系统性红斑狼疮（Systemiclupuserythematosus）菏泽医专内科教研室概论系统性红斑狼疮（SLE）是一种病因不
明的自身免疫性疾病，血中有多种自身抗体，临床表现为多系统受累。病因不明.一般认为遗传因素、环境因素和性激素在其发病中起重要作用
。患者体液免疫和细胞免疫严重紊乱，产生多种自身抗体形成免疫复合物导致组织损伤。临床表现多系统受累，错综复杂，误诊率高。概论
生育年龄女性多见，女性为男性的9～13倍。非生育年龄女性优势不明显。有色人种发病率高，中国上海纺织女工的患病率为70/10万。按
此患病率，安徽省有SLE约2万人。病因一、遗传证据SLE近亲发病率5-12%，异卵双生发病率2-9%，同卵双生发病率23-
69%。HLA-DR2、HLA-DR3在SLE患者高于正常人群，HLA-DQ的某些亚型与自身抗体密切相关，HLA-Ⅲ类分子C2、
C4缺乏时SLE患病率增加。与SLE相关的基因免疫球蛋白Gm（同种异型）Km重链缺乏主要组织相容复合体（MHC）Ⅲ类
C4A无效等位基因（杂合子及纯合子）完全性C4缺乏（C4A纯合子及C4B）完全性C2缺乏肿瘤坏死因子α与SLE相关的基因
主要组织相容复合体（MHC）Ⅱ类HLA-DQα(谷氨酰氨34)：抗SSA/SSB抗体HLA-DQβ(亮氨酸26):(DQW2
.1,DQW6,DQW8,DQW4)HLA-DQβ(71-73)(DQW7,8,9,6):抗磷脂抗体HLA-DQW6(DQA1
0102,DQB10602):抗Sm抗体HLA-DQW5和DQW8:抗nRNP抗体HLA-DQB1(0201,0602,0
302):抗ds-DNA抗体T细胞抗原受体（TCR）TCRα多态性TCRβ多态性病因二、性激素雌激素对SLE的发病起重
要作用。育龄妇女多见。SLE患者妊娠、口服含雌激素的避孕药可加重病情。SLE患者体内雌激素代谢产物羟化雌酮增加。睾酮治疗
女性SLE，可降低疾病活动性。在狼疮鼠雄鼠阉割后其SLE发病率增高，发病鼠用雌激素可加重病情，雄激素可减少发病。病因三、
环境感染狼疮鼠组织中分离出C型RNA病毒，病毒可能是一种多克隆B细胞刺激因素。诱导或改变宿主抗原分子模拟超抗原药物
普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、氯丙嗪、甲基多巴、异烟肼产生药物性狼疮。磺胺及四环素类药可增加光敏感。药物过敏机会增加。病因
3.日光光过敏见于40%SLE患者UV照射使皮肤DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，抗原性增强，使患者产生抗DNA抗体，IC形成，
补体激活，局部炎症反应启动。UV增强了UV激活的角质细胞与抗SSA、SSB、RNP抗体的结合。UV改变了细胞膜磷脂代谢。增强
了皮肤角质细胞和郎罕氏细胞IL-1的释放。影响抑制性T细胞。与SLE相关的环境因子肯定有关的：紫外线染发剂（含芳香族胺）
很可能有关的：化学物质：肼类、酒石酸、食物染料、其他芳香族胺食物含补骨脂素（芹菜、无花果、欧芹，欧洲防风）含联胺基团（蘑
菇、烟熏食物含L-刀豆素（苜蓿类种子、新芽，其他豆荚类）严重的生理或心理压力感染：寄生虫、细菌、病毒与SLE相关的环境因子
可能有关的烟草（含联胺、芳香族胺）氯化乙烯石棉硅石硅酮多聚物某些免疫接种发病机制尚不完全清楚。在遗传、性激素
及环境因素作用下，机体正常免疫耐受丧失，淋巴细胞不能识别自身组织，Ts细胞功能低下，B淋巴细胞高度活化产生多种针对自身组织成分的抗
体。免疫复合物的沉积可在肾、皮肤、血管见到。发病机制自身抗体的致病性，抗dsDNA抗体与肾损害相关，抗SSA与皮疹及光过敏
有关，抗RNP抗体与雷诺现象有关，抗磷脂抗体与血栓和习惯性流产相关，抗血小板抗体、抗红细胞抗体与血小板减少、贫血有关。第二节病
理特征性病理改变：苏木紫小体。＠＠洋葱皮样改变，脾中央动脉及其他动脉周围向心性纤维增生。＠疣状心内膜炎。＠肾小球荧光染
色呈满堂亮。＠第三节临床表现第三节临床表现SLECLINICFEATURES（1）GENERALLetharg
yFeverWeightlossLymphadenopathyDERMATOLOGICALPhotosensitivi
tyVasculitisAlopeciaDiscoidPanniculitisMUSCULOSKELETALArt
hralgia/ArthritisMyalgia/MyositisTenosynovitisGASTROINTESTINAL
AnorexiaNauseaAbdominalpainHepato/splenomegalySLECLINIC
FEATURES(2)RENALProteinuriaHaematuriaCastsNephroticsyndro
meCARDIOPULMONARYShortnessofbreathPleurisyPleuraleffusion
CardiomegalyPericarditisCEREBRALMigraineAnxiety/depressionPs
ychosisSeizuresCranial/PeripheralHEMATOLOGICALAnemia-irondef
icientAnemia-haemolyticLymphopeniaThrombocytopeniaNomenclatu
reofneuropsychiatriclupus1CentralnervoussystemAsepticme
ningitisCerebrovasculardiseaseDemyelinatingsyndromeHeadache
MovementdisorderMyelopathySeizuredisorderAcuteconfusional
stateAnxietydisorderCognitivedysfunctionMooddisorderPsycho
sisPeripheralNervousSystemAcuteinflammatorydemyelinatingpo
lyradiculoneuropathyAutonomicdisorderMononeuropathy,single/mu
ltiplexMyastheniagravisNeuropathy,variedPlexopathyPolyneuro
pathy第四节免疫学检查自身抗体抗核抗体（AntinuclearAntibody，ANA）是结缔组织病的初筛试验
1-2%的正常人低滴度阳性。许多药物可引起ANA阳性。慢性肝病、肺病、内分泌病。某些白血病、淋巴瘤、实体瘤。许多感染可引
起ANA阳性：疟疾、结核、麻风、血吸虫病、克雷伯菌、EB病毒、HIV感染。第四节免疫学检查自身抗体抗双链DNA（dsD
NA）抗体是SLE较特异的抗体，IIF法敏感性30～40%。是SLE疾病活动的指标。与SLE肾损害相关。抗Sm（Smith
）抗体是SLE特异性抗体。对SLE的回顾性诊断有帮助。第四节免疫学检查自身抗体抗RNP抗体是区分结缔组织病与非结缔组
织病的重要抗体。高滴度阳性是诊断混合性结缔组织病必要条件临床常与雷诺氏现象相关联。抗rRNP抗体是SLE较特异的抗体。
阳性患者常有狼疮性神经系统损害。第四节免疫学检查自身抗体抗SSA（Ro）抗体在干燥综合征、SLE均可阳性。ANA阴性S
LE抗SSA可阳性。与SLE皮疹及光过敏有关。阳性SLE妊娠可出现新生儿狼疮。抗SSB（La）抗体是干燥综合征特异的抗体
第四节免疫学检查自身抗体抗磷脂抗体与SLE反复动静脉血栓或栓塞、习惯性流产有关补体提示免疫复合物的形成。有助于SLE
的诊断。提示狼疮活动可能。狼疮带试验（LBT）＠＠肾活检＠＠第五节系统性红斑狼疮的诊断美国风湿病学院（ACR）1
982年的SLE分类标准以其较高的敏感性和特异性（均为96%）而被国内外广泛采用。我国风湿病学会1987年制定的13条SLE诊断
标准其敏感性和特异性与之相仿，在临床工作中亦可以采用。表2-1美国SLE分类标准(ACR1982年修订)标准
定义
1．颧部红斑遍及颧部的扁平或高出皮肤的固定性
红斑，常不累及鼻唇沟部位2．盘状红斑隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛
囊栓塞，旧病灶可有萎缩性疤痕3．光过敏日光照射引起皮肤过敏4．口腔溃疡口腔或鼻咽部无痛性溃
疡5．关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节炎
，关节肿痛或渗液表2-1美国SLE分类标准(ACR1982年修订)6．浆膜炎1）胸膜炎—胸痛或胸膜摩擦音、
胸膜渗液
2）心包炎—心电图异常，心包摩擦
音或心包渗液7．肾脏病变1）蛋白尿>0.5g/天或>+++2
）管型—可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型
或混合性管型表2-1美国SLE分类标准(ACR1982年修订)8．神经系统异常1）抽搐—非药物或代谢紊乱，如尿
毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致
2）精神病--非药物或代谢紊乱，如尿
毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致9．血液学异常1）溶血性贫血伴网织红细胞增多
2）白细胞减少，<4×109/L3）
淋巴细胞减少，<1.5×109/L4）血小
板减少，<100×109/L（除外药物影响）表2-1
美国SLE分类标准(ACR1982年修订)10．免疫学异常1）LE细胞阳性
2）抗dsDNA抗体阳性3）抗Sm抗
体阳性4）梅毒血清试验假阳性
11．抗核抗体免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的
其他滴度异常，排除药物诱导的“狼疮综合征” 上述11项标准中先后或
同时有4项或4项以上符合者可诊断为SLE表2–2SLE诊断标准（中华风湿病学会，1987年）1．蝶形红斑或盘状
红斑2．光敏感3．口腔粘膜溃疡4．非畸形性关节炎或多关节痛5．胸膜炎或心包炎6．癫痫或精神症状7．蛋白尿、管型尿或血
尿表2–2SLE诊断标准（中华风湿病学会，1987年）8.白细胞<4×109/L或血小板<100×109/L
或溶血性贫血9.IFANA（+）10.?抗ds—DNA抗体阳性（+）或LE细胞现象11.抗Sm抗体（+）
12.C3降低13.?皮肤狼疮带试验（非皮损部位）(+)或肾活检（+）第六节系统性红斑狼疮活动
1984年Urowitz等提出的SLE活动性计算标准（lupusactivitycriteriacount,LACC
）对SLE疾病严重程度及活动性的正确评价从而制定出个体化的治疗方案是取得良好治疗效果的关键。目前关于SLE活动性指标有多种，但
尚无国际统一标准。Lupusactivitycriteriacount,LACC关节炎非侵蚀性，两个以上。
实验室检查异常：LE细胞阳性；白细胞<4.0×109/L;或CH50低或C3低；或抗ds-DNA抗体阳性。新出现皮疹、
黏膜溃疡、脱发。胸膜炎—心包炎。癫痫或精神症状、器质性脑病综合征、狼疮性头痛。血管炎。血尿>5个红细胞/高倍视野。每项积
1分，积分大于或等于2分提示疾病活动。第三节系统性红斑狼疮的治疗SLE患者预后较过去有了很大改善，10年生存率已超过9
0%以上。应正确地评估疾病的活动性、制定个体化的治疗方案。通过积极控制急性活动期病情、保持病情长期缓解与稳定、达到预防器官的慢
性损伤与维持器官正常功能的治疗目的。一般治疗休息：活动期每日卧床12小时。饮食：避免无花果、芹菜、豆荚、苜蓿类食物。生活
：劳逸结合、心情开朗、充满信心、器械避孕、注意防晒。感染：感染可诱发或加重SLE。药物：活动期不注射疫苗，避免使用半抗原药物，
磺胺及含碘药物可增加光敏感。SLETreatment1GeneralMeasuresAvoidfatiguean
dstressAvoidexcessUVlightexposureDietarymanipulationCare
withcontraceptionCarewithpost-menopausalhormonereplacement
ConsiderimmunizationPregnancyproblems（一）、非甾类抗炎药（NSAIDs）可
用于肌肉关节症状、轻度浆膜炎、发热等。低剂量的阿斯匹林（80-325mg/d）用于抗磷脂综合征的预防治疗。此类药因能抑制前列腺
素的合成而影响肾血流，不宜用于有肾损害者。布洛芬可引起无菌性脑膜炎，应注意与狼疮性脑病相鉴别。（二）、抗疟药羟氯喹、氯喹
是处理狼疮皮肤病变的基本用药，对关节、肌肉症状也有效。有报道羟氯喹可减低SLE患者血脂、减低静脉血栓和冠心病的危险。氯喹0.2
5/d，每周服5天停2天，1～2月作用可达高峰。总量不宜超过450g。本药有视网膜毒性，及时停药可以逆转，用药前及用药6～12个
月应进行视力检查。（三）、糖皮质激素（以下简称激素）SLE的主要治疗药物，对炎症和免疫细胞的许多功能都有抑制作用。轻型病
人0.5mg/kg/d强的松即可有反应，有脏器损害的患者需用1.0mg/kg/d以上的剂量，分次服用。重症病人如急进性肾炎、
狼疮性脑病、重度溶血性贫血和血小板减少性紫癜等可采用大剂量激素冲击治疗。甲基强的松龙1.0g/d静脉冲击连用三天的方法，只应
酌情用于重症患者，不应滥用，以免给患者带来心脏并发症和水电解质紊乱等。（三）、糖皮质激素（以下简称激素）经过4周足量激素治疗
后可减量。如病情仍无实质性改善时，应加用免疫抑制剂或其他更有效的措施。一旦活动性得到控制时就应逐步减量，一日多次服法改为一次顿
服。开始减量可每周减2.5～5mg，减至30mg/d时减量宜更慢并密切观注SLE的活动指标，如病情有反复可考虑再度暂时增加剂量
。在一些长期缓解的病人，可考虑停药观察。(四)、免疫抑制剂1、环磷酰胺间歇性大剂量CTX冲击治疗是减少肾组织纤维化
、防止肾功能衰竭的有效方法。用于SLE其他重症表现，可与大剂量激素冲击联用。用法为0.5～1.0g/m2体表面积，3～4周一次
，国内也有人建议2周一次，以提高疗效，但需要定期监测白细胞计数。大多数病人在应用激素的基础上，经CTX冲击6～12个月疾病可达到
完全缓解。此时可改为3～6个月冲击一次，连用2～3年后可停药观察。1、环磷酰胺冲击时应嘱患者多饮水以增加尿量，减少其代谢物丙烯
醛对膀胱的损伤。约30%的患者有胃肠道反应，严重时甚至需用镇吐药。CTX有潜在的致畸性，用药期间应控制生育。对性腺的抑制不
容忽视。2、硫唑嘌呤可作为狼疮肾炎时CTX的替补及其他症状时减少激素的用量。AZA口服1～3mg/kg/d效果较IV—
CTX略差，但毒性减少。少数顽固性狼疮肾炎可在密切监视下采用口服强的松、硫唑嘌呤和IV-CTX三联疗法。胃肠道反应及骨髓抑制是
常见的副作用，亦可有肝酶升高。NIH---25YearStudyRandomizedPatientswithact
ivelupusNephritisintoPrednisone(1mg/Kg/Day)Prednisone+azath
ioprine(upto4mg/kg/day)Prednisone+oralCTX(upto4mg/kg/day)P
rednisone+lowdoseAZAandCTXPredisone+IVcyclophosphamide(0.5-1
g/m2)3、甲氨喋呤对控制皮疹、浆膜炎、关节炎及其他一些症状是有效的。用法：MTX每周一次（7.5～15mg）。注意
肝毒性及白细胞减少、粘膜炎等副作用。该药多以原形在肾小球滤过、肾小管排泌，狼疮肾炎的病人应注意。4、环孢素ACsA是具免
疫抑制作用的真菌性环状多肽，可选择用于其他药物治疗无效的患者。但我国人耐受性较差，宜从小剂量3～3.5mg/kg/d开始，4～8
周无效可逐渐增加剂量，最大不超过5mg/kg/d。用药时要监测血肌酐水平，若血肌酐水平较前升高30%应减量或停药。（五）其它
疗法1、血浆置换血浆置换的机制为通过去除患者血浆以清除体内高水平的循环免疫复合物及其他炎性物质、解除单核-巨噬系统的封闭状态
恢复其清除免疫复合物的功能。主要用于药物治疗无效、病情严重者。血浆置换应联用CTX冲击治疗，以获得良好的临床效果，使患者获得长
期的缓解。副作用有低血钙、血浆过敏反应、心血管反应等。2、大剂量丙种球蛋白静脉输注大剂量丙种球蛋白静脉输注疗法的机制可能
为封闭巨噬细胞和B细胞的FC受体。独特型抗原决定簇封闭自身抗体。溶解肾小球基底膜处及真皮连接处的免疫复合物以达到保护靶器官免
受抗体的攻击。2、大剂量丙种球蛋白静脉输注用于重症狼疮患者，尤其严重血小板减少以及伴有严重感染者。用法为200～400mg
/kg/d，连用5天。为防止复发，可每1～2月重复1次。副作用虽较少，但应注意肾脏损害和血粘度增加引致脑梗死等。价格昂贵也限
制了临床使用。3、性激素达那唑（Danazol）、溴隐停（Bromocriptine）、脱氢表雄酮(Dehydroep
iandrosterone,DHEA)等可用于轻、中度活动的患者。4、中药雷公藤研究较多，对缓解蛋白尿、关节痛、肌炎
都有一定效果，停药后易复发。可与激素、CTX、AZA等联用以增加疗效。副作用有白细胞减少、肝脏损害、生殖腺抑制、骨质疏松等。
SLE与妊娠SLE可以妊娠，但医患须通力协作。妊娠前须：病情稳定1年以上，免疫抑制剂停用半年以上，激素维持量不超过15mg
。在妊娠的前3月及妊娠终止后SLE可能活动。胎儿可能流产、早产、胎死宫中。可能发生新生儿狼疮。预后早期诊断与合理治疗是提
高本病生存率和改善病人生活质量的重要环节。免疫抑制剂的应用有效地控制了重要脏器的病变，使本病的预后有了很大改观。感染、中枢神经
系统受累、肾功能衰竭是本病的三大死亡原因。股骨头坏死结核感染单纯疱疹肺间质纤维化萎缩狼疮性肾炎抗核抗体（均质型）
抗核抗体（斑点型）抗核抗体（核仁型）抗核抗体（核仁型）抗核抗体（核周型）抗ds-DNA抗体狼疮带实验（LBTIgG）
狼疮带实验（LBTC3）狼疮性肾炎（系膜型）狼疮性肾炎（膜型）狼疮性肾炎狼疮性肾炎免疫荧光肺间质纤维化肺间质纤维
化肺间质纤维化ImmuneSystemGenesExogenousfactorEndogenousfact
orEstrogenLossselftolerance(certainantigen)AndrogenBcellsTsuppressor↓Thelp↑“Anergy”CytokinesIncreasedAbproductionto“autoantigen”GenesAutoantibodiesImmunecomplexformationPoorimmunecomplexclearanceExcessimmunecomplexdepositoinInflammationPathologySLE发病机制示意HumoralImmunityCellularImmunityGenesC4A↓；rbcCR1↓；MPSphagocytosis↓狼疮细胞＠狼疮细胞＠脾动脉“洋葱皮样”改变＠肾免疫荧光呈“满堂亮”＠2920心包炎179肺部表现3723胸膜炎5418黏膜表现8157皮肤表现8577关节痛6356关节炎8473全身症状任何（605）%起病（108）%临床表现任何（605）%起病（108）%临床表现57肌炎3225淋巴结病4722胃肠道表现5424神经系统表现7744肾脏表现3710血管炎5833雷诺氏现象蝶形红斑蝶形红斑心瓣膜疣状赘生物＠ |
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