同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支／天”
斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于
白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
6．健康教育及培训的主要内容
78
（1）肺结核治疗疗程
只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服
用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程
为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害
如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会
发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用
也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放
抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴
凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反应及处理
常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可
能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不
要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必
担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。
（5）治疗期间复诊查痰
查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初
治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺
结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深
呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留臵在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查
的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出
的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者
在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患
者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药
如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注
意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
（7）生活习惯及注意事项
患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房
间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消
毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如
需外出应佩戴口罩。
吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝
脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在
治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、
瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免
吃过于刺激的食物。
（8）密切接触者检查
建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，
及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
8.下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。
9.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
79
附件2
肺结核患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间年月日年月日年月日年月日
治疗月序第月第月第月第月
督导人员1医生2家属
3自服药4其他
1医生2家属
3自服药4其他
1医生2家属
3自服药4其他
1医生2家属
3自服药4其他
随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
症状及体征：
0没有症状
1咳嗽咳痰
2低热盗汗
3咯血或血痰
4胸痛消瘦
5恶心纳差
6关节疼痛
7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□
其他：其他：其他：其他：
生活
方式
指导
吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天
饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天
用
药
化疗方案
用法1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□
药品剂型1固定剂量复合制剂□
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
1固定剂量复合制剂□
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
1固定剂量复合制剂□
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
1固定剂量复合制剂□
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
漏服药次数次次次次
药物不良反应1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
并发症或合并症1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
转
诊
科别
原因
2周内随访，
随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因1出现停止治疗时间年月日
2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
全程管理情况应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：___________
80
填表说明
1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记
录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制
定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支／天”斜
线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白
酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
3．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或
症状。
5.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
6．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原
因一栏写明转诊原因。
7.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
9.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
10.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
11.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
81
中医药健康管理服务规范
老年人中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保
健指导。
（一）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集
信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
（二）中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动
保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
三、服务流程
预约：
辖区内
65岁及
以上常
住居民
根据老
年人中
医药健
康管理
服务记
录表前
33项问
题采集
信息，
并进行
评分
偏颇体质
根据
体质
判定
标准
进行
体质
辨识
平和体质
进行有针对
性的中医药
保健指导：
．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
．运动保健
．穴位保健
四、服务要求
（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常
诊疗时间。
（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务
中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人
中医药健康管理服务。
82
（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技
能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业
（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师
（含乡村医生）。
（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内
老年人口信息变化。
（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
五、工作指标
（一）老年人中医药健康管理率＝接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/
年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
（二）老年人中医药健康管理记录表完整率＝抽查填写完整的中医药健康管理服
务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％。
六、附件
1.老年人中医药健康管理服务记录表
2.体质判定标准表
83
附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(根本不/从
来没有)
很少
(有一点/偶尔)
有时
(有些/少数时间)
经常
(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动
就感到累）12345
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345
(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345
(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)
[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
1
(BMI＜24)
2
(24≤BMI＜25)
3
(25≤BMI＜26)
4
（26≤BMI＜28）
5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?12345
(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关
节等，有一处或多处怕冷）12345
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的
冷空调、电扇等）12345
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上
5
几乎每月都
感冒
84
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)
吗?
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述
原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)12345
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没
有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345
(21)您皮肤或口唇干吗?12345
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345
(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围
<80cm，相当
于2.4尺）
2
(腹围80-85cm，
2.4-2.55尺)
3
(腹围86-90cm，
2.56-2.7尺)
4
(腹围
91-105cm，
2.71-3.15尺)
5
（腹围>105cm
或3.15尺）
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜
欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁
上)12345
85
(31)您容易大便干燥吗?12345
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查
员观察后填写）12345
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345
体质类
型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质
体质辨
识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药
保健指
导
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
填表日期年月日医生签名
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并
在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。其他指导请注明。
86
附件2
体质判定标准表
姓名：编号□□□-□□□□□
体质类型及对应条目条件
判定
结果
气虚质（2）（3）（4）（14）
阳虚质（11）（12）（13）（29）
阴虚质（10）（21）（26）（31）
痰湿质（9）（16）（28）（32）
湿热质（23）（25）（27）（30）
血瘀质（19）（22）（24）（33）
气郁质（5）（6）（7）（8）
特禀质（15）（17）（18）（20）
各条目得分相加≥11分是
各条目得分相加9～10分倾向是
各条目得分相加≤8分否
平和质（1）（2）（4）（5）（13）
（其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1
→5，2→4，3→3，4→2，5→1）
各条目得分相加≥17分，同时其他8
种体质得分都≤8分
是
各条目得分相加≥17分，同时其他8
种体质得分都≤10分
基本是
不满足上述条件者否
87
0～36个月儿童中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内居住的0～36个月儿童。
二、服务内容
在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，
具体内容包括：
（一）向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；
（二）在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授
按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。
三、服务流程
根据儿童
不同月龄
对家长进
行儿童中
医药健康
指导
中医饮食起居
指导；传授按
揉四神聪穴方
法
30、36月龄
36月龄
中医饮食起居
指导；传授按
揉迎香穴、足
三里穴方法
6、12月龄
12月龄
6月龄
30月龄
24月龄
18月龄
中医饮食起居
指导；传授摩
腹和捏脊方法
18、24月龄
四、服务要求
（一）开展儿童中医药健康管理服务应当结合儿童健康体检和预防接种的时
间。
（二）开展儿童中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服
务中心（站）应当具备相应的设备和条件。
（三）开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业（助理）医
师或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师
（含乡村医生）。
（四）服务机构要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童
家长愿意接受服务。
（五）每次服务后要及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。
88
五、工作指标
0～36个月儿童中医药健康管理服务率＝年度辖区内按照月龄接受中医药健
康管理服务的0～36月儿童数/年度辖区内的0～36个月儿童数×100％。
六、附件
1．6～18月龄儿童中医药健康管理服务记录表
2．24～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表
89
附件1
6～18月龄儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
月龄6月龄12月龄18月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里
穴方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．印制新表格时可在原“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础
上增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。其他服务请注
明。
90
附件2
24～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
月龄24月龄30月龄36月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三
里穴方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他：
1．中医饮食调养指导
2．中医起居调摄指导
3．传授按揉四神聪穴方
法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．印制新表格时可在原“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础
上增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。其他服务请注
明。
91
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范
一、服务对象
辖区内服务人口。
二、服务内容
（一）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理
在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，乡镇卫生院、村卫生室和社区
卫生服务中心（站）协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和
提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。突发公共卫生事件是指突
然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不
明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
（二）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应规范填写门诊日志、入
/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现
传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》；如发
现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告
卡》。
（三）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告
1.报告程序与方式。具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和
/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报；不具备网络直报条件的，按相关要
求通过电话、传真等方式进行报告，同时向辖区县级疾病预防控制机构报送《传
染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。
2.报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、
脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明
原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于2小时内报告。
发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于
24小时内报告。
3.订正报告和补报。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，
应及时对《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行
订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。
（四）传染病和突发公共卫生事件的处理
1.病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取
隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医
学记录及其他有关资料并妥善保管。
92
2.传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理。协助开展传染病接触者或
其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本
医疗和预防服务。
3.流行病学调查。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流
行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。
4.疫点疫区处理。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃
圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工
作。
5.应急接种和预防性服药。协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防
护用品分发等工作，并提供指导。
6.宣传教育。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关
知识技能和法律法规的宣传教育。
（五）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以
及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。
三、服务流程
发现、登记
1.首诊医生在诊
疗过程中发现传
染病病人、疑似
病人后，按要求
填写《中华人民
共和国传染病报
告卡》。
2.如发现或怀疑
为突发公共卫生
事件时，按要求
填写《突发公共
卫生事件相关信
息报告卡》。
报告
处理
1.报告程序和方式：
具备网络直报条件的责任报告单位，在规定时间
内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的
网络直报；不具备网络直报条件的责任报告单位
，按相关要求通过电话、传真等方式进行传染病
和/或突发公共卫生事件相关信息报告，同时向辖
区县级疾病预防控制机构报送《传染病报告卡》
和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。
2.报告时限：
发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染
性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽
流感病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明
原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，
应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类
传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原
携带者，应于24小时内报告。
3.订正报告和补报：
发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生
变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发
公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对
漏报的传染病病例和/或突发公共卫生事件，应及
时进行补报。
1.病人医疗救
治和管理。
2.传染病接触
者和健康危害
暴露人员的管
理。
3.流行病学调
查。
4.疫点疫区处
理。
5.应急接种和
预防性服药。
6.宣传教育。
风险管理
1.协助进行风
险排查。
2.收集和提供
风险信息。
3.参与风险评
估。
4.参与应急预
案制订。
四、服务要求
（一）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应按照《中华人民
共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件
应急预案》等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，
协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处臵。
93
（二）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要配备专（兼）职
人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知
识和技能的培训。
（三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要做好相关服务记
录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》应至少保留3年。
五、工作指标
（一）传染病疫情报告率＝报告卡片数/登记传染病病例数×100％。
（二）传染病疫情报告及时率＝报告及时的病例数/报告传染病病例数×
100％。
（三）突发公共卫生事件相关信息报告率＝及时报告的突发公共卫生事件相
关信息数/应报告突发公共卫生事件相关信息数×100％。
94
卫生计生监督协管服务规范
一、服务对象
辖区内居民。
二、服务内容
（一）食品安全信息报告
发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害
的线索和事件，及时报告。
（二）饮用水卫生安全巡查
协助卫生计生监督执法机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进
行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业
机构对供水单位从业人员开展业务培训。
（三）学校卫生服务
协助卫生计生监督执法机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患
及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机
构对校医（保健教师）开展业务培训。
（四）非法行医和非法采供血信息报告
定期对辖区内非法行医、非法采供血、非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学
需要的选择性别的人工终止妊娠开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生监督执
法机构报告。
三、服务流程
协助专业
机构培训
相关人员
确定辖区内协管
服务对象
制订协管服务计划
监督机构进行指
导评估
如发现
问题隐
患进行
信息报
告
社区及家庭
学校
农村集中供水、城
市二次供水点
协助开
展巡访
做好登
记记录
就诊
居民
食品安全、非法行医（采供
血）等线索
发现有接触职
业危害因素
针对性的咨
询、指导
开展宣传
教育
四、服务要求
（一）县（区）级卫生计生行政部门要建立健全各项协管工作制度和管理规
定，为基层医疗卫生机构开展卫生计生监督协管工作创造良好的条件。
95
（二）县（区）卫生计生监督执法机构要采用在乡镇、社区设派出机构或派
出人员等多种方式，加强对基层医疗卫生机构开展卫生计生监督协管的指导、培
训并参与考核评估。
（三）乡镇卫生院、社区卫生服务中心要建立健全卫生计生监督协管服务有
关工作制度，配备专（兼）人员负责卫生计生监督协管服务工作，明确责任分工。
有条件的地区可以实行零报告制度。
（四）要按照国家法律、法规及有关管理规范的要求提供卫生计生监督协管
服务，及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。
五、工作指标
（一）卫生计生监督协管信息报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件或
线索次数×100%。
注：报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医
和非法采供血。
（二）协助开展的饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地
巡查次数。
六、附件
1.卫生计生监督协管信息登记报告表
2.卫生计生监督协管巡查登记表
96
附件1
卫生计生监督协管信息报告登记表
机构名称：
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
97
附表2
卫生计生监督协管巡查登记表
机构名称年度
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处臵方式（如报告卫生计生监督执法机构
或帮助整改等内容）。
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