社会团体分支、代表机构负责人基本情况表

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社团名称

照片

民族

出生年月

身份证号

家庭住址

其他社会职务

(公章)

年月日

年月日

户口所在地

身份证复印件粘贴处

电话

性别

姓名

文化程度

职称

邮编

社团职务

市（省）区(县)号

工作单位或原工作单位及职务

是否受到过剥夺政治权利的刑事处罚

本人签字:

市（省）区（县）派出所

社团机构名称

(公章)

公务员或比照公务员管理的所在单位人事部门意见:

专兼职情况

是否党政机关处级以上领导干部兼职

业务主管单位意见:

年月日

社会团体分支、代表机构负责人基本情况表