温州中医学院朱文宗院长腹诊
推荐：《腹证奇览》、《伤寒派腹诊》1,37太陽病，十日以去，脈浮細而嗜卧者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。????脈但浮者，與麻黃湯。96傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。97?血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分争，往來寒熱，????休作有時，嘿嘿不欲飲食。臓腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡????湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。
2,1胸胁苦满（最重要）2，腹部膨隆3，心下急。心窝部的堵塞样感觉称为心下急，就像过度地向小袋子里填塞东西一样的感觉。??用手按压该部位时，患者会诉呼吸困难、疼痛不适。心下痞塞不通。急是紧，里头没有地方，感觉外边急。“肥人穿小衣裳”。里实比较轻微，不到大承气汤心下硬还疼的程度。于大柴胡汤证常见。
3,@小芳?第一个关键词是“按之心下满痛”。心下，为剑突下三角区，从剑突至两肋弓下，即整个上腹部。这是大柴胡汤方证的主治部位。
虽然是腹痛，但大柴胡汤证的腹部症状与大承气汤、桃核承气汤等腹部症状是不同的。大柴胡汤证是上腹部满痛，大承气汤证是脐周极其胀满有力，桃核承气汤证是下腹部压痛。（摘自黄师上文）
4,@朱文宗（温州）?我按压了肚子的上部，说没有什么不舒服
5,@小芳?你给他按上腹的时候，注意他的表情，如果有难受、不愿意让你按下去，按下去有抵抗力，即使他说没有痛，也有使用大柴胡汤的可能。
6,@大千世界?这种腹证现在很多见，以瘀血多见
7,@朱文宗（温州）?请教朱院长，肚脐左侧旁开四指处压痛，有一核桃大小结块，也是淤血吗？应用什么方？
8,@王杏～乌鲁木齐?有可能需要结合其它情况桂枝茯苓丸大黄附子汤桃核承气都有可能
9,@朱文宗（温州）?，请问脐下按之软而下陷，还有正中芯的患者，是可以直接用肾气丸的指征，还是要参考其它证据？
10,@李庆祥~延边（仁济）?可以直接用
11,@朱文宗（温州）?脐周硬痛，很难消除啊
12,@大千世界?确实啊，需要较长时间。群里大家有什么好办法？
13,脐下两侧腹直肌压痛，用化瘀剂，病愈标准是压痛消失吗？@朱文宗（温州）?
14,@李庆祥~延边（仁济）?个人认为腹证是全身状态的局部表现，是用经方的重要抓手之一。故病愈标准当以全身状态为准，局部也是重要指标。
15,朱院长客气，我是初学者，有时临床证状消失，但腹征依然存在，症状是量变到质变一定程度的表现，考虑体内病理没有完全彻底消除，与正常人有别，是否继续用药
16,@李庆祥~延边（仁济）?这种情况可能继续用药好些。
17,@朱文宗（温州）?脐周硬痛，很难消除啊一一一一配合针灸治疗为好
18,????如果从腹诊角度来考察，上述腹证的一部分属于患者自觉，但更多更重要的是医者诊察的他觉，或者是自他共觉。(胸胁苦满)
19,2、腹诊有限度、如同脉有脉的限度一样，不能完全代替脉诊，必须与脉诊及四诊合参，才能正确诊断。???
20,??因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所以需要让患者平卧在检查床上，双腿伸直放松，将两上肢置于躯干的两侧。
21,?检查者立于患者的右侧。检查者在检查前应把手充分暖热，以平静的心情、谦和的态度来采集所见征候，这一点值得重视。还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中于自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些轻松的话题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查
22,?检测内容：1，腹壁的色调、营养状态?2，肋弓角?3，腹壁的形状：膨隆与凹陷?4，腹壁汗出?5，腹壁的皮肤温?6，肠蠕动亢进的有无?7，胃肠气体的多少?8，腹力（腹壁紧张度）?9，腹直肌的紧张度10，心下痞鞕（痃癖、心下支结、心下硬）
23,?经方腹诊的一般内容
2,?11，胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）?12，脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）?13，胃部振水音（心窝部拍水音）?14，小腹不仁?15，正中芯（小腹正中可触及的竖状?（纵向）条索状物抵抗）。?16，小腹拘急?17，脐旁部抵抗、压痛?18，回盲部抵抗、压痛?19，乙状结肠部抵抗、压痛?20，腹股沟部抵抗、压痛????????????????????????
25,二、外形的观察
26,???触诊之前进行腹部的望诊。
27,1，腹壁的色调、营养状态
28,皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意味着气血的量保持得良好若色调苍白者表明寒的状态或提示血虚。若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀血、血虚等。
29,2、肋弓角
30,???以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋弓角若为锐角（120度以下）者，多是自幼先天脾胃虚弱，即有气虚倾向。
31,???相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实。
32,?3，腹壁的形状
33,腹部的形状分为腹部较胸部?膨隆平坦?凹陷??三大类型
34,腹部膨隆的场合，表示:??半表半里?气血充实腹部气滞?腹部水滞
35,在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应证病例，常用腹部膨隆型。
36,在分消汤（少阳病期、虚证）的适应证病例，有腹部气滞、水滞，腹部膨隆者为其典型。
37,在防己黄芪汤（太阴病期、虚证）的适应证病例，有肥胖倾向者，多属于腹部膨隆型。此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张性外观。
38,???在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例，多数腹部呈轻度陷凹。
39,小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者多见腹部凹陷。
40,三、腹诊的方法??腹部触诊
41,外形观察后，便是腹部触诊。
42,外形观察后，便是腹部触诊。对:腹壁出汗情况、皮肤温?心窝部拍水音（胃部振水音）肠蠕动?整体、局部紧张度、腹部大动脉搏动情况（脐下悸动）、局部抵抗和压痛、等从整体至局部进行观察。
43,腹部划分、局部名称
44,1、腹壁汗出
45,?将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。1?稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现?桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂的适应证的患者多见此种汗出。2?发粘的汗液多为里热所致。麻杏甘石汤、白虎汤、大承气汤等适应证的患者多见此种汗出。
46,2、腹壁的皮肤温
47,腹壁皮肤有无汗出，有时也会与穿衣多少有关，但若将手掌置于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。
48,?人参汤和吴茱萸汤等方剂用于太阴病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。
49,当归芍药散和薏苡附子败酱散等方剂适用于太阴病期瘀血型病例，在这些病例中，亦多见脐旁部和回盲部处皮温低下者。
50,?使用金匮肾气丸和济生肾气丸的病例中，有时出现脐下部皮肤温低下同时伴有小腹不仁。
51,@朱文宗（温州）?请教朱主席，少腹不仁到底要如何理解？在腹诊的时候手感是如何？
52,@大千世界?不仁是感觉的低下或消失，自觉，他觉都可以。
53,小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗脐脾的虚衰脐济生肾气丸条索状物。
54,55,?常伴有小腹不仁。该症候也意味着肾的虚衰。
56,?脐上方也会出现类似条索状物，意味着脾的虚衰。
57,@大千世界?腹部肌肉软，按压下去有痛感（心下至肚脐之间），这属于什么？//虚证为不荣，实证也不少（血瘀，食，虫）都有可能。
58,@朱文宗（温州）?，谢谢，请问，患者体型中等或偏瘦，不具备典型的大柴胡汤体质类型，但按之心下满痛，也可以考虑用大柴胡汤吗？
59,@李庆祥~延边（仁济）?不一定，要综合考虑，腹证是非常重要的证据，不是唯一证据
60,大柴胡汤里的大黄运用与否？有的医家看舌苔，有的医家打脉，有的则看便的情况而决定用量与用不用之分。但我读了黄师的书后明白到了《金匮》里指的‘按之心下满痛者’的意识，是可以作为大黄的运用指证之一。
61,在适宜于大建中汤的病例中，有时通过菲薄的腹壁可以看见消化道咕噜咕噜地蠕动。
62,将手掌稍置于腹壁上时，可以感到消化道内气体的活动及伴随的蠕动亢进。
63,出现此种症候的场合，则提示于少阳病期使用半夏泻心汤，太阴病期使用大建中汤等。
64,4、胃肠气体的多少
65,?通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少。
66,?结肠的肝区部和脾区部气体多的场合，多为柴胡疏肝汤、疏肝汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证。
67,确认小肠气体多的场合，宜于使用半夏泻心汤、甘草泻心汤等泻心汤类方剂的病例也多见。可参考腹部X线平片所见。
68,5、胃部振水音（心窝部拍水音）
69,胃部振水音：胸骨剑突和脐的中间部，或者脐周腹壁，用手指端轻轻叩击时（或摇晃）听到水晃动的声音，称为胃部振水音（心窝部拍水音）。
70,???有研究表明，这是在低紧张度的胃壁、胃腔内，空气、胃液或十二指肠液并存状态下出现症候。
71,胃部振水音是一种表示
心下部有水滞的症候。
72,6、腹力（腹壁紧张度）
73,通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度
74,防风通圣散腹证:?????腹证很有特点，腹诊时腹部充实有力，以脐为中心的鼓胀结实。大鼓腹！这幅腹证图很形象地表现出腹脐部充实、鼓胀、结实的病状形态，肚脐周围画有从小到大的圆圈。它们以肚脐为圆心，由近到远，由密到疏，有序地排列。腹证图比文字描写给人留下的印象更为深刻，其视觉的冲击力也不可同日而语。
75,
76,7、腹直肌的紧张度
77,
78,????使用2、3、4三指，从腹直肌肋弓付着部到耻骨联合部，依次按压，诊察整个腹直肌的紧张度。腹直肌
79,?全腹直肌紧张，提示芍药甘草汤、桂枝汤、桂枝加芍药汤、小建中汤。（芍药）
80,下腹部腹直肌紧张，提示金匮肾气丸、六味地黄丸。
81,8、心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛）
82,?心下部的抵抗、压痛称为心下痞鞕。
83,
84,诊察方法：???使用2、3、4三指，从胸骨剑突的下部至脐部，连续按压正中部位，观察有无抵抗和硬结，询问患者有无压痛。
85,心下硬（鞕）：心窝部腹壁出现的不伴有压痛的局部肌紧张亢进，称为心下硬。
86,?(1)可在半夏泻心汤、人参汤适应证中经常见到。(2)?心下硬而特别范围广泛者称为心下痞坚，提示使用茯苓杏仁甘草汤、木防己汤治疗。(3)?有时胸骨剑突和脐之间的中间部为中心，出现如网球大小范围的抵抗，系提示使用桂姜枣草黄辛附汤的症候。(4)痃癖：在患者直立状态下，用三指按压心下部，如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃癖。即使仰卧位时没有发现明显的心下痞硬，但直立时仍有压痛，此为典型的痃癖。此时的疼痛多表现为沿左肩胛骨的内缘出现，该证候提示使用延年半夏汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等方剂。(5)心下支结：???在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌肉挛缩和压痛称为心下支结。此证候提示使用良枳汤、柴胡桂枝汤等方剂。
87,9、胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）
88,96、傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔?，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
89,???由自觉要素和他觉所见形成。胸胁苦满，即沿肋弓下缘的紧张。于肋弓下缘向胸廓内按压，看手指能否轻松地按压至胸廓内，或者有无紧张和抵抗感，或者有无痛苦感或疼痛，以此来确认胸胁苦满的有无。
90,、胸胁苦满是指从胸至胁部塞满了东西一样难受的感觉，用他觉的方法触诊时，可使患者伸直腿静静地仰卧，医生用右手拇指按压季肋下来诊察，或者将食指、中指和无名指三指并齐，探巡似地按压季肋下亦可。如果于该部位有抵抗或重胀感，或患者诉压痛，即是胸胁苦满。显著胸胁苦满时，季肋下可显膨隆，只是望诊便可知其存在。肝脏、胆囊和脾脏等肿大时可表现出胸胁苦满，但是即使与这些内脏肿大无关，胸胁苦满也存在。
91,指胸胁、季肋部痞塞充满，即所谓胸胁处有填满、困闷之感觉。既是他觉症状，如医者触摸之两肋有抵抗压痛，一般以指押肋弓下缘，有抵抗之腹诊结果；又是自觉症状，即自觉胸胁苦于痞满，医者押之有窒息喘不上气之苦痛感。
92,柴胡剂诸方适应证的腹证特点.
93,（一）小柴胡汤证腹证特点
94,胸胁苦满。对于胸胁苦满的症状，如果仅有自觉心窝部到季肋下沉重和堵塞样感觉也可认定，不一定必须在该部位有他觉的抵抗感和压痛。
95,对于急性热病以外的杂病使用小柴胡汤时，胸胁苦满是重要的指征，但其苦满的程度比大柴胡汤证轻。
96,朱老师，有时临床症状不明显时是否可以凭借服诊去用药?
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