医疗质量安全自查报告及整改报告根据潼南区卫生计生委员会关于印发《重庆市潼南区医疗机构医疗安全管理和风险防控专项整顿活动方案》要求，我院对重点
科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：(
一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医
疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩
，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。(二)加强医疗风险管理。制定医疗风险防范措施、医疗安全与医疗风险管理体系和相关工作
制度、工作流程。加强对药品、医疗器械临床应用监管，做好药械不良事件报告和处置工作。并加强医务人员医学伦理教育和增强法律观念的培训。
(三)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过召开职工大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关
人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。加强三基、三严的培训与考核.(四)医院感
染管理根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。加强了医院
感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未
发生医院感染爆发流行现象。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。（五）、落实医疗安全监管职责。我院明确医疗安
全岗位职责，建立医疗安全责任追究机制。建立重大医疗纠纷预警机制，制定突发纠纷事件等的应急处置预案及时有效处置医疗纠纷。加强了内部治
安防范。二、存在问题：(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核
心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，还没建立起书面的风险评估制度。(二)抗菌药物的应用仍存在
不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；存在二联抗生素合用，门诊、住院抗生素使用比例偏高?外科围手术期
预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。(三)住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析
，查房内容分析少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字。3、存在医生签名漏签。(四)药品不良反应监测有待加强。在获知或者发现可
能与用药有关的不良反应，未及时报告并通过国家药品不良反应监测信息网络报告。整改措施：坚持目标管理考评制度。每月召开一次质量管理与改
进的专题考评会，分别对医疗、护理、医技、院感、门急诊、药事、行政后勤及患者满意度等进行考评，不断完善和落实各项管理制度，持续改进医
疗质量，保障医疗安全。?医院出台《医疗安全补充规定》要求所有医生对门诊就诊患者认真书写门诊病历；住院医生及时书写住院病人病历，违反
医疗核心制度和相关规定的一经查实，即给予当事人严厉的经济处罚和通报批评，同时科主任、护士长负连带管理责任，受到相应的经济处罚，以此
促使了病历书写的及时性、规范性，客观性和完整性。?(三)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视
专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保
证质量目标的实现。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。(四)加大监督检查力度，保证核
心制度的落实。1、基本医疗科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于
形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪
律，注重考核的实效，不能流于形式。3.要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进
一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务
人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部《进一步加
强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。加强药品不良反应监测。在获知或
者发现可能与用药有关的不良反应，应当及时报告并通过国家药品不良反应监测信息网络报告。(五)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员
的服务水平。根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。立全心全意为人民服务的理念，态度决定一切，只有
端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。(六)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生
，营造和谐就诊环境。患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。 |
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