第七章推拿意外的预防及处理
推拿作为中医的一种良好的防治疾病方法，在临床上深受广大患者的欢迎。又因其少药量，副作用少，治疗时不受环境和条件的太多制约等，目前国际上对这一古老疗法的兴趣也与日俱增。
推拿疗法虽然具有以上的特点，但在实践中，如果医者手法不熟练、基本知识水平不高那么很容易产生推拿意外。本章将介绍推拿意外中常见症状如：软组织损伤、休克、骨和关节损伤、神经系统损伤、内脏损伤的预防及处理，以及在推拿治疗中的禁忌问题。
第一节软组织损伤
人体中除骨、关节外，皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑液囊等，均称之为软组织。在推拿治疗中常因手法使用不当或热敷时动作不熟练而引起软组织损伤。常见的软组织损伤有：皮肤损伤、烫伤、皮下出血、椎间盘等组织损伤。
一、原因
（一）蛮用力，手法生硬。如小幅度而又急速不均匀的擦法、时间过长而又过于猛烈的掐法，过久的指揉法等都会令皮肤损伤，甚则皮下出血。
（二）热敷时温度过高，或热敷时间过长，或在热敷时，热敷后再加手法治疗，则容易引起皮肤烫伤。
（三）在对颈、腰段脊推拿用过度旋转、侧屈、挤压类手法，常引起椎间盘等组织损伤，出现颈、腰部痉痛加剧，甚至还会有明显的骨髓、神经根受压症状，后果非常严重。
二、临床表现
皮肤损伤的患者，患部往往先有一阵较明显的灼热感或剧痛，然后就可以发现皮肤的表层不同程序的破损。热敷后局部皮肤轻度红肿，无水泡，干燥，常有烧灼感，类似于I度烫伤；若热敷后局部出现水泡，去表皮后创面温润，创底鲜红，水肿，有剧痛和感觉过敏，这已类似于浅II度烫伤。皮下出血则可出现局部疼痛，微肿，皮下可见有大小不等的出血瘀斑，皮下出血的局部皮肤张力增高，有压痛，关节运动可因疼痛而受限制。椎间盘损伤后，原有病痛加剧，运动障碍明显，出现保护性姿势和体位。局部深压痛、叩击痛、以及受损椎间盘相对应的神经根可配区有疼痛、麻木、乏力、肌力减弱、皮肤知觉减退为主的症状和体征。
三、预防及处理
（一）加强手法基本功训练，正确掌握各种手法的动作要领，提高手法的熟练程度。适当使用介质。
（二）对于皮肤损伤，要保持伤口的清洁，局部可涂红药水或紫药水，一般不要包扎，数日后可痉愈。
（三）热敷时，要注意对患部肤色的观察以及注意患者的反映，热敷时或热敷后局部切忌再用任何手法。对烫伤的患部，可外涂玉树油或蓝油烃。
（四）对于皮肤出血，预防中要注意手法的强度，要由轻而重，以病员能忍受为原则，如患者疑患血友病或已明确患血友病，则不能作推拿治疗。在处理时，可局部加压包扎或用冰袋冷敷，也可用中药止血剂调成糊状外敷。
（五）对于椎间盘损伤，预防中要注意做脊椎旋转、侧屈、屈伸类被动运动一定要在正常的生理范围以内。不可经常或反复使用脊椎的旋转复位法。处理时，应绝对卧床休息，轻者，经卧床休息后，病痛可缓解；重者，可针对性选用镇痛剂、神经营养剂，并加适量镇静剂。经以上处理疼痛症状仍不能缓解后，可选用局部封闭治疗或用脱水剂、激素静脉滴注治疗。有典型脊髓受压症状，而经以上疗法无效的，应考虑手术治疗。
第二节休克
休克是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征。是临床各科严重疾病中常见的并发症。休克的共同特征是有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞、脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。
一、原因
由推拿治疗造成休克现象的常见因素有以下两个方面：
（一）患者往往是后空腹，过度疲劳或剧烈运动后即刻接受推拿治疗，或患者初次推拿情绪紧张。
（二）特重手法的长时间刺激，在临床上尤其是踩跃法是造成痛性休克的又一原因。
二、临床表现
休克的患者，血压下降，收缩压降低至12Kpa（90mmHg）以下，脉压差小于2.67Kpa(20mmHg)，面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，仅应迟钝，神志模糊，甚至昏迷。
三、预防及处理
（一）预防中，要注意空腹、过度疲劳、剧烈运动以后的患者不予推拿治疗。慎用重手法治疗，且在患者能忍受的范围进行。使用踩跷法时，要选择好治疗对象，年龄轻，体格健壮，无明显脊椎骨质病变，无内脏器质病变者，以免造成脊椎损伤和脏器损伤。同时，要密切注意对患者的观察，要确到好处，不可粗蛮用力。
（二）处理
1．当发生休克现象，要立即终止重手法的不良刺激，缓解由暴力所造成的机体代谢紊乱。
2．患者取平卧位，不用枕头，腿部抬高30°，注意保暖和安静，尽量不要搬动。同时给予开天门、分阴阳、揉内关、掐中冲诸穴。
3．除以上处理外，还必须做好抗休克治疗的准备，如吸氧和保持呼吸道畅通、建立静脉通道，维持水、电解质和酸碱平衡，血管扩张剂的应用，维护心、肺、肾脏正常功能等。心要时请内科急会诊。
第三节骨、关节损伤
骨、关节损伤主要包括骨折和脱位两大类。当组织受到直接间接或重复暴力等外伤情况，则容易造成骨折和脱位。在临床上由于存在技术和认识方面的不足，同样也可能造成医源性骨、关节损伤。
一、原因
（一）推拿手法过于粗暴，这样的强度能使正常骨、关节组织造成损伤。
（二）对正常关节活动度认识不清，在治疗中手法掌握又欠准确，以致做出一些不规范或超越正常关节活动度的关节运动法，导致骨、关节的损伤。
（三）临床上，由于误诊，即便是很轻的手法也会造成病理性骨折和医源性骨、关节损伤如骨结核被误诊时，推拿治部中则易出现骨、关节的损伤。
二、临床表现
（一）骨折
由于外力的作用破坏了骨的完整性和连续性者，称为骨折。骨折后，患部会出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状，而且，大多数有不同程度的移位，引起肢体或躯干外形改变，而产生畸形。由于骨折端相互触碰或磨擦而产生骨擦音。如骨干部无嵌插的完全骨折，则会出现假关节活动。
（二）脱位
脱位，又叫脱臼，即关节失去了正常的连接。关节脱位后，患部会肿胀、疼痛。因推拿因素而引起的脱位属外伤性脱位，伤后立即出现功能障碍，畸形明显，每一种脱位都可出现特有的畸形，且不能改变。若畸形可改变，多是近关节处骨折或脱位合并严重骨折。
三、预防及处理
（一）治疗前，应仔细诊察，以排除某些推拿的禁忌证、如骨结核、骨肿瘤等。
（二）医者应熟悉各个关节的解剖结构以及它们的正常运动幅度，在操作过程中做到心中有数。
（三）手法要柔和，不要蛮横用力。关节运动幅度，应由小而大、循序渐进。
（四）如发生骨折，则要立即复位、固定，必要时请骨科急会诊。如发生脱位，则应立即复位和固定，尽早进行功能锻炼。
（五）对于出现骨折和脱位的患者，必要时可用中药熏洗。
第四节神经系统损伤
神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统。由于在推拿治疗中所治疗的部位和手法的不同，造成的伤害也不一样。轻则造成周围神经、内脏神经的损伤；重则可造成脑干、脊髓的损伤，甚则造成死亡。在推拿临床上常见的神经系统损伤疾病有：膈神经损伤、腋神经及肩胛上神经损伤、蛛网膜下腔出血。
一、原因
（一）颈部旋转复位法手法使用不当则易造成颈部脊髓和脊神经损伤，从而引起膈神经受损。
（二）在治疗中，强行做颈椎侧屈的被动运动，则易引起腋神经及肩胛上神经损伤。
（三）出现蛛网膜下腔出血现象、患者往往具有脊髓血管畸形。脊柱局部损伤或推拿手法过于粗暴引起畸形血管局部发生血液流变学改变，也可直接引起血栓形成或出血，使原有的症状突然加重。
二、临床表现
（一）膈神经损伤时出现膈肌痉挛、呃逆。一侧膈神经麻痹时，该侧膈肌失去活动能力，引起轻度呼吸功能障碍；双侧膈神经麻痹或不完全麻痹时可出现呼吸困难，咳嗽、咯疾也会发生困难。当膈肌麻痹时，其他呼吸肌与颈肌均被动参与呼吸。膈神经内会有感觉神经，所以膈神经受刺激，可产生右侧肩部疼痛（牵涉性痛），因而可能被误诊为肩关节节的病变。
（二）腋神经、肩胛上神经损伤时，立即出现单侧肩、臂部陈?性疼痛、麻木，肩关节外展功能受限，肩前、外、后侧的皮肤感觉消失，日久三角肌、冈上肌可出现废用性萎缩。
（三）蛛网膜下腔出血，则会出现突发性原有症状加重，双下肢乏力，麻木疼痛，继而可出现双下肢瘫痪。当蛛网膜下腔内出血未能及时控制，还会出现尿潴留和肢体感觉障碍平面上升，直至发现呼吸困难的危象出现。
三、预防及处理
（一）对于膈神经损伤，应提高手法的技巧性和准确性，不要过度地层伸，旋转和侧层颈椎，以免颈部神经损伤。在处理时，应避免劳累和运动锻炼，通过增加腹式呼吸来弥补膈肌瘫痪。同时可口服新B125-50毫克，每日三次。
（二）对于腋神经、肩胛上神经损伤，预防中应避免颈部侧屈的被动运动，尤其是猛烈而急剧的侧屈运动。侧屈幅度不能超过45°这一界限。处理时，患者应充分休息，便于神经功能的恢复。局部轻手法推拿受损肌群，被动活动各关节，尽量减少肌肉萎缩并预防关节挛缩。患者可口服新B125-50毫克，每日3次，ATP20-40毫克，每日3次。
（三）对有出血倾向、凝血酶原缺乏或有动脉血管硬化的患者避免脊椎部位重手法冶疗。如出现蛛网膜下腔出血时，应减少搬动，避免加剧出血，尽可能就地抢救。50%葡萄糖40-60毫升（内加VitC500毫克，VitB625毫克）静脉注射每日2次，或20%甘露醇或25%山梨醇250毫 克快速静脉滴注，每日1-2次，以降低椎管内压。必要时，可用VitK抗凝治疗。
第五节内脏损伤
内脏包括消化器官、呼吸器官、泌尿器官和生殖器官，这四个系统的跑龙套官大部分位于胸、腹腔内。推拿医生或初学者，对脏器解剖位置和体表投影区不熟悉，对生理和病理变化时的改变不了解，而在推拿治疗中选择不确切的手法或不恰当的时间，可造成内脏损伤。临床上常见的内脏损伤疾病有：胃溃疡出血及穿孔、闭合性肾挫伤。
一、原因
（一）胃溃疡患者在饱餐后，或在溃疡出血期接受了生硬推拿手法治疗，可引起胃壁的挫伤和粘膜裂伤。
（二）强大的暴力可间接作用于肾脏，使肾挫伤，以及对肾脏的解剖位置，特别是对肾区的认识不清。在肾区推拿时，使用不确当的叩击，挤压类重手法，致肾脏造成闭合性损伤。
二、临术表现
（一）如穿孔较小，尤其在空胃情况下，受伤初期，全身症状和腹膜刺激症状，有剧烈腹痛，呕吐，呕吐物内可含有血液，易于发生休克。
体征：腹肌强直（尤以上腹部为显著）伴有压痛，肠蠕动音消失，肝浊音界也可消失。X线透视检查，当发现膈肌下有积气。
（二）单纯性闭合性肾挫伤临床症状较轻，仅有腰部疼痛和暂时性血尿，很少触到腰部肿块或血肿；较严重的损伤主要表现为休克，血尿，腰部疼痛剧烈，患侧腰肌强直，并有包块触及。大剂量静脉肾盂造影（不加腹压）和“B”超检查对本病均有诊断意义。
三、预防及处理
（一）对于胃溃疡出血及穿孔，预防中应不宜在饱餐后作腹部推拿治疗。溃疡病患者近期内有反复出血现象，不宜推拿治疗。溃疡患者，合影不规则，溃疡直径大于2.5cm，不宜握拿治疗。另手法也要轻快柔和。在处理时，应根据临床症状和患者年龄，可选择保过疗法或手术治疗。根据病情需要，观察血压、脉搏、体温、小便量；预防脑贫血，可采用平卧位或头低是高位；有剧烈呕吐者，应禁食，并注意呼吸道通畅；有烦躁者，可酌情使用非那根、安定等镇静剂。可选用安特诺新10毫克，每6小时一次，肌注：VitK38毫克，每日二次，肌注。应积极准备输血、输液。必要时，应考虑手术治疗。
（二）对于肾挫伤，预防中应了解肾、肾区的解剖位置。在肾区禁忌重手法和叩击类手法，尤其是棒击法的刺激。对腰痛要辨证论治，选择确当的手法。处理时，应每日测尿常规，连续观察对比，观察血尿变化，直至肉眼血尿停止，注意肾区包块增大或缩小；卧床休息，避免过早活动而再度出血；应注意抗感染治疗和止血。可选用对羟基苄胺0.3-0.4克加入5%葡萄糖注射液静脉滴注，或用安特诺新10毫克，每6小时肌肉注射一次。
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