中华神经医学杂志2006年10月第5卷第10期ChinJNeuromed,October2006,Vol5,No.10
表164例椎管内肿瘤病理类型及分布
Tab.1Pathologicalcategoriesanddistribution
of64casesofintraspinaltumors
病理类型颈胸腰骶
脊膜瘤51241
神经鞘瘤61031
脂肪瘤0123
室管膜瘤2310
星形细胞瘤1200
转移瘤0201
蛛网膜囊肿1002
血管性肿瘤0100
共计(%)15(23.4)31(48.4)10(15.6)8(12.5)
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作者单位:514031广东省梅州市人民医院颅脑外科
·经验交流·
椎管内肿瘤显微外科手术治疗
李劲松叶敏龙舟张文波黄进兴谢锋
【关键词】椎管内肿瘤;磁共振检查;显微外科手术
【中图分类号】R651.2【文献标识码】B【文章编号】1671-8925(2006)010-1065-002
MicroneurosurgicaltreatmentofintraspinaltumorsLIJing-song,YEMin,LONGZhou,ZHANG
Wen-bo,HUANGJin-xing,XIEFeng.DepartmentofNeurosurgery,People’sHospitalofMeizhouCity,
Meizhou514031,China
【Keywords】Intraspinaltumors;MRI;Microsurgery
本组收集自2000年2月至2005年12月我院椎管内肿
瘤患者64例,通过显微手术治疗,取得满意效果,报告如下。
一、资料与方法
1.一般资料:在64例椎管内肿瘤中男性36例,女性28
例;年龄最小12岁,最大76岁,平均38岁。
2.主要症状与体征:(1)疼痛:疼痛为常见的首发症状,共
有18例。常表现为根性疼痛,有时可误诊为肋间神经痛或坐
骨神经痛。(2)感觉障碍:常见,共有54例。有不同程度的感觉
障碍,表现为有感觉障碍平面并常伴有麻木或束带感。髓内肿
瘤则常表现有不同程度的节段性感觉障碍,感觉障碍平面与
脊髓肿瘤所在部位相关。(3)运动障碍:有52例入院时在肿瘤
压迫脊髓平面以下有不同程度的运动障碍,从肌力减退到肢
体瘫痪。有6例入院时出现肢体完全瘫痪,最长者瘫痪达半
年,如肿瘤影响前根者可出现相应支配肌肉的肌纤维震颤、肌
萎缩无力,本组仅2例记录有此症状。(4)括约肌功能障碍:本
组有30例患者有尿失禁或尿潴留,多出现于髓内肿瘤或脊髓
受压严重或病程较长的患者。(5)其他:有2例腰骶部肿瘤表现
有颅内压增高,伴有眼底视乳头水肿,与脑脊液中蛋白含量过
高有关。
3.辅助检查:(1)脊柱X线片:在64例椎管内肿瘤患者中,
52例行脊柱平片检查,其中有椎间孔扩大、椎弓根受压及椎体
后部受压椎管扩大、椎管内钙化、椎旁肿物等异常改变者7
例,占11.1%。(2)CT扫描:11例患者行CT检查,能对肿瘤定
位者10例,其中2例有椎间孔扩大并见到肿瘤向椎间孔外生
长,定性为神经鞘瘤;1例扫描正常。(3)MRI:55例患者行MRI
检查,均能明确肿瘤部位及范围。其中10例为髓内肿瘤,6例
为脂肪瘤,12例有椎间孔扩大,肿瘤向椎管外生长或多发性肿
瘤而做出神经鞘瘤的诊断。
4.手术方式:本组病例均行后路手术,按术前定位,以病
变为中心,沿正中标线切开皮肤、皮下、棘上韧带,剥离子将椎
旁肌肉从棘突和椎板上剥离,其范围应包括病灶所在部位上
下各一个椎体。牵开两侧椎旁肌肉,咬除棘突,显露椎板。根据
手术需要可咬除几个椎板或咬除半椎板,显露硬脊膜。硬脊膜
外的肿瘤,可在显微镜下用双极电灼后剪断周围血管,显微神
经剥离子分离粘连,并用显微剪剪断之,完整或分块切除肿
瘤。髓外硬脊膜下的肿瘤,则在显微镜下先将硬膜剪开,仔细
将肿瘤从神经根和脊髓分离开来,电灼后剪断进入肿瘤的血
管,剪断粘连,整块切除肿瘤。如肿瘤较大时,切开肿瘤,先瘤
内切除,再切除瘤壁。神经纤维瘤来源于神经根,如较小可尝
试将肿瘤从神经上剥离下来,否则应将肿瘤连同所起源的神
经根一同切除。如为脊膜瘤,切除肿瘤后,其附着处的硬脊膜
需彻底电灼,以防复发。显微技术在髓内肿瘤的切除尤其重
要,切开硬膜,见脊髓增粗,脊髓背侧中央可见正中引流静脉,
沿引流静脉旁切开脊髓,显露肿瘤,将肿瘤向外侧牵开,从两
侧向前分离,注意保护脊髓上的血管,牵拉脊髓要十分轻柔,
以免损伤功能即将崩溃的脊髓。将肿瘤由一端提起,逐渐分离
肿瘤的基底部,整个切除肿瘤。如为大型哑铃型神经鞘瘤,在
皮肤做中线弧形切口,切开皮肤后横形切开肿瘤区肌肉,然后
行半椎板切除并咬除部分关节突,在胸段必要时咬除部分肋
骨头,这样可做到肿瘤全切除。肿瘤切除后脊髓塌陷,将硬脊
膜缝合,如肿瘤切除后脊髓不能完全回缩则不必缝合硬脊膜。
彻底止血后,肌肉、皮下、皮肤分层缝合。
二、结果
全组64例均在显微镜下行椎板切除及肿瘤切除手术治
疗,病理类型及分布见表1。53例髓外肿瘤全切除48例次全
切除4例,部分切除1例。髓内肿瘤11例,全切除7例,次全
1065··
中华神经医学杂志2006年10月第5卷第10期ChinJNeuromed,October2006,Vol5,No.10
切除2例,部分切除2例(其中髓内室管膜瘤6例,全切除5
例)。故全组肿瘤全切除率为85.9%(55/64),次全切除率为9.4%
(6/64),部分切除率为4.7%(3/64)。
术前有运动障碍的52例中,术后不同程度改善46例,无
变化4例,加重2例。54例感觉障碍者术后改善45例,无变化
5例,加重4例。30例括约肌功能障碍者,24例改善,5例无变
化,加重1例。术前有自发性疼痛者18例,术后改善者16例,
无变化2例。
三、讨论
椎管内肿瘤是神经外科常见病,占神经系统肿瘤的10%~
15%。北京天坛医院报告的773例椎管内肿瘤与同期手术的脑
肿瘤相比为1∶11.2
[1,2]
,本组与脑肿瘤之比为1∶9.4。因脊髓、神
经根和硬脊膜的总体积与脑、脑膜总体积之比为1∶8,故二者
发生肿瘤的机会实际很接近。
椎管内肿瘤的诊断除根据临床症状与体征外,影像学检
查必不可少。自从我院启用MRI检查后,椎管内肿瘤的诊断发
生了根本的变化,淘汰了Quckenstedt试验及脊髓阳性对比剂
造影检查。55例病人通过MRI检查,可对椎管内肿瘤精确定
位,并能明确肿瘤大小、范围,鉴别髓内或髓外。
手术切除是椎管内肿瘤的唯一有效治疗方法。因椎管内良
性肿瘤占多数,因此手术全切除后多数可获得痊愈
[3]
。本组应用
显微外科技术,肿瘤全切除总共为55例,髓外肿瘤全切除为48
例,髓内肿瘤有7例。髓内室管膜瘤显微镜下全切除5例。
本院椎管内肿瘤手术治疗主要进步有两点:一是大型哑
铃型神经鞘瘤,以前需要两次手术才能完成,第一次手术先行
中线切口,全椎板切除后切除椎管内肿瘤,再从椎间孔尽力追
寻向孔外生长的肿瘤,残留于椎间孔外的肿瘤则在适当时机
二次手术切除。近年来我们改进手术方法,对19例患者均能
作到一次手术肿瘤全切除。二是应用显微外科技术后,使髓内
肿瘤全切除率大大提高。另外从手术疗效看,多数病人术前原
有的神经功能障碍有较大程度的改善。术前有运动功能障碍
的52例,术后短期内46例得到改善,感觉障碍的45例得到
改善,24例括约肌功能障碍改善,16例自发疼痛消失。
参考文献
1王忠诚.神经外科学.椎管内肿瘤[M].武汉:湖北科学技术出版
社,1998.800-819.
2薛庆澄.神经外科学.椎管内肿瘤[M].天津:天津科学技术出版
社,1990.626-644.
3MapstoneTB.Neurofibratosisandcentralnervoussystemtumorsin
childhood[J].NeurosurgClinNAm,1992,3(4):771-779.
(收稿日期:2005-12-20)
(本文编辑:薛杉)
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作者单位:363000福建省漳州市医院神经内科
桥脑中央髓鞘溶解症(centralpontinemyelinolysis,CPM)是
一种少见的继发性脱髓鞘疾病,1959年Adams首次报道4
例,此后人们逐渐注意到该病。现将我科收治的1例CPM患
者报告如下。
患者女,40岁,因“怕热、多汗、消瘦1年,四肢无力3d”
于2005年9月27日入院。入院前1年开始出现怕热、多汗、
多食、多饮、消瘦,伴口干、多尿,症状呈进行性加重,间断在当
地医院诊治(具体不详),上述症状加重无明显缓解,体重下降
约10kg;6d前突发恶心、呕吐,在当地治疗无好转;3d前出
现四肢无力、吞咽困难、发音费力,当时查血钾1.6mmol/L,给
予补钾治疗无好转,乃转我院,门诊拟“甲亢:疑诊Graves病,
低钾性周期性麻痹”收入内分泌科。行头颅CT示“脑干低密度
灶”,颅脑MRI示桥脑中央部3.2cm×2.3cm对称性异常信号,
边缘稍模糊的长T1、长T2信号,累及延髓上部,大脑脚及双
侧丘脑内亦见对称性异常信号(图1);遂转我科。既往无特殊病
史。查体:体温37.6℃,呼吸26次/min,血压100/60mmHg,
神志清醒,消瘦,发音、吞咽均不能,呼吸浅促;全身皮肤干燥,
双侧瞳孔等大等圆,直径4mm,光反应存在,眼球无凸出,双
侧眼球向各方向运动不能,双侧鼻唇沟对称,伸舌不能,咽反
射弱,软腭上抬差;颈部明显抵抗感,双肺可闻及痰鸣音;四肢
肌力0~Ⅰ级,肌张力低,腱反射弱,两侧对称,双侧病理征未引
出,Kernig征(-)。实验室检查:血常规:WBC12.5×10
6
/L、单核
92.3%;血电解质:Na
+
148mmol/L、K
+
1.4mmol/L、Cl
-
111
·病例报告·
Graves病继发低钾血症导致桥脑中央
髓鞘溶解症一例报道
CentralpontinemyelinolysisinducedbyhalioperniaresultingfromGravesDisease:acasereport
石炎川陈跃鸿吴宗忠
【关键词】Graves病;低钾血症;桥脑中央髓鞘溶解症
【中图分类号】R744.5【文献标识码】B【文章编号】1671-8925(2006)010-1066-002
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