2、郁证元礼以传化失常为郁证之关键“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。”
郁病多在中焦。“脾胃居中心，心肺在上，肝肾在下。凡有六淫、七情、劳役妄动，故上下所属之脏致有虚实克胜之变而过于中者，其中气则常
先四脏，一有不平则中气不得其和而先郁。更因饮食失节，停积痰饮，寒湿不通而脾胃自受者，所以中焦致郁多也。”六郁的具体辨证气郁—
胸胁痛，脉沉涩，情志症状。湿郁—周身走痛或关节痛，阴寒则发，脉沉细。痰郁—动则喘，寸口脉沉滑。热郁—瞀闷，小便赤，脉沉数。
血郁—四肢无力，能食便红，脉沉。食郁—嗳酸，腹饱不能食，痞闷，人迎脉平和，气口脉繁盛。论治“有中外四气之异。在表者汗之；在内者
下之；兼风者散之；热微者寒以和之；热甚者，泻阳救火，养液润燥，补其已衰之阴；兼湿者，若其湿之太过、不及，犹土之旱涝也，寒湿之胜，则
以苦燥之，以辛温之，不及而燥热者，则以辛温之，以寒调之”。在用药方面，他指出苍术、香附、川芎为治郁之要药。苍术乃阳明药，气味
雄壮辛烈，强胃健脾，开发水谷之气，其功最大；香附为阴血中快气药，下气最速。两者配合，一升一降，擅于散郁。川芎为手足厥阴药，直达三
焦，俾升发之气上至头目，下抵血海，疏通阴阳气血，且使胃行其三阳，脾行其三阴，脾胃得水谷之气注输，则各脏腑之郁可籍脾胃之气而得宣发，
先天元真之气亦可因之而利达。“今补水而泻火，火退则木其削，又金不受克而制木，东方不实矣。金气得平，又土不受克而生金，西方不虚矣
。”肝实——心火助肝木，肺金不能制约肝木。肺虚——心火克肺金，脾土受肝木克而不能生肺金。（四）伤寒、温暑为治不同论广、狭
义“伤寒”广义：一切外感热病的总称。狭义：人体感受风寒邪气，感而即发的病证。“今夫热病，皆伤寒之类也。”“伤寒有五，有中
风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重
于温也。”安道认为伤寒与温、暑，病名不同，病源一致（寒邪），立即发病的为伤寒，过时而发的为温、暑。“伤寒、温暑其类虽殊，其所受
之原则不殊也。因其原之不殊，故一以伤寒而为称；因其类之殊，故施治不得以相混，以所称而混其治，宜乎贻祸后人。”“仲景之书本为即病者
设，不为不即病者设。”辨其因、正其名、察其形。伤寒——以病因为病名，发于天气寒冷之时，寒邪闭郁腠理，辛甘温之剂（麻黄、桂枝）；
温病、暑病——以天时与病形为名，发于天气暄热之时，怫热自内外达，郁其腠理，辛凉或苦寒或酸苦之剂（双解散、防风通圣散）。夫温病、
热病之脉，多在肌肉之分而不甚浮，且右手反盛于左手者，诚由怫热在内故也……凡温病、热病若无重感，表证虽间见，而里病为多，故少有不渴者
。斯时也，法当治里热为主，而解表兼之，亦有治里而表自解者。余每见世人治温热病，虽误攻其里亦无大害，误发其表变不可言，此足以明其热之
自内达外矣。（五）阐述真中、类中说“风者善行而数变……风者，百病之长也，至其变化乃为他病也，无常方”“风之伤人也，或为寒热，
或为热中，或为寒中，或为厉风，或为偏枯，或为风也，其病各异，其名不同。”
——《素问·风论》“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然”“邪在于络，肌肤不仁
；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”——《金匮要略·中风历节病脉证并治》“岐伯
曰：中风大法有四，一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹。夫诸急猝病多是风，初得轻微，人所不悟，宜速与续命汤”“偏枯者，半身不遂
，肌肉偏不用而痛，言不变智不乱……风痱者，身无痛，四肢不收，智乱不甚。言微可知……风懿者，奄勿不知人，咽中塞窒窒然，舌强不能言……
风痹……形如风状，得脉别也，脉微涩，其证身体不仁。”——《备急千金要方·诸风·论杂风状》刘河间主火说“中风偏
枯者，由心火暴甚，而水衰不能制之，则火能克金，金不能克木，则肝木自甚，而兼于火热，则卒暴僵仆，多因五志七情过度而卒病也。”
——《素问玄机原病式·热类》李东垣主气说“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾
四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾。壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此”。
——《医学发明·中风有三》朱丹溪主湿说“西北二方，亦有真为风所中者，但极少尔。东南之人多是湿土生痰
，痰生热，热生风也”——《丹溪心法·中风》“及近代刘河间
、李东垣、朱彦修三子者出，所论始与昔人异矣……三子之论，河间主乎火，东垣主乎气，彦修主乎湿，反以风为虚象，而大异于昔人矣。吁！昔人
也，三子也，果孰是欤？果孰非欤？以予观之，昔人三子之论，皆不可偏废”“殊不知因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风
而非中风也。三子所论者，自是因火、因气、因湿，而为暴病暴死之证，与风何相干哉。”真中——外感风邪类中——火、气、湿（痰）
首创真中、类中之说戴思恭（1324~1405）一、生平及著作（一）生平字元礼，明代浦江人。从丹溪学习医术二十
余年，得其真传，治疾多获神效。洪武间召为御医，晚年任太医院使。（二）著作《证治要诀》、《证治要诀类方》、《推求师意》校补
《金匮钩玄》《推求师意》二卷，撰于1443年。本其师朱震亨之学论述各类病证的病因、病理、证脉、治法等，又引证《内经》及诸医家
之相关论述，予以推求发挥，对于朱氏的养阴学说及其临床运用有较深入的分析。本书原无刊本,嘉靖年间由汪机编录，题名《推求师意》，并由
汪氏门人陈桷校刊，编入《汪石山医书八种》。《证治要诀》又名《秘传证治要诀》，十二卷。乃元礼总结丹溪学验之作。分十二门，
每门列述若干病症，先论病因、病源，然后分析病症，介绍治法。1955年商务印书馆将此书与戴氏《证治要诀类方》合刊出版，题名《秘传
证治要诀及类方》。《证治要诀类方》四卷。取其《证治要诀》中各门病症所引诸方，分为汤、饮、散、丸、丹、膏六类编成此书，简要
地说明所列诸方的主治、配伍及服用法。二、学术思想（一）对气血的阐发：1、气属阳，动作火论；2
、血属阴，难成易亏论（二）痰证、郁证论治1、气属阳，动作火论“气之与火，一理而已，动静之变，反化为二。”气、火之理其本为
一，生理之常为气，病理之变为火。（一）对气血的阐发“捍卫冲和不息之谓气，扰乱妄动变常之谓火，当其和平之时，外护其表，复行于里
，周流一身，循环无端，出入升降，继而有常，源出中焦，总统于肺气，曷尝病于人也。及其七情之交攻，五志之遽发，乖戾失常，清者遽变之为浊
，行者抑遏而反止，表失卫护而不和，内失健悍而少降，营运渐远，肺失主持，妄动不已，五志厥阳之火起焉，上燔于肺，气乃病焉，何者？气本属
阳，反胜则为火矣。”生理之气外则护卫，内则营养，人身赖以延续生命。当情志过极时，生理之气遂“反胜则为火”，燔灼全身，导致病变
产生。诸气病证——有损气、泄气、行气作用的药物，主张气实可用，但不能过剂；反对把气病作寒治，概用香辛燥热之剂而治的不良倾向
。火证论治——君相之火的为病十分广泛，皆因心、小肠、心包络、三焦气机变乱所致；君相火治疗不同，“君火者，心火也。可以湿伏，可
以水灭，可以直折，惟黄连之属可以制火；相火者，龙火也，不可以湿折之，从其性而伏之，惟黄柏之属可以降之。”2、血属阴难成易亏论阴
血“总统于心，藏于脾肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，目得之而能视，耳得之而能听……是以出入升降，濡润宣通者，由此使然也。”“血
者，神气也，持之则存，失之则亡。”指出保养阴血对人体健康的重要意义。阳动易化为火，阴血最易耗损，即形役、情志等过度则阳亢，火
盛则阴必衰，导致阴血耗伤。“阳道常饶，阴道常乏；阳常有余，阴常不足”。“阳盛则阴必衰”，导致阴血亏损，百病丛生。“治血必
血属之药”——四物汤“夫川芎血中之气药也，通肝经，性味辛散，能行血滞于气也。地黄血中血药也，通肾经，性味辛温，全用能活血，各
归其经也。芍药阴分药也，通脾经，性味酸寒，能和血气腹痛也。若求阴药之属，必于此而取则焉。”（二）痰证、郁证论治1、痰饮证元礼
在痰饮的病因、病机方面指出：“或饮食不谨，或外伤六淫，或内感七情，或食味过厚，皆致谷气不升资发，营卫先郁，滞而成膈热，故津液不行，
易于攒聚，因气成积，积气成痰。”痰饮之证普遍而复杂，“为呕吐，为反胃，为喘满，为咳逆，为噎膈，为吞酸，为嘈杂，为膨胀，为痞为痛，
为泄利，为不食，冲上为头痛，为眩晕；溢下为足肿，为颓疝。散于表为寒热，为跗肿，为支节痛，聚于心为癫为狂、昏扑，为不语。”病理变
化及治疗“饮凡有六：悬、溢、支、痰、伏、留，痰饮持六饮之一耳，人病此而止曰痰饮者，盖停既九未有不为痰，多因气道闭塞，津液不通。故善
治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”王履（1332-1391）一、生平及著作（一）生平字安道，号畸
叟，又号抱独老人，元末江苏昆山人。学医于朱丹溪，尽得朱氏之学，洪武四年为秦王府良医正。《华山图册》《古今医统》称王安道“学究
天人，文章冠世，极深医源，直穷奥妙”。《四库全书提要》称其“···会通研究，洞见本源，于医道中实能贯彻源流，非漫为大言以夸世者
”。（二）著作《医经溯洄集》《百病钩玄》、《医韵统》《医经溯洄集》一卷，收论文二十一篇。对《内经》、《难经》、《伤
寒》等的医理及宋以后著名医家的论点进行阐述、发挥。二、学术思想（一）阐论“亢害承制”；（二）分析四气所伤；（三）对阴阳虚实
补泻的发挥；（四）伤寒、温暑为治不同论；（五）阐论真中、类中说。（一）阐论“亢害承制”《素问·六微旨大论》:“亢则害，承乃
制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”亢，过极，亢盛太过。害，损害、危害。承，随。制，制约，抑制。刘完素把“
亢害承制”与人体的五脏病变相联系，指出病理变化中存在“反兼化”。反兼化——病理本质和现象不一致。五运之气偏亢过度，出现“甚则兼
有胜己之化”的假象。刘完素将“反兼化”现象扩大到六气致病的各个方面：“病湿过极则为痉，反兼风化制之也；病风过极则反燥，筋
脉劲急，反兼金化制之也；病燥过极则烦渴，反兼火化制之也；病热过极而反出五液，成为战栗恶寒，反兼水化制之也。”安道认为“亢则害
，承乃制”是造化之枢纽。“‘亢则害，承乃制’二句……言有制之常与无制之变也。承，犹随也……有防之之义存焉。亢者，过极也；害者，害
物也；制者，克胜之也。然所承也，其不亢，则随之而已，故虽承而不见。既亢，则克胜以平之，承斯见矣……盖造化之常，不能以无亢，矣不能以
无制焉耳”——《医经溯洄集》
亢为气之甚，承所以防其甚。人体有亢而自制、亢而不能自制两种情况。“以心火而言，其不亢，则肾水虽心火之所畏，亦不过防之而已，
一或有亢，即起而克胜之矣。”若“亢而不能自制”则发而为病，故用汤液、针石、导引之法以助之，制其亢，除其害。说明两方面的问题：
1.自然界的一切事物都在不断运动与变易；“故易者，造化之不可常也，惟其不可常，故神化莫能以测，莫测故不息也，可常则息矣！
”2.天地万物在无限运动中必须相互协调相互平衡。“尝观夫阴阳五行之在天地间也，高者抑之，下者举之，强者抑之，弱者举之，盖莫或使
然，而自不能不然。”“不如是则高者愈高，下者愈下，强者愈强，弱者愈弱……”（二）分析四气所伤《素问·生气通天论》：“春伤于风
，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必病温。四时之气，更伤五脏。”《素问·阴阳应
象大论》：“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”历代医家从病因推论其病理。王冰：
“夫伤于四时之气，皆能为病。以伤寒为毒者，最为杀厉之气，中而即病，故曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。风
中于表，则内应于肝，肝气乘脾故飧泄……”成无己：“当春之时，风气大行，春伤于风，风气通于肝。肝以春适旺，风虽入之，不能即发，至夏
肝气衰，然后始动，风淫末疾，则当发于四肢，夏以阳气外盛，风不能外发，故攻内而为飧泄……”安道主张从现有病情剖析病原，即审证求因。
“风、暑、湿、寒者，天地之四气也，其伤于人，人岂能于未发病之前，预知其客于何经络、何脏腑、何部分而成何病乎？”“且夫伤于四气，
有当时发病者；有过时发病者；有久而后发病者，有过时久自消散而不成病者，何哉？盖由邪气之传变聚散不常，及正气之虚实不等故也。”“夫
洞泄也，痎疟也，咳与痿厥也，温病也，皆是因发动之时，形诊昭著，乃逆推之，而知其昔日致病之原···非是初受伤之时，能预定其今日必为此
病也。”“且以伤风言之，其当时而发，则为恶风、发热、头痛、自汗、咳嗽、喘促等病；其过时与久而发，则为疠风、热中、寒中、偏枯、五
脏之风等病。是则洞泄、飧泄者，乃过时而发之中之一病耳。因洞泄、飧泄之病生，以形诊推之，则知其为春伤风，藏蓄不散而致此也。苟洞泄、飧
泄之病未生，孰能知其已伤风于前，将发病于后耶？假如过时之久，自消散而不成病者，人亦能知乎？世有太素脉法，虽或预知死亡之期，然亦是因
诊之昭着而始能知耳。夏伤暑为疟，冬伤寒为温病，意亦类此。”医者不能仅据四气之因而判断其必发某病，当与病邪的聚散、正气的虚实、体质
的强弱、时令的太过与不及等实际情况相结合来分析。亦提示医者不能拘泥于《内经》的片言只语，如“冬伤于寒，春必病温”。（三）对阴阳
虚实补泻的发挥《难经·五十八难》：“伤寒阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。”《外台》：“夫表和里病
（一作阳盛阴虚），下之而愈，汗之则死；里和表病（一作阳虚阴盛），汗之则愈，下之则死···表里之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，然
则桂枝下咽，表和则毙，承气入胃，里平则亡。”王焘：表为阳，里为阴；病者为虚，不病者为盛。《伤寒微旨论》:“此阴阳，指脉之尺寸言
，尺脉实大，寸脉短小，名阴盛阳虚，可汗。寸脉实大，尺脉短小，名阳盛阴虚，可下。”韩祗和：尺脉为阴，寸脉为阳；实大为盛，短小为虚。
安道：“夫邪之伤人也，有浅深焉，浅则居表，深则入里。居表则闭腠理，发怫热，见恶寒、恶风、头痛等证…惟辛温解散而可愈；入里则为
燥屎，作潮热、形狂、谵语、大渴等证…惟咸寒攻下而可平。夫寒邪外客，非阴盛而阳虚乎？热邪内炽非阳盛而阴虚乎？”“邪气盛则实，精气夺则虚。”阴阳之虚指表里精气，阴阳之盛指寒热邪气。阳盛阴虚，汗之则死，是言里证既全，表证已罢，可攻而不可汗；阳虚阴盛，下之即死，是言表证独具，里证未成，可汗而不可攻。《难经·七十五难》：“东方实，西方虚，泻南方，补北方……东方肝也，则知肝实；西方肺也，则知肺虚。泻南方火，补北方水。南方火，火者木之子也；北方水，水者木之母也。水胜火，子能令母实，母能令子虚。故泻火补水，欲令金不得平木也。”安道：“今肝实肺虚，乃不泻肝而泻心，此则人亦知之。至于不补肺而补脾、补肾，此则人不能知……子能令母实一句，言病因也；母能令子虚一句，言治法……火为木之子，子助其母，使之过分而为病矣。今将何以处之？惟有补水泻火之治而已。夫补水者何谓也？盖水为木之母，若补水之虚，使水可胜火，火势退而木势亦退，此则母能虚子之义，所谓不治之治也。” |
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