第五章冠状动脉粥样硬化性心脏病嘉兴市第一医院刘加芳一、概述冠心病是指冠状动脉粥样硬化或伴随痉挛导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病。二、病因危险因素:高脂血症:CHTGHDL 高血压糖尿病吸烟、肥胖四、临床分型1、隐匿型冠心病2、心绞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心 病4、心力衰竭和心律失常型冠心病5、猝死型冠心病第一节、心绞痛一、概述:心绞痛是心肌急剧的暂时的缺血缺氧,引 起以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。二、发病机理三、临床表现:症状:典型心绞痛 1、部位:突发疼痛位于胸骨上段或中段之后,可波及心前区,范围为手掌大小,边界不清。 2、放射:左臂,左上肢前内侧达无名指和小指。3、性质:多为压榨性或紧缩感、闷胀感或窒息感,不 是针刺样痛或锐痛。4、程度:难以忍受,频死恐惧,出汗。5、诱因:劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟、心 动过速,疼痛多发作于劳累当时而非其后。6、持续时间:1—15分钟。体征:疼痛伴面 色苍白、出冷汗心尖部收缩期杂音、心率增快。四、心电图检查静息心电图: ⑴、60%心绞痛者静息心电图在正常范围。⑵、成旧性心梗改变。⑶、非特异性 ST—T改变。发作时心电图:胸闷胸痛时需立即做心电图⑴、ST段水平型或下斜型压低≥0.05mv。 ⑵、ST段急性抬高、T波低平或倒置。⑶、原T波倒置者发作时变为直立。(假性改善 )心电图负荷试验冠脉造影五、诊断诊断依据:典型 心绞痛症状,含硝酸甘油有效,结合高血压、糖尿病吸烟、年龄、冠心病家族史,排除其他原因所致的心绞痛后可诊断。确诊依据: 心绞痛发作时心电图有缺血性ST—T改变,心电图运动试验或动态心电图阳性,放射性核素心肌灌注显像 阳性,冠脉造影结果阳性可确诊。六、心绞痛分型劳累型心绞痛 ⒈稳定型心绞痛⒉初发型心绞痛 ⒊恶化型心绞痛自发型心绞痛 ⒈卧位型心绞痛 ⒉变异型心绞痛⒊心梗后心绞 痛⒋中间综合症混合型心绞痛七、鉴别诊断心 脏神经官能症:多见于绝经期前后妇女,心尖部短暂刺痛或体位性胸闷,伴焦虑、心悸、手足麻木等神经症,含硝酸甘 油无效。急性心梗:胸痛时间长,常>30分钟;程度重伴大汗;含硝酸甘油无效;有心电图改变和心肌酶改变,或 急性心梗标志物增高(CTnI)。肋间神经痛、食管裂孔疝八、治疗一般治疗:药物治疗:1、发作时治疗 2、缓解期治疗介入治疗:PTCA+支架术手术治疗:搭桥术第三节、急性心肌梗塞一、概述: 急性心梗(AMI)指冠脉病变基础上,冠脉闭塞、血流中断,相应心肌严重而持久缺血、损伤、坏死。二、发病机理: 不稳定斑块破裂大量血小板聚集、血栓形成、冠脉完全闭塞,相应心肌坏死。三、病理四、临床表现:1、先兆: ①、初发型心绞痛②、恶化型心绞痛③、心绞痛发作伴大汗,心功能不全,严重 心律失常,血压大幅波动。④、糖尿病及高血压的高危患者,突现心衰, 不明原因的血压下降、休克、心律失常或晕厥。2、症状:①、胸骨后疼痛:窒息、频死感半小时以上伴 大汗,硝酸甘油无效。②、全身症状:发热、白细胞增多、新律增快 、体温在38℃左右,维持仅一周。③、胃肠道症状:胸痛剧烈时伴恶心、吐。 ④、心律失常:起病1—2周,室早最多,室颤先兆:频发、多源、成对室早, 短暂室速。⑤、低血压和休克:收缩压<80,皮肤湿冷,脉细快,尿 量减少,由于心脏广泛坏死(>40%)心排出量急 剧下降所致。⑥、心力衰竭:梗死后心肌收缩力显著减退或不协调所致,右室梗 死表现为右心衰伴血压下降。3、体征:㈠、心体征:A、心率增快或减慢B、心尖区S1减弱C、第四 心音(心房性)奔马律,第三心音(心室性)奔马律,提示左心衰,心包磨檫音。D、心尖区收缩杂音。可 有各种心律失常。㈡、血压:有不同程度血压降低。4、心电图典型改变:1、有Q波心梗:A、病理性Q波。B、ST段呈弓背 向上型抬高。C、T波倒置。2、无Q波心梗:无病理性Q波,S段压低,对称 性T波倒置。动态性改变:A、超急期:高大T波。 B、急性心梗充分发展期:ST段明显抬高弓背向上单相曲线,病理性Q波,ST段抬高逐 渐回到等电位。T波出现系列改变倒置。C、慢性稳定期:T波对称性倒置直接恢复正常。梗死定 位梗塞部位出现梗塞图形的导联前间壁V1、 V2、V3前壁V3、V4、V5广泛前壁 V1-V6、I、AVF广泛前壁+下壁V1-V6、I、AVF、II、III、AVL前 侧壁V5-V6I、AVL高侧壁 I、AVL下侧壁II、III、AVF、I、AVL正后壁 V7、V8、V9(V1、V2间接征象)5、实验室检查:CPK(肌酸磷酸激酶)CK-MB (肌酸磷酸激酶同工酶)AST:起病6—12小时后升高,1—2天达高峰,7天恢复正常。LDH:起病8—10小时后升高,2—3天 达高峰,1—2周恢复正常。CK-MB、同工酶LDH诊断特异性最高。新指标:肌钙蛋白I增高是诊断AMI的指标。五、诊断1、 典型的临床表现。2、特征性的心电图改变。3、血清心肌酶改变。六、鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、主动脉夹层分离 4、急腹症七、并发症1、心律失常2、心力衰竭3、低血压、休克4、乳头肌功能失调或断裂5、心脏破裂6、室壁瘤7、栓塞八、治疗治疗原则:改善冠脉供血,减低心肌耗氧量,保护和维持心脏功能,挽救频死心肌,防止梗死扩大,及时处理严重心律失常及各种并发症,防止猝死。1、入院前紧急处理2、入院后一般治疗3、溶栓疗法4、心律失常的治疗三、发病机制梗死后4—6小时开始升高,24小时达峰值,3—4日恢复正常。5、控制心力衰竭6、其他疗法7、介入治疗 |
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