2013版中国2型糖尿病防治指南：从实践中来，到实践中去宁夏银川市第一人民医院急诊内科彦志文
?11月20-23日，中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013）在福州召开。本次会议迎来了创纪录的6438名与会者（2012年与会者约5000名）和1000余篇投稿，组委会准备的会议资料供不应求。会议主题是“更关注临床，更关注应用”，多个会场出现了座无虚席的现象。本次会议最大亮点之一无疑是《2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》（简称“指南”）的发布，以下介绍指南更新的意义和更新要点。
制定新指南的意义?CDS第7届主任委员翁建平教授阐述了制定新指南的意义。据翁教授介绍，我国指南是在凝聚国内证据和参考国外证据的基础上编撰而成。从2003年CDS组织编撰我国第一版指南开始，历经2007年和2010年的第二、三版指南，到今年已是第四版（征求意见稿）。在这个过程中，来自中国的证据越来越多，因此指南是符合国情和疾病变迁特征的。?近3年来糖尿病领域的主要进展包括基于肠促胰素的药物[二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物]积累了更多临床经验、肥胖成为关注重点之一、更强调个体化血糖控制目标、全球各大糖尿病学会的指南更新了降糖治疗路径。更重要的是，国内循证医学证据日益增多，包括全国糖尿病流行病学调查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH研究、CHECK研究全国肥胖伴2型糖尿病治疗现状调查、OPENING研究等。?随着更多临床证据的产生和更新，糖尿病防治方法和治疗管理策略均发生了较大改变，有必要对现有指南进行更新，以便使与糖尿病防治相关的新临床证据能更快地转化到我国糖尿病的防治工作中。2013年版指南的指导思想是应对新形势、反映新进展、更关注临床、更关注应用。
指南更新要点?糖尿病并发症的流行病学?指南补充了中国城市医院糖尿病截肢的临床特点。2010年39家医院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非创伤性截肢的39.5%。在这475例患者中，男性占65.9%，平均年龄66岁，平均糖尿病病程130个月。糖尿病截肢患者合并神经病变、下肢动脉病变、肾脏病变和视网膜病变的比例分别为50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。
提出中国糖尿病风险评分表?由于公共卫生资源的限制，预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查。2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分≥25分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。
暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断切点?美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）将糖化血红蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作为诊断切点，但是在我国，HbA1c作为糖尿病诊断切点的资料相对不足，且HbA1c测定的标准化程度不够，因此暂不推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点。
降糖药物的选择和治疗路径?药物安全性、有效性和费用仍是选择治疗时考虑的关键因素，上市时间长、经过大型临床试验和其他循证医学证明具有良好安全性和有效性的药物被放在优先位置上。在积累我国临床研究证据的基础上，指南对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径（图1），以及提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径（图2）。
图12型糖尿病高血糖治疗路径
图12型糖尿病高血糖治疗路径图2新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径
减重治疗?减重治疗的适应证分为可选适应证[体质指数（BMI）≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病]、慎选适应证（BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管风险因素的情况下）和暂不推荐[BMI25~28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代谢综合征组分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低、高血压]，其中暂不推荐仅适用于临床研究。2010年版指南不作上述分类。
糖尿病神经病变诊断路径?主要依据症状和体征进行诊断，不再强调神经null导null度null测
综合控制目标?nullnull血糖控制目标改为4.4~7.0mmol/L（2010年版为3.9~7.2mmol/L）null血压控制目标改为null140/80mmHg（2010年版为null130/80mmHg）。甘油三null控制目标为null1.5mmol/L（2010年版为null1.7mmol/L）null合并心血管病时，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为null1.8mmol/L（2010年版为null2.07mmol/L或较基线降低30%~40%）nullnull合并心血管病，但是年龄null40岁并有≥1null心血管危险因素者，LDL-C控制目标为null2.6mmol/L（2010年版为null2.5mmol/L）。
代谢综合征诊断标准?2010年版要求具备4null（BMI、高血糖、高血压、血脂nullnull）标准中的≥3null。2013年版改为具备null型肥胖（男性nullnull≥90cm，null性≥85cm）、高血糖、高血压、高nullnull甘油三null、低nullnullHDL-C这5null中的≥3null，其中高血压标准为≥130/85mmHg（2010年版为≥140/90mmHg），nullnullHDL-C标准为null1.04mmol/L（2010年版为男性null0.9mmol/L和null性null1.0mmol/L）。
nullnull期糖尿病?诊断标准采用2011年我国卫生null（现卫生null生委）发布的行null标准。75gOGTT试验服糖null3null时血糖水平被取消，且nullnull血糖标准改为≥5.1mmol/L（2010年版为≥5.3mmol/L），服糖null2null时血糖标准改为≥8.5mmol/L（2010年版为≥8.6mmol/L），3个时间点nullnull有≥1个时间点符合标准null可诊断nullnull期糖尿病。
null年糖尿病?强调在不出现低血糖的null提下根据患者情况制定个体化控制目标，null到适度血糖控制。
nullnull性nullnullnullnull暂null低nullnull综合征（OSAHS）?我国研究nullnull，null院2型糖尿病患者OSAHS患病null在60%以上。基于此，2013年版指南增null了关于OSAHS的阐述，强调应null强医null人员对null病共存的nullnull，进行相应筛查。
糖尿病的特null情况?糖尿病合并nullnull的防治增null了如下要点：null有≥2岁的2型糖尿病患者均nullnullnullnullnull球null多糖nullnull，null64岁的糖尿病患者如果在65岁以nullnullnull过nullnull，nullnull时间null过5年者null再nullnull一次null≥6个月的患者null年null要nullnull流nullnullnullnull19~59岁的糖尿病患者如nullnullnullnullnullnullnullnull，null应nullnullnullnull≥60岁的糖尿病患者如nullnullnullnullnullnullnullnull，可以考虑nullnull。此外，指南新增了糖尿病与口null疾病的内null。
?总null:2013年版指南更体现中国人群特点、更符合中国医改null要、更反映中国糖尿病研究和防治策略进展、更强调标准化路径、更提null可nullnullnull实的nullnull。CDS将为指南的应用nullnull提供更多的nullnullnullnull和nullnull、更有效的临床nullnull工作、更科学的nullnull化管理、更简明的反null评null，医null工作者应主动将指南要求null实到临床实践中，卫生行null管理nullnull应将指南null实nullnull医院质量管理。
?2010《指南》更新点?中国糖尿病患病null高null9.7%?中国暂null将HbA1cnullnull糖尿病诊断标准?糖尿病控制目标：HbA1c<7.0%?高血压控制目标：null130/80mmHg?新型降糖药物在中国上市：GLP-1null体null动剂，DPP-4抑制剂?治疗路径?胰岛素null始治疗方null的推荐?null术治疗2型糖尿病合并肥胖?特null人群的血糖控制?下肢血管病变
2010《指南》治疗路径：HbA1c>7.0%作为T2DMnull动或调null治疗方null的重要标准
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