慢性肾衰竭诊断与治疗

慢性肾衰竭诊断与治疗





慢性肾脏病的定义

慢性肾脏疾病(Chronickidneydisease,CKD)是一大组疾

病的总称。

?任何原因导致肾脏病理检查异常或出现血、尿成分异常或

影像学检查异常≥3个月，无论肾小球滤过率(GFR)有无改

变；

?无论有无肾脏损害证据，GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月

均可诊断。

NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2002;39(2Suppl1):S1-266.



?慢性肾衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是一个

综合征。

指各种原因引起的肾脏病进行性恶化，肾单位严重受损

时，致使肾脏不能维持其基本的的排泄、分泌、调节功

能，因而出现水、电解质和酸碱平衡失调，代谢废物潴

留和各系统受累等一系列症候群。

慢性肾衰竭的定义



我国慢性肾衰竭的分期方法

CRF分期肌酐清除率

（ml/min）

血肌酐说明

(μmol/L)(mg/dl)

肾功能代偿

期

50－80133－1771.6－2.0≈CKD2期

肾功能失代

偿期

20－50178－4422.1－5.0≈CKD3期

肾功能衰竭

期

10－20451－7075.1－7.9≈CKD4期

尿毒症期<10≥707≥8.0≈CKD5期

1mg/dl=88.4μmol/L



美国肾脏病基金会

K/DOQI专家组对慢性肾脏病分期的建议

分期特征GFR

（ml/min）

防治目标－措施

1已有肾损害，GFR正常≥90CKD诊治；缓解症状；

保护肾功能

2GFR轻度降低60－89评估、减慢CKD进展；

降低CVD患病危险

3GFR中度降低30－59减慢CKD进展；评估、

治疗并发症

4GFR重度降低15－29综合治疗；透析前准备

5ESRD（肾衰竭）<15如出现尿毒症，需及时

替代治疗

ESRD:endstagerenaldisease



2012-KDIGO指南重新修订

慢性肾脏病定义和分期

定义:肾脏结构或功能障碍≥3个月

新定义强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常，

对于个体是否有意义。



?在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类

?在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,

>300mg/g）

?CKD3期分为2个亚期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）

白蛋白尿(mg/g)

<3030-300>300

GFR分期

(mL/min/

1.73m2)

G1正常或增加>90

G2轻度60-89

G3a轻-中度45-59

G3b中-重度30-44

G4重度15-29

G5肾衰<15

http://www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php

2012-KDIGO指南重新修订

慢性肾脏病定义和分期



1.MDRD（theModificationofDietinRenalDisease

study）公式

eGFR(mL/minper1.73m2)=1.86x(PCr)–1.154x(age)–0.203

2.Cockcroft-Gault公式





3.CKD-EPI公式

?特殊情况下如肥胖患者，运用SCr评估GFR误差相对较大时，

可采用cystatinC或CKD-EPIcystatinC公式，或是采用传

统的评估方法，如同位素GFR或内生肌酐清除率（CCr）。

临床上评价肾小球滤过率可采用多种方法相结合

估测肾小球滤过率GFR

(EstimatedGFR,eGFR)的计算

女性乘0.85,PCr为血浆肌酐





我国成人CKD的患病率在10.8%

我国慢性肾衰竭发病率为100/百万人口

男女发病率分别占55%和45%

患病率高

知晓率低

治疗率低

估计我国

CKD人群

达1.5亿人

具有临床表现

的CKD人群

检查才能发现

的CKD人群

医疗花费巨大，全球范围内的公共健康问题

慢性肾脏病流行病学



慢性肾脏病的病因

美国肾脏数据库，2006年度报告

80848892960004

50

10

40

30

20

0

160

120

80

40

0

80848892960004

Num

be

ro

fp

atie

nts

(in

th

ou

sa

nd

s)

RatesCounts

Rat

ep

er

mil

lio

np

op

ulat

ion

Diabets

Hypertension

Glomerulonephritis

Cystickindey

ESRD病因构成的变化趋势

(病人数及发病率)



?原发性肾小球肾炎

?糖尿病肾病

?高血压肾小动脉硬化



?糖尿病肾病

?高血压肾小动脉硬化

?原发性肾小球肾炎

慢性肾脏病的病因

国内国外



?继发性肾小球疾病（狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎等）

?肾小管间质疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎等）

?肾血管疾病（肾动脉狭窄、肾静脉血栓等）

?遗传性肾病（Alport综合征、薄基底膜肾病等）

CKD的其他病因



慢性肾衰竭临床表现

?水、电解质、酸碱平衡失调

?心血管系统表现

?呼吸系统表现

?消化系统表现

?血液系统表现

?代谢及内分泌系统表现

?骨、关节、和皮肤病变

?神经肌肉病变







水、电解质、酸碱平衡失调

?水钠代谢紊乱：水钠潴留，低钠血症；

?钾代谢紊乱：高钾血症、低钾血症；

?钙磷代谢紊乱：低钙血症、高磷血症；

?镁代谢紊乱：高镁血症；

?酸碱平衡失调：代谢性酸中毒。











病因：

⑴酸中毒；⑵输库存血；

⑶钾摄入过多；⑷抑制尿中排钾的药物

临床表现：

?心率缓慢；四肢无力、感觉异常；心律失常；心脏骤停。

?心电图表现：

包括T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽。

高钾血症











高血压

左心室肥厚

心力衰竭

心律失常

缺血性心脏病

心包病变

容量依赖型、肾素依赖型或混合型

长期高血压所致

心绞痛心肌梗死

各种类型心律失常

急性左心衰竭较为常见

心包积液心包炎

心血管系统表现

慢性肾衰竭病人的重要死因之一

50％以上的尿毒症患者死于心血管并发症



正常肺尿毒症肺

?胸腔积液



?尿毒症肺水肿



?肺部感染



?肺动脉钙化

胸闷、气短、呼吸困难

咳嗽、咳粉红色泡沫痰

发热、咳嗽、咳痰

肺动脉高压

呼吸系统表现

15％：漏出性或

血性胸水

X线示蝴蝶翼征：肺门两侧

出现对称性阴影



?厌食、恶心、呕吐，常为最早症状。

?口腔有氨味显示病情已发展至尿毒症

?消化道溃疡及出血常见，出血性胃炎约占尿毒症病人

的53％。



消化系统







?贫血:正细胞正色素性

主要原因：

血液系统表现

（1）EPO合成减少（2）铁及叶酸摄入减少

（3）毒素对骨髓的抑制（4）红细胞寿命缩短

?出血倾向

?血小板功能下降，出血时间延长

?临床表现：皮下及粘膜瘀斑，鼻出血及消化

道出血等

?白细胞异常

?易感染









氮质血症；血清白蛋白下降；

代谢紊乱

蛋白质

代谢紊乱

糖耐量减低;低血糖症

TG、LDL、VLDL增高

HDL降低

脂代

谢紊乱

糖代

谢紊乱



1-α羟化酶；

红细胞生成素(EPO）

肾素-血管紧张素Ⅱ；

内分泌紊乱

肾脏内分泌

紊乱

甲状旁腺（PTH）；

胰岛素受体、性腺激素、

下丘脑-垂体

功能紊乱

外周内分泌

腺紊乱

低钙血症；

肾性贫血；

高血压；

继发性甲旁亢;

低血糖；性功能减退；

泌乳素、促黑色素激素（MSH）、促黄体生成

激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促肾上腺

皮质激素（ACTH）水平增高。



骨、关节病变

慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）概念：

CKD-MBD是一全身性疾病，常具有下列一个或一个以上表现：

①钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；

②骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；

③血管或其他软组织钙化。





KDIGOCKD-MBDWorkgroup,KidneyIntSuppl.

2009;(113):S1-130.

实验室检

查异常

骨代谢

异常

骨外钙化

?血磷

?血钙

?PTH

?维生素D代谢

?骨组织学异常

–骨转换

–骨矿化

–骨容积

?骨骼线性生长

或骨强度的异常

?血管钙化

?其他软组织钙化



AB

图A：严重原发性甲旁亢患者食指X线征-典型骨膜下吸收，可见远端指骨骨皮质几乎

被吸收。

B:严重继发于CRF甲旁亢患者颅骨X线征-广泛的脱矿质改变伴骨密度增加,出现了

“盐和胡椒粉”样颅骨征。

甲旁亢X线征



皮肤病变

皮肤瘙痒：与毒素潴留、高钙、高磷血症、酸中毒有关

贫血貌：EPO缺乏

尿毒症面容：贫血、尿色素、浮肿



?早期：疲乏、失眠、注意力不集中

?尿毒症脑病：震颤、肌阵挛及癫痫发作，也可出现躁

狂、焦虑、幻觉等精神症状。

必须排除急性脑血管疾病。

?神经肌肉兴奋性增高：肌肉震颤、痉挛和呃逆

?周围神经病变：下肢深部感觉异常（如灼痛，蚁走样

不适）

?下肢不宁综合征（病人下肢不自主地不停移动）

神经、肌肉系统



?病因：免疫功能低下（细胞免疫）、白细胞功能异常

?常见的感染：

?肺部感染、

?尿路感染

?透析者易发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染

易于并发感染



是否存在

肾功能衰竭

急性肾损伤或

CRF

寻找肾功能恶

化的可逆因素

CRF

病因诊断

明确有无

合并症

明确有无

并发症

CRF功能诊断

（分期）

确诊为

CRF

CRF诊断流程图







1.延缓肾衰竭进展，减少心脑血管并发症；

2.及时纠正贫血及CKD-BMD；

3.提高生存率、生活质量及社会回归率。

治

疗

目

标

1.早期预防；

2.原发病和肾功能恶化加速因素的治疗；

3.营养治疗；

4.药物治疗；

5.肾脏替代治疗。

治

疗

方

法

CRF治疗



1.糖尿病；

2.高血压；

3.痛风；

4.自身免疫性疾病等；

又称一级预防（Primaryprevention）

基础疾病

治疗

改善生活

方式

1.限盐：（氯化钠5～6g/d）；

2.控制体重女：BMI<23kg/m2

男：BMI<25kg/m2

3.戒烟忌酒；

4.运动

对慢性肾脏病高危因素人群进行早期干预及预防：

早期预防



原发病及诱因治疗

CKD肾功能恶化

诱因的治疗

原发病治疗

原发疾病加重

肾前性因素

肾后性因素

感染等

肾实质性因素

IgA肾病；高血压性肾小动

脉硬化；糖尿病肾病；狼疮

性肾炎等。















CKD1-2期：推荐蛋白入量0.8-1.0g/kg.d；

CKD3期：推荐蛋白入量0.6g/kg.d并补充必需氨基酸；

透析前非糖尿

病肾病

显性蛋白尿：蛋白入量0.8g/kg.d；

GFR下降：蛋白入量0.6g/kg.d，并补充必需氨基酸；

血液透析：蛋白入量1.2g/kg.d；

腹膜透析：蛋白入量为1.2～1.3g/kg.d；

血液透析

腹膜透析

透析前糖尿病

肾病

营养治疗



CKD营养治疗方案

分期



1



2



3



4





5ESRD(<15)

RRT

HD,CAPD

蛋白(g/kgBw/d)酮酸(g/kgBw/d)

0.8-1.0

0.60.12

0.6/0.30.12/0.2

15-29

30-59

60-89

>90

GFR

限蛋白饮食

低蛋白饮食+酮酸

透析前CKD(非糖尿病)

1.2/1.30.075/0.12开放蛋白饮食+酮酸

<慢性肾脏病蛋白营养治疗共识>2005修订版

合并营养不良的HD,CAPD



营养治疗

?优质低蛋白饮食:60%以上为高生物价优质蛋白;尽可能少食

富含植物蛋白的物质,部分采用麦淀粉(澄面)为主食

?足够热量摄入：125.6J/kg.d(30kcal/kg.d)

?低磷饮食:每日不超过600mg

?必需氨基酸和α-酮酸制剂的应用:蛋白摄入量0.6g/kg.d以

下时补充；0.1-0.2g/kg/d,分3次口服















1.水肿、高血压和少尿着要低盐饮食；

2.限钾摄入；

3.低磷饮食；

4.水肿、心衰和尿少者要限水。

其

它

方

面

营养治疗



降压原则：血压达标、平稳降压，避免血压波动较大；

降压治疗

降压靶目标：≤140/90mmHg（尿白蛋白<30mg/d)

≤130/80mmHg（尿白蛋白>30mg/d)

≤125/75mmHg(尿蛋白>1g/d)

药物选择原则：对肾脏毒副作用小；

对心脏保护作用；

延缓肾脏病进展。



降压药物

?血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；

?血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；

?钙离子通道拮抗剂（CCB）；

?袢利尿剂；

?β-受体阻滞剂；

?血管扩张剂。



肾小球包曼氏囊入球小动脉

出球小动脉

肾小球毛细血管内压下降

ACEI、ARB的

肾保护机制

入球小动脉

阻力下降

出球小动脉

阻力上升

肾小球毛细

血管内压升高

系统血压正常或升高

CKD时肾脏

血液动力学改变



ACEI/ARB应用注意事项

①双侧肾动脉狭窄；

②血容量不足；

③使用非甾体类抗炎药；

④血钾水平大于5mmol/L；

对于肾功能不全患者，在血肌酐超过265umol/L（3mg/dl）时应谨慎

使用。

ACEI

ARB

相对

禁

忌

症

ACEI主要副作用：高钾血症、咳嗽、皮疹、

味觉异常及粒细胞减少;

ARB主要副作用：咳嗽副作用少，其他与ACEI相同；

ACEI

ARB

副

作

用



纠正水电解质及酸碱失衡

?水、电解质平衡失调：限水、低盐、利尿、透析

?高钾血症∶纠正酸中毒、限制钾摄入、透析，

血钾大于6.5mmol/L或心电图有改变需紧急处理

?代谢性酸中毒：碳酸氢钠、透析















高钾血症的紧急处理

?葡萄糖酸钙：拮抗对心肌损伤；

?碳酸氢钠：纠正酸中毒，促进血钾向细胞内转移；

?葡萄糖加胰岛素：促进血钾向细胞内转移；

?利尿剂：促进钾的排泄；

?透析疗法：对严重高钾血症伴有心电图改变；

?其他：停用使血钾升高的药物及输入库存血等。



肾性贫血的治疗

目标：K/DOQI指南推荐Hb目标值为110-120g/L，

Hct目标值33％～36％；

EPO用法：初始剂量每周50~100IU/kg，

分2～3次皮下或静脉给药；

纠正最佳速率：4周增加1–2g/dL

EPO常见的副作用：高血压、癫痫、高钾血症、肌痛



肾性贫血的治疗

铁剂

1.监测铁储备：转铁蛋白饱和度（TSat）和血清铁蛋白（SFe）

2.若铁缺乏(TSat<20%;SFe<100g/L)，静脉补铁50–100mg一

周二次，共5周；若铁指标仍低，重复一次。

3.若铁指标正常，血红蛋白未达标，仍可按上述方案补铁，监测

Hb、TSat和SFe。

4.若TSat>50%和/或SFe>800ng/mL(>800g/L)，停用铁剂治

疗。g/L)，停用铁剂治疗。



?控制高磷血症：饮食、磷结合剂、充分透析；

?维持正常血钙达标；

?维持PTH在合适水平；

?甲状旁腺切除术：药物治疗仍有严重进展症状的纤维

性骨炎或iPTH>800pg/ml）或用药过程中出现顽固高钙

血症和/或高磷血症时，应该考虑甲状旁腺次全切除术

或甲状旁腺全切术加自体移植。



CKD-BMD的治疗



据GFR水平及血清甲状旁腺素（iPTH）水平合理应用。

磷结合剂的使用

?含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）；钙磷乘积高时禁用。

?氢氧化铝凝胶：长期应用有铝中毒的可能，应监测血铝水平。

?不含钙的磷结合剂：盐酸司维拉姆，碳酸镧，尤其适用出现高钙血症。

GFRiPTH骨化三醇1,25(OH)2D3

30～60mL/min＞70pg/ml0.25ug每天一次口服

15～30mL/min＞110pg/ml0.25ug每天一次口服

＜15mL/min300～600pg/ml0.25ug/d,增量0.5～1.5ug次

＜15mL/min＞600pg/ml冲击治疗

活性维生素D的使用

?静脉及口服（每日小剂量及大剂量间歇疗法）



控制血脂

防治感染

皮肤瘙痒治疗

控制血糖

肠道清除疗法

其目标值：空腹血糖5.0～7.2mmol/L；

糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%

血胆固醇水平保持在6.5～7.8mmol/L；

血甘油三酯水平保持在1.7～2.3mmol/L；

禁用或慎用肾毒性药物，

药物及强化透析。

大黄、口服肠道吸附剂（活性炭、氧化

淀粉）

其

它

方

面

治

疗



慢性肾衰竭时药物使用原则

?经肾排泄的药物：用药剂量或（和）用药间隔时间必

需调整。

?有条件时应进行药物血浓度监测。

?透析

注意药物可能被透析清除

透析清除量大者，需要透析后补充给药。



1.非糖尿病肾病GFR<10ml/min；糖尿病肾病

GFR<15ml/min；

2.内科保守治疗不缓解的恶心、呕吐等尿毒症症状；

3.难以纠正的高钾血症；

4.难以控制的代谢性酸中毒；

5.难以控制的水钠潴留，肺水肿、充血性心衰；尿毒症

心包炎；

6.尿毒症脑病和进展性神经病变。

肾脏替代治疗的指征



肾脏替代治疗

?血液透析

?腹膜透析

?肾移植

慢性肾脏疾病

慢性肾衰竭

终末期肾衰竭

肾脏替代治疗

腹膜透析

血液透析肾移植

血液透析、腹膜透析只能部分替代肾脏滤过功能，不能代替肾脏内分泌功能

全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目