·标准·方案·指南·
“儿童社区获得性肺炎管理指南
(2013修订)”解读
林立李昌崇
社区获得性肺炎(communityacquired
pneumonia,CAP)是全球导致儿童死亡的重要病
因[1],不仅严重危害儿童健康[2],而且消耗巨大医疗资
源[3],因此有必要规范临床对儿童CAP的诊断和治
疗。2006年10月,中华医学会儿科学分会呼吸学组
和《中华儿科杂志》编辑委员会制定了我国首部《儿童
社区获得性肺炎管理指南(试行)》[4-5],该指南为我国
儿童CAP的规范管理发挥了积极作用。近年由于儿
童CAP的病原体发生变迁,细菌病原对抗菌药物耐药
率不断上升,医学界对肺炎并发症的认识不断深入等
原因,在儿童CAP的诊疗和预防中涌现出诸多新问
题、新进展,于是《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013
修订)》[6-7](以下简称《2013指南》)应运而生,并分为
上、下部分别刊载于《中华儿科杂志》2013年第10,11
期。笔者拟结合《2013指南》,就儿童CAP病原学、临
床特征、严重度评估、放射学诊断评估、实验室检查、临
床治疗及特异性预防等内容进行解读如下。
1《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》简介
《2013指南》的撰写过程在儿科呼吸学术委员会
领导下进行,参与修订和审议的专家均来自儿童呼吸
科、感染科及重症监护等专业,并广泛征求包括放射
科、检验科、胸外科、药剂科、公共卫生专业和社区儿科
等专业人员的意见和建议。本指南在循证医学基础
上,较广泛参阅当今儿童CAP相关文献,尽可能结合
我国国情,更贴近临床、贴近基层,其最终目的是规范
临床对儿童CAP的诊治,降低我国儿童CAP发病率
和病死率。《2013指南》适用人群为免疫功能正常的
所有门诊和住院CAP患儿,不包括免疫抑制患儿及小
于28d新生儿CAP患者,因后者病原学评估及临床
DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2014.06.006
基金项目:浙江省自然科学基金重点项目(Z13H010003);国家卫生
和计划生育委员会国家临床重点专科项目(20130209);浙江省教育厅
项目(Y201432837)
作者单位:325027温州医科大学附属第二医院育英儿童医院,国家
卫生和计划生育委员会国家临床重点专科,浙江省小儿呼吸诊疗研究
中心
通信作者:李昌崇,Email:wzlichch@21cn.com
表现有一定特殊性。
2社区获得性肺炎的定义
不同组织、机构对肺炎的定义不同。例如,世界卫
生组织(WorldHealthOrganization,WHO)对肺炎的
定义,主要依据视诊发现和呼吸频率。《2013指南》延
续2006版指南,提出较详细且明确的CAP定义,CAP
是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包
括感染具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内
发病的肺炎,是相对于医院获得性肺炎(hospital
acquiredpneumonia,HAP)而言。该定义规定了本指
南的适用对象为原本健康的儿童;同时指出院外发生,
又有与住院相关的时间概念,即部分患儿肺炎发生在
院外,而发病在院内;此外,该定义强调感染性肺炎,即
《2013指南》不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感
染性肺炎。
3《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》的证
据水平和推荐等级
与2006版指南比较,《2013指南》省略指南证据
水平,并且仅在概要部分列出指南推荐等级,结合我国
实际情况,将其简化为A、B、C3个等级。其中,等级
A的证据来自于随机对照研究(randomizedcontrolled
trials,RCT)及高质量的系统综述;等级B的证据来自
一项或多项研究;等级C则是专家观点及来自于其他
资料[8-9],但可供儿科临床参考。《2013指南》简单、明
了、实用性强的指南推荐等级,对临床实践,尤其基层
医疗实践有一定的指导意义。
4社区获得性肺炎的病原学
《2013指南》中所指的CAP病原包括细菌、病毒、
支原体及衣原体等,但不涉及真菌、结核分枝杆菌、原
虫等,并再次强调年龄是对儿童CAP可能病原的很好
预示。《2013指南》指出病毒病原是年幼儿CAP的常
见病原,明确呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytial
virus,RSV)列于导致CAP病毒病原之首位[10-11],将
流感病毒A、B型列入>5~15岁儿童病毒性CAP的
常见病原,同时删除该年龄段病毒性CAP少见病原中
·827·ChinJObstetGynecolPediatr(ElectronEd),December2014,Vol.10,No.6
的鼻病毒、RSV、副流感病毒、水痘-带状疱疹病毒等,
因为临床上这些病毒几乎不引起年长儿肺炎。《2013
指南》将禽流感病毒和麻疹病毒列入3个月龄至5岁
儿童病毒性CAP的少见病原,意在提醒临床医师对
CAP患儿警惕禽流感病毒、重视麻疹病毒。本指南明
确肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniae,SP)是导
致儿童CAP最常见细菌病原,同时强调流感嗜血杆菌
和金黄色葡萄球菌,并提出社区获得性耐甲氧西林金
黄色葡萄球菌(community-acquiredmethicillin-
resistantStaphylococcusaureus,CA-MRSA)作为
CAP病原的可能性和重要性,但并非常见病原。考虑
到近年年龄>28d至3个月龄CAP患儿革兰阴性菌
检出率的增加,《2013指南》将肺炎克雷伯菌列入该年
龄段细菌性CAP常见病原,非发酵革兰阴性菌列入该
年龄段细菌性CAP少见病原。本指南明确提出,肺炎
支原体(Mycoplasmapneumoniae,MP)不仅是学龄期
和学龄前期儿童CAP常见病原,也是1~3岁婴幼儿
的可能病原[1,8]。根据临床实际情况,本指南将肺炎
衣原体(Chlamydiapneumoniae,CP)列入CAP少见
病原。《2013指南》明确指出,警惕CAP多病原混合
感染的可能性,尤其小年龄儿童更易发生。
5社区获得性肺炎的临床特征
患儿年龄和感染的严重程度不同,CAP症状、体
征不同。《2013指南》肯定WHO推荐的呼吸增快对
肺炎的提示作用,尤其对5岁以下儿童意义更大。除
外发热、哭吵等因素影响,呼吸频率>70次/min常提
示CAP合并低氧血症。本指南强调,呼吸困难对肺炎
的提示意义较呼吸增快更大。本指南所指“胸壁吸气
性凹陷”更强调下胸壁吸气性凹陷,因为上胸壁吸气性
凹陷可受个体哭吵等因素影响。《2013指南》定义“难
治性MP肺炎”的概念,即经大环内酯类抗菌药物正规
治疗7d及以上,临床症状加重,仍持续发热、肺部影
像学所见加重者[12-13],该定义有助于规范临床对非难
治性MP肺炎的大环内酯类治疗方案,减少大环内酯
类抗菌药物的滥用。以阿奇霉素用药3d,停药4d为
例,阿奇霉素正规治疗2个疗程后,对临床上仍持续发
热、有中毒症状、胸部影像学病变范围扩大者,则判断
为难治性MP肺炎;若患儿体温呈下降趋势或降至正
常,咳嗽好转,全身情况良好,胸部影像学无进展,则为
非难治性MP肺炎。本指南定义“难治性MP肺炎”,
充分考虑了临床上非难治性MP肺炎患儿常在阿奇霉
素正规治疗2个疗程后,仍有咳嗽,或血MP-IgM持
续呈阳性,或胸部影像学结果显示病灶未完全吸收,对
这部分恢复期患儿,本指南不推荐持续阿奇霉素治疗。
此外,本指南对“难治性MP肺炎”的准确定义,为开展
相关临床研究提供了统一标准。《2013指南》增加了
对CAP并发症的描述[14],为临床重症CAP患者的严
重度评估提供了依据。
6社区获得性肺炎的严重度评估
《2013指南》指出,WHO推荐的对2个月龄至
5岁儿童根据有无胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动、呻吟、
中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍
等评估肺炎严重度依然有效,尤其适用于发展中国家
和基层地区医疗机构门、急诊CAP患儿,但对于住院
或条件较好地区,应依据肺部病变范围、有无低氧血
症、有无肺内外并发症等综合评估和判断CAP严重
度。CAP患儿病情严重度评估中强调个体拒食和脱
水征的意义,该表现常在临床工作中被忽视。
7社区获得性肺炎的放射影像学诊断评估
为了规范放射影像学诊断技术的合理应用,《2013
指南》明确指出对于一般状况良好且可以在门诊治疗
的疑似CAP患儿,无需常规进行胸部X射线摄片检
查[8];胸部CT检查和胸部X射线侧位片亦不宜列为
其常规检查项目[8];对于临床上肺炎已康复,一般状况
良好的患儿,无需反复进行胸部X射线摄片复
查[8,15],同时详细列出胸部CT检查的指征及需进行
胸部X射线摄片复查的标准。《2013指南》推荐对初
始抗菌药物治疗失败,需判断是否存在肺炎并发症或
病情加重CAP患儿,应及时进行胸部X射线摄片检
查[14]。本指南再次强调胸部X射线摄片征象对肺炎
病原的提示性差[16]。
8社区获得性肺炎的实验室检查
8.1常规检测项目
《2013指南》指出对CAP患儿应常规检测外周血
白细胞计数,中性粒细胞百分比,急相期反应指标(包
括红细胞沉降率、C-反应蛋白、血清降钙素原等),但不
能单一应用这些指标以区分肺部的细菌或病毒感染,
而需结合临床症状、病史及其他实验室检查结果综合
判断。在CAP病程中动态随访这些指标变化,对判定
疗效和预后仍有一定价值。
8.2动脉血氧饱和度监测
低氧血症是CAP的病理生理基础,也是导致
CAP患儿死亡的危险因素。《2013指南》强烈推荐对
所有住院治疗的肺炎和疑似低氧血症患儿,有条件者
均应监测动脉血氧饱和度。
8.3特异性病原微生物检测
《2013指南》不推荐对所有CAP患儿常规开展病
·927·中华妇幼临床医学杂志(电子版)2014年12月第10卷第6期
原微生物检测,但对住院CAP患儿,尤其对经验治疗
无效及有并发症的重症CAP患儿,应积极开展微生物
学诊断寻找病原,指导进一步合理使用抗菌药物。与
2006版指南比较,《2013指南》增加了微生物学检测的
基本原则,提出血培养和痰培养的选择对象,即对于拟
诊为细菌性CAP者,对CAP病情严重,或有并发症的
住院CAP患儿,应常规进行血培养;住院儿童有痰者,
应常规进行痰涂片染色与细菌培养。本指南肯定了血
培养呈阳性对细菌性肺炎的诊断与治疗价值,推荐对
血培养呈阳性者,经治疗后应复查,但对SP菌血症患
儿经治疗临床症状改善明显者,可不复查。存在SP
菌血症的CAP患儿,经治疗有效者可不复查血培养的
原因与以下因素有关:①血培养SP阳性率低、抗菌药
物治疗后更低;②血培养仅在少数情况下导致抗菌药
物治疗的改变,若经治疗临床改善明显者,SP菌血症
治疗方案不会根据复查血培养结果而做调整。为了提
高痰培养检测结果的意义,《2013指南》强调标本应合
格[17]、于抗菌药物治疗前采集、送检要及时、检测技术
须规范。本指南特别提及“直接通过鼻咽部吸痰或咽
拭子标本对肺炎病原学判断价值很小”,因其无法区分
病原菌或定植菌,因此呼吸道标本的采集方法,培养前
标本处理及培养结果的正确解读,对正确判断肺炎病
原学很重要。错误解读鼻咽部吸出物培养结果,可能
错误得出CAP病原菌构成谱,导致抗菌药物过度使
用,增加抗菌药物耐药率的产生。《2013指南》参考
2011年日本相关指南[18],建议采用无菌生理盐水漂洗
痰标本后再培养,可提高其诊断价值。
《2013指南》推荐对临床疑似MP感染者应进行
MP血清学检测,指出急性期和恢复期双份血清特异
性IgG抗体比较有4倍以上升高或下降到原来的1/4,
是MP感染的确诊依据。考虑到临床部分CAP患儿
可能在疾病高峰期初次检测MP-IgG抗体时,抗体水
平正处于最高滴度,而在恢复期下降到正常水平,
《2013指南》特别增加“双份血清特异性IgG抗体下降
到原来1/4”的描述,可更客观地评价临床检测结果。
《2013指南》强调,任何一种检查方法均需结合临
床综合考虑,不能脱离临床实际,而仅单凭某一实验室
检查结果判断CAP病原。儿童CAP混合感染临床较
常见,某一病原的检出不能排除其他病原感染的存在,
应重视多病原学检查的重要性。
9社区获得性肺炎的治疗
9.1分级、分层治疗
《2013指南》推荐临床对CAP的治疗原则应是分
级、分层治疗。其指出对轻度CAP患儿可在门诊/家
中治疗,由社区/乡镇医疗中心管理;对重度CAP患
儿,应收住入院或根据病情收入重症监护病房
(intensivecareunit,ICU)抢救治疗。
9.2对症支持治疗
对症支持治疗中,依然强调氧疗对CAP患儿的重
要性。若海平面、呼吸空气条件下,动脉血氧饱和度
(arterialoxygensaturation,SaO
2
)≤0.92或动脉血氧
分压(partialpressureofoxygeninartery,PaO
2
)≤
60mmHg(1mmHg=0.133kPa)应予CAP患儿吸
氧治疗。
《2013指南》再次指出,对轻度CAP患儿不需要
常规静脉补液,对于呼吸困难、拒食、频繁呕吐者,需予
液体疗法。本指南对CAP严重度评估中提及有拒食
和脱水征者,归属于重度CAP,临床上此类患儿常同
时存在发热、呼吸频率增快,呼吸困难(呻吟、鼻翼扇
动、三凹征)及出汗增多等症状,在摄入减少、消耗增大
的情况下,需注意保证患儿基础代谢的每日生理需要
量。若CAP患儿无先天性心脏病等基础疾病,在心功
能正常的情况下,则不需严格控制静脉补液量。适当
对CAP患儿给予静脉补液支持,也有助于防止呼吸道
干燥,减少痰液栓的形成。个体总液量可按基础代谢
正常需要量的80%计算,补液种类为5%~10%葡萄
糖溶液与生理盐水比例为(4~5)∶1,应注意对CAP
患儿进行血清电解质监测。
9.3抗病原微生物治疗
在抗病原微生物治疗部分,《2013指南》将2006
版指南中“抗生素”一词修订为“抗菌药物”,后者所指
范围较广。凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作
用的药物统称为抗菌药物。这一修订更符合本指南所
涵盖的导致CAP的细菌、病毒、支原体及衣原体等常
见病原。
《2013指南》强调,CAP抗菌药物治疗应限于细
菌性肺炎与MP、CP及真菌性肺炎等,而单纯病毒性
肺炎则无使用抗菌药物指征,由此提醒临床医务工作
者应减少抗菌药物的不必要使用。必须注意CAP有
细菌、病毒、支原体、衣原体等混合感染的可能性,但本
指南不建议初始经验治疗即覆盖多病原,亦不强调抗
菌药物联合使用,尤其对>5岁儿童至青少年的轻度
CAP患儿,不推荐头孢类/青霉素类联合大环内酯类
抗菌药物治疗,仅在起病急,伴脓痰、疑似支原体感染
者,可考虑大环内酯类联合阿莫西林口服治疗。《2013
指南》指出,CAP初始治疗均是经验性治疗,经验选择
抗菌药物应考虑患儿年龄、CAP的可能优势病原、
CAP严重度、之前抗菌药物使用情况、当地细菌耐药
流行病学资料及患儿肝、肾功能状况等,并且选择可覆
·037·ChinJObstetGynecolPediatr(ElectronEd),December2014,Vol.10,No.6
盖CAP最常见病原菌的抗菌药物,这些观点体现了有
效和安全原则,更是选择抗菌药物的首要原则。阿奇
霉素制剂在临床广泛应用,肺组织浓度高,是儿童
CAP的主流抗菌药物之一,针对接受阿奇霉素治疗的
最小适用年龄问题,《2013指南》再次强调根据2010
年版《中华人民共和国药典》[19]临床用药须知所示:对
年龄<6个月的CAP儿童,阿奇霉素疗效和安全性尚
未确立,应慎用。《2013指南》指出,CAP患儿口服抗
菌药物是有效而安全的,仅在重症肺炎或因呕吐等致
口服难以吸收者,可考虑胃肠道外抗菌药物疗法。过
多考虑抗菌药物耐药是不必要的,《2013指南》特别提
及2008年美国临床和实验室标准化委员会(Clinical
andLaboratoryStandardsInstitute,CLSI)修订的SP
青霉素折点判断标准:口服青霉素沿用原定标准,即敏
感(S)标准为≤0.06mg/L,中介(I)为0.12~
1.00mg/L,耐药(R)为≥2mg/L;而对胃肠道外使用
青霉素的折点标准为:非脑膜炎标本(呼吸道、血流)来
源菌株的S标准为≤2mg/L,I为4mg/L,R为≥
8mg/L[20]。该标准明显提高非脑膜炎标本SP青霉素
折点,必然导致青霉素对SP的敏感性大幅度提高。
CLSI更改SP青霉素折点判断标准的目的,是提醒临
床医师不要过分关注抗菌药物的最小抑菌浓度
(minimalinhibitoryconcentration,MIC)值而忽视患
者的实际情况,避免在初始治疗时就选择广谱抗菌药
物。《2013指南》同样指出,使用适当剂量的青霉素或
阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(penicillin
nonsensitiveStreptococcuspneumoniae,PNSP)依然
有效,这与CLSI观点一致。导致CAP的病原菌一旦
明确,应选用窄谱抗菌药物。本指南对明确病原菌者
给出了目标治疗推荐意见,其中针对SP患者,本指南
推荐青霉素敏感株(penicillinsensitiveStreptococcus
pneumoniae,PSSP)和青霉素中介株(penicillin
intermediateStreptococcuspneumoniae,PISP)均首
选青霉素类抗菌药物,根据其MIC值,调整药物剂量;
针对葡萄球菌,本指南强调甲氧西林敏感金黄色葡萄
球菌(methicillinsensitiveStaphylococcusaureus,
MSSA),甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌
(methicillinsensitivecoagulasenegative
Staphylococcus,MSCNS)首选苯唑西林或氯唑西林,
第1~2代头孢菌素,仅甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌
(methicillinresistantStaphylococcusaureus,
MRSA),甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌
(methicillinresistantcoagulasenegative
Staphylococcusaureus,MRCNS)才首选万古霉素。
这与MRSA、MRCNS作为儿童CAP致病菌并不常见
有关,也折射出本指南强调合理使用现有抗菌药物,延
长其“生命”的观点。对于抗菌药物的治疗疗程,《2013
指南》修订了MP、CP的疗程,从2006版指南的“平均
使用14~21d”更改为《2013指南》的“平均使用10~
14d”,充分考虑了非难治性MP临床治疗疗效,也提
醒临床医师在保证疗效前提下尽可能缩短疗程,以降
低抗菌药物耐药性的产生。对于病毒性肺炎治疗,对
症、支持治疗,加强护理等仍居重要地位,而特异性病
因治疗尚不多。根据国内近年,流感病毒流行情况,
《2013指南》提及针对流感病毒性肺炎,可根据患儿病
情和年龄,选择不同神经酰胺酶抑制剂,包括奥斯他韦
(oseltamivir)、扎那米韦(zanamivir)和帕那米韦
(peramivir),强调在发病早期应用[21]。
9.4其他治疗
胸腔积液是儿童CAP的重要并发症。《2013指
南》新增了对胸腔积液儿童CAP的治疗。近年,随着
儿童支气管镜技术的普遍开展,支气管镜技术在儿童
重症和难治性肺炎诊治中的作用得到肯定。《2013指
南》描述了儿童软式支气管镜技术在CAP诊治中的应
用。这些新增内容对临床医师在儿童CAP管理实践
中均可起指导作用。
10社区获得性肺炎的特异性预防
10.1呼吸道合胞病毒的单克隆抗体
《2013指南》将2006版指南的“疫苗预防”修订为
“特异性预防”。因为除了疫苗以外,针对导致RSV的
感染的RSV单克隆抗体(palivizumab等)亦可特异性
抑制RSV的F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇,推
荐对CAP高危婴儿可给予palivizumab预防治疗,但
并未建议对所有CAP婴幼儿均需给予palivizumab预
防RSV感染。
10.2疫苗
借鉴发达国家成功应用疫苗降低儿童CAP发病
率的经验,《2013指南》呼吁针对导致CAP的某些常
见细菌和病毒病原的疫苗,包括:SP疫苗、B型流感嗜
血杆菌结合疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等,均应
该对儿童普遍推广接种。本指南再次强调SP疫苗,
尤其7价、13价蛋白多糖结合疫苗(PVC7、PVC13)对
SP性CAP的预防价值,主张对成年人进行无细胞型
百日咳杆菌疫苗的加强接种,以切断百日咳的
传播[22]。
目前国内对儿童CAP诊治的高质量临床循证医
学研究相当匮乏。撰写《2013指南》时,关于儿童CAP
诊断、治疗的参考文献中仅11.54%来自国内文献。
另外,本指南中临床证据的选择和评估,亦具有时效性
·137·中华妇幼临床医学杂志(电子版)2014年12月第10卷第6期
和地域性。临床医师在阅读本指南时,应把握每项推
荐条目的内涵与外延,在实践中,应在遵循本指南基本
原则的基础上加以灵活应用,并根据CAP患儿的具体
情况和当地的流行病学趋势与医疗资源条件,做出恰
当的临床决策。
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(收稿日期:2014-07-01)
林立,李昌崇.“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)”解读[J/CD].中华妇幼临床医学杂志:电子版,2014,10(6):728-
732.
·237·ChinJObstetGynecolPediatr(ElectronEd),December2014,Vol.10,No.6
“儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）”解读
作者：林立，李昌崇
作者单位：325027温州医科大学附属第二医院育英儿童医院，国家卫生和计划生育委员会国家临床重点专
科，浙江省小儿呼吸诊疗研究中心
刊名：中华妇幼临床医学杂志（电子版）
英文刊名：ChineseJournalofObstetrics&GynecologyandPediatrics(ElectronicEdition)
年，卷(期)：2014(6)
本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhfylcyxzz201406006.aspx
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