膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案（2017年版）膝痹病是由于风寒湿热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的肌肉，筋骨，关节发生
酸痛，重着，屈伸不利，甚或关节肿大灼热等主要临床表现的病。一、诊断（一）疾病诊断：参照中华医学会骨科学分会制定的骨关节炎2007
年版膝关节OA诊治指南（中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2007，18）1、近1个月内反复
膝关节疼痛；2、X线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化；和或囊性变、关节缘骨赘形成；3、关节液至少2次清亮、黏稠,WBC
<2000个/ml；4、中老年患者≥40岁；5、晨僵≤30分钟；6、活动时有骨摩擦音感。注:综合临床、实验室及X线检查,符合
1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA。（二）疾病分级及分期骨性关节炎的分五级根据Kell
gren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常。I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。II级：有明显的骨
赘，关节间隙轻度变窄。III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。IV级：大量骨赘形成，可波及软骨
面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛
，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级）中期：疼痛较
重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～III级）晚期：疼痛严重，行走
需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。证候诊断：参照“
国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”（国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组.膝痹病（
膝关节骨性关节炎）诊疗方案［M］.北京：人民卫生出版社，2009，18-19）。1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀
割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红
肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛
，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩，脉弦涩。4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更
甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。二、治疗?（一）辨证选择口服中药汤剂1.风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防己黄芪汤
合防风汤加减。防己、黄芪、白术、甘草、防风、当归、赤茯苓、杏仁、官桂、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、川芎、川牛膝、陈皮。2.风湿热痹证治
法：清热疏风，除湿止痛。推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、甘草、羌活、防风、白芷、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄柏、生地、白术、半夏
、苍术等。3.瘀血闭阻证治则：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、乳香、羌活
、秦艽、牛膝、甘草、延胡索。4.肝肾亏虚证治则：滋补肝肾，强壮筋骨。推荐方药：尪痹汤加减。生地熟地川断制附子独活骨碎补
桂枝秦艽防风威灵仙桃仁红花蜈蚣白芍狗脊知母伸筋草用药特点：风湿热痹证：关节热甚加忍冬藤，关节肿胀明显加防己、
生米仁，关节游走痛加海风藤。风寒湿痹证：关节肿胀或积液，可加茯苓、泽泻；如服药后有咽干、咽痛者，可酌加玄参、麦冬、知母。瘀血闭阻证
：兼痛腰腿者，加乌梢蛇、土鳖虫；兼痛肩颈者，加片姜黄、葛根。肝肾亏虚证：腰膝疼痛较重者，加骨碎补、补骨脂、狗脊；兼头晕耳鸣者，加
天麻、枸杞子。对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、疏血通注射液等活血化瘀类及骨肽注射液等壮骨注射剂静滴。中成药治疗：追风透骨胶囊、
活络消痛胶囊等。（二）针灸治疗1.体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲。2.取穴局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。远道取穴
：昆仑、悬钟。辨证选穴：瘀血者加血海;肝肾亏虚者加太溪;寒盛者加三阴交、命门;热甚者加内廷；湿甚加丰隆。3.操作方法：虚证用补法，
实证用泻法。进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25m
m范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次20分钟，每周治疗2次。
4.注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。（三）推拿治疗体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。（1）治疗者
以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫
低枕。（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约4
0秒。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。（5）推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2
-3秒，反复3次。（6）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作
持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3
次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。实施方案：其中（1）
（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）；有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。实施手法前
可用按摩油剂或膏涂抹患处，增加消肿止痛的作用。手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每次治疗约20分钟，每周2次，三周
为一疗程。（四）针刀治疗分析病情，寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因，选择不同治疗点，进行松解与解锁。高应力点主要
包括：①韧带（髌前韧带止点，内、外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点）；②滑囊（髌上、下囊，鹅足囊，腘窝囊等）；③关节内：翳状皱襞起点
、脂肪垫、髌尖内血管袢）；④神经卡压点（隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点）。松解法时注意事项：一问（病史）、二查（功能）、三
触（痛点及结节条索）、四读（X线、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神经属性）。应用针刀松解法治疗时，一般先选择仰卧位治
疗膝前部，然后再选俯卧位治疗膝后部分。操作方法：病人先仰卧以充分暴露膝关节（膝下垫一软枕），碘伏皮肤消毒，根据病情轻重和功能障碍关
键点（主要三大部分：肌腱、韧带、关节囊）进行松解治疗。（五）中药熏洗疗法将诸药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30
分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，
将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。外洗方：透骨草，安
痛藤，鬼箭羽，麻黄，桂枝，细辛，制南星，威灵仙，白芷，鹿含草，花椒。（六）其他治法1.灸法：根据部位艾箱灸或热敏灸，每次20-3
0分钟，每日一次。2.拔罐：适量，每次5分钟，每日一次。3.中频脉冲电治疗：患者适当部位，每次20分钟，每日一次。4.中药外敷治疗
：自制中药外敷，同时照TDP，每次30分钟。5.超短波治疗：每次20分钟，每日一次。6.刮痧：每个部位，3日一次。7.TDP照射：
局部，每次30分钟，每日一次。8.膝关节腔注射疗法：利多卡因合盐皮质激素混合液或玻璃酸钠注射液，臭氧，膝关节腔注射治疗，一周一次。
9.雷火灸、电针、穴位注射等特色疗法亦可选择使用。10.肌筋膜触发点疗法。（七）运动疗法运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。当患者关
节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害
。应鼓励患者在白天进行每小时2～3分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被
动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性，控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时，就意味着运
动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。（八）护理1.一般护理按针灸科一般护理常规进行。（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程
、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动
功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。（3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。（4）进行必要的
锻炼，如散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病
人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。（6）病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，
使病人舒适。（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告
医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。2.辨证施护（1）风寒湿痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。注意保暖，
尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。予祛风散寒的中
药外洗患处，加强热疗，热敷。饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。中药
汤剂宜温服。（2）风湿热痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外
敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。服用中药汤剂宜以不热为度来。（3）瘀血闭阻证观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。注
意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。（4）肝肾亏虚证卧床休息，做好病情观察及安全防护措施
，防止病人跌倒损伤。病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛
。头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃
仁粥。中药宜分次温服。3.日常生活注意事项（1）减轻关节的负担。①减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。②避免引起疼
痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。（2）加强肌力，肌力增
强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。（3）最大限度的伸展和屈曲膝关节4.情志护理要关心患者，給于心理安慰。减轻其痛苦，
使其积极配合治疗与护理。劝说家属给予患者家庭温暖及生活照顾，使其心情舒畅。5.健康指导（1）本病易复发，注意防风寒、防潮湿，避免居
暑湿之地。（2）加强护理及功能体育锻炼，增强体质。（3）不适随诊。三、难点分析反复膝关节肿胀患者，膝关节抽液效果不理想，难以控制。
措施服用免疫抑制剂有一定疗效。四、出院标准1．膝痛、肿胀完全消失或明显好转。2．日常生活能力基本恢复。3．没有需要住院治疗的并发症
。五、疗效评价（一）评价标准评价标准参照1994年国家中医药管理局发布实施的《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局.中医病证
诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994，203.），评价标准:1.临床治愈：症状消失，功能活动正常。2.显效：静息无膝
痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。3.有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍
受限。4.无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。（二）中医证候评分表症?状评?分?项?目评分结果关节疼痛无疼
痛能忍受或劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作较重，工作及休息均受影响严重，难以忍受严重影响工作及休息，需服止痛药0123关节肿胀
无肿胀轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节骨性标志仍明显中度肿胀，皮肤纹理基本消失，关节骨性标志不明显重度肿胀，皮肤纹理消失，关节骨性标志
消失0123关节压痛无压痛轻度压痛，患者称有痛中度压痛，尚能忍受，皱眉无不适等重度压痛，痛不可触0123关节屈伸不利关节活动正常
关节活动轻度受限关节活动明显受限关节活动严重受限，甚或僵直0123关节发热正常关节触之微热，自觉不热关节触之热，自觉也热关节触之热，自觉灼热0123关节怕冷正常仅关节恶风寒，触之不凉关节恶风寒，触之凉，喜暖关节触之凉，恶风寒明显，常需加衣保护0123肢体困重无稍重，有困束感肢体重滞，活动费力肢体困重，活动极感费力0123精神疲乏无精神欠佳，时有少气懒言睛神不振，经常少气懒言精神萎靡，终日少气懒言，行动缓慢无力0123精神疲乏无精神欠佳，时有少气懒言睛神不振，经常少气懒言精神萎靡，终日少气懒言，行动缓慢无力0123畏寒无略畏寒，全身或有不适畏寒明显，欲加衣被畏寒非常明显，近似寒战，全身不适，厚加衣被0123腰膝酸软无微腰酸软，或时有时无酸软明显，时轻时重酸软甚，转侧不利0123舌象舌质??舌苔??脉象? |
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