Sheet3
Sheet2
Sheet1
县级财政安排补助资金
省级财政安排补助资金
其他
序号
农民个人缴费
备注
乡村集体组织支持资金
总计
市（地）级财政安排补助资金
合计
财政厅（局）（公章）:
卫生厅（局）（公章）:
财政厅(局)填报人(签字):审核人(签字):负责人(签字):
卫生厅(局)填报人(签字):审核人(签字):负责人(签字):
已参加合作医疗农民人数(人)
农业人口数(人)
申请中央财政合作医疗补助资金(万元)
资金筹集到位情况(万元)
截止年月日
建立新型农村合作医疗制度的县名称
专员办审核意见（可另附）：
审核人（签字）：
负责人（签字、公章）：
省（区、市）申请新型农村合作医疗制度补助资金表
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