针刺复合全身麻醉应用于不停跳冠状动脉搭桥手术的临床规范
“针药复合麻醉在心肺手术的应用及机体保护效应”（课题编号2013CB531902）专家组
王祥瑞王东信卢家凯徐美英赵延华陈杰
作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院（王祥瑞，赵延华，陈杰）；上海交通大学医学院附属胸科医院（徐美英）；北京大学第一医院（王东信）；首都医科大学附属北京安贞医院（卢家凯）
针刺是我国具有悠久历史的特色医学，近年来已成为被世界卫生组织认可的治疗方法。针刺麻醉是在针灸理论指导下的麻醉方法，简称“针麻”。是根据手术部位、手术病种等，按照循经取穴、辨证取穴和局部取穴原则进行针刺，然后施行外科手术的一种麻醉方法。针刺麻醉属于非药物性麻醉方法，目前已经成为现代世界生命科学研究的重要组成部分[1]。针刺麻醉具有使用安全、生理干扰少、术后恢复快、并发症少、术后伤口疼痛轻等优点，但是其临床应用存在“三大难题”——镇痛不全、肌肉松弛不全、未能完全控制牵拉反应即脏器牵拉反应，因此需要复合其他麻醉方法如全身麻醉才能满足现代外科手术的需要。
我们自2013年以来承担了国家重点基础研究发展计划（973计划）“基于临床的针麻镇痛与机体保护机制研究”中的课题“针药复合麻醉在心肺手术的应用及机体保护效应”（课题编号2013CB531902），本课题以针药复合麻醉心肺手术为载体，着重解决针药复合麻醉心肺手术方案的制定、规范与优化问题，即根据中医针灸理论和临床实践，制定出规范、优化、并且可以在临床上推广应用的针药复合麻醉心肺手术方案；在此基础上，重点进行针麻心肺手术临床评价指标的制定、收集、分析和评判，确定针麻镇痛与机体保护效应的临床评价指标，阐明针药复合麻醉在心肺手术围术期的镇痛效应和机体保护效应的机制。到目前为止，我们已开展针刺复合全身麻醉下不停跳冠状动脉搭桥手术近三百例，在围术期管理方面积累了丰富的临床实践经验，现将穴位刺激治疗方案、术前访视以及围术期麻醉管理的主要内容介绍如下。
一、经皮穴位电刺激（TEAS）的治疗方案
1.经穴定位：依据中华人民共和国国家标准GB12346-90《经穴部位》选双侧云门、中府、列缺、内关。
手厥阴心包经与心在生理、病理上紧密联系，内关穴为心包经络穴，同时又为八脉交会穴，通于阴维脉，《难经·二十九难》曰“阴维为病苦心痛”，《针灸甲乙经》和《针灸大成》均阐述内关可治疗心痛之症，故内关穴一直是治疗心胸疾病的首选穴。临床观察研究显示：与单纯全麻下体外循环心内直视手术相比，术前和术中复合电针内关等穴位刺激可显著改善心脏手术患者围术期循环功能的稳定性，提高体外循环后心脏的自动复跳率，降低与心脏缺血相关并发症的发生率，缩短术后恢复时间[2]。动物实验研究也证实，电针内关预处理能够显著减轻心缺血/再灌注（I/R）损伤，主要表现为心肌梗死面积减小、心电图ST段降低、心肌细胞凋亡减少、心肌酶谱（CPK/CPK-MB）和肌钙蛋白降低、心肌组织和线粒体的超微结构改善、再灌注后心律失常的发生率显著降低等[3-8]。
2.刺激方法：采用韩氏穴位神经刺激仪Hans经皮电刺激，频率：2/100Hz交替，疏密波持续刺激；刺激强度为感觉阈的2-3倍（例如电刺激强度5毫安时有感觉，则用10-15毫安强度进行刺激）。
3.干预时机：（1）麻醉前刺激1次，持续30min，随后进行麻醉诱导；（2）术中持续刺激；（3）术后0-48h：4次，即术后5-6小时1次，剩下的3次在48h之内完成。
二、术前访视和评估
术前访视和评估应特别关注：（1）缺血性心脏病的评估（心肌梗死、不稳定心绞痛）和时期（急性期、亚急性期、陈旧期）；（2）是否有心脏相关合并症：如心衰、室壁瘤、室间隔穿孔、恶性心律失常等；（3）患者的抗凝及抗血小板情况，患者术前的心血管用药情况；（4）患者体位、活动耐量（METs）、年龄等；（5）了解患者的冠脉造影报告，对搭桥的范围有所了解。
三、麻醉方案
采用全凭静脉麻醉，镇痛药采用舒芬太尼，催眠类药物采用异丙酚，采用效应室靶控输注模式，舒芬太尼为BOVILL模型，异丙酚为MARSH模型；而麻醉深度的监测主要采用脑电双频指数（BIS）和血流动力学指标，通过客观指标指导麻醉药物的用量，减少麻醉医生给予麻醉药物的主观影响。通过麻醉方案的精确化，明确经皮穴位电刺激是否能够减少麻醉药物的用量，并进一步明确减少的是镇痛药物（阿片类药物）用量，还是镇静药物（异丙酚）的用量。
1.术前准备
（1）术晨应适当增加β受体阻滞药和钙通道阻滞药的用量，可有效地控制术中心率增快，提高心室的纤颤阈值，也可增加心肌对缺血的耐受性。
（2）术前将心率控制在80次/min以下，术晨常规入手术室前30分钟肌注吗啡0.2mg/kg和东莨菪碱0.3mg，前1h口服同等剂量的术前系统治疗用药，主要包括β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。对于精神过度紧张患者，尚需加服地西泮，达到良好镇静状态。
2.诱导前特殊情况的处理
（1）若患者入室后如出现心绞痛急性发作，立即给予面罩吸氧，并迅速开放外周静脉，持续泵注硝酸甘油0.5～1.0μg/（kg·min），心率过快者谨慎给予小剂量艾司洛尔（20～30mg），在MAP能维持的情况下控制心率。行桡动脉置管，并尽快麻醉诱导。
（2）若患者入室后出现肺水肿、急性左心衰时，立即面罩吸氧，头高位（﹥45°）迅速开放外周静脉和桡动脉，静脉持续泵注硝酸甘油0.5～2.0μg/（kg·min）。伴有循环不稳定、低血压的患者，加用强心药物如多巴胺5～10μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～0.2μg/（kg·min），尽快诱导插管，气管插管后应用适度PEEP（5～8mmHg），既降低心脏前负荷，改善肺水肿，又避免后负荷过低。
3.麻醉诱导和维持
（1）麻醉诱导：咪唑安定（0.1mg/kg）、依托咪酯（0.1mg/kg）、舒芬（TCI：0.4-0.8ng/ml）、罗库溴铵等（1mg/kg）。
（2）麻醉维持：①靶控输注（TCI）丙泊酚，起始靶浓度2μg/ml，根据BIS（40-60）调节丙泊酚浓度；②舒芬太尼：0.4-0.8ng/ml维持，根据血流动力学参数调节舒芬用量。锯胸骨前，可给予不超过1.25ng/ml的舒芬太尼；锯胸骨后，给予不超过0.8ng/ml的舒芬太尼。③非去极化肌松药（如顺阿曲库铵等）维持。
3.术后镇痛方案
舒芬太尼150μg（1支半），溶于100ml生理盐水，背景剂量1ml/h，PCA一个bolus给予0.5ml，间隔时间锁定为15分钟；也就是背景剂量1.5μg/h，患者自控镇痛每次的追加量就是0.75μg，1小时4次的话，就是3μg，那么1小时的最大量就是4.5μg。
四、麻醉监测
在心脏手术中除了必须监测的项目包括心电图、脉搏氧饱和度、体温、直接动脉内测压、中心静脉压、尿量、呼吸功能监测（包括潮气量、呼吸频率、气道压力和呼气末二氧化碳等）外，还需要进行脑电双频指数（BIS）、肺动脉导管、经食管超声心动图的监测。
1.漂浮导管为不停跳冠脉搭桥术（OPCABG）的常规监测项目。漂浮导管置入完成后，应从导管尖端（黄色支管）抽取混合静脉行血气分析，并将导管分别连接测压及EdwardCCO监测仪，混合静脉氧血气值用于体外校正。术中可连续监测CCO及混合静脉氧饱和度（其正常值：68%～77%）。
2.经食道超声心动图（TEE）：总体心肌收缩舒张功能；手术围术期节段性室壁活动异常、室壁瘤情况等及手术效果；重要斑块位置等。评价切面：eq\o\ac(○,1)食管中段：四腔心、两腔心、左室长轴切面；eq\o\ac(○,2)胃底短轴：二尖瓣、乳头肌、心尖切面。
五、麻醉管理
1.液体管理
患者可能存在不同程度的容量不足，但CABG前应掌握宁少勿多原则，以免矫枉过正，增加搭桥期间左室室内压，进一步减少冠脉灌注，减少心肌氧供。搭桥后可缓慢增加前负荷至满意水平（CVP10mmHg左右）。由于患者存在心肌氧供障碍，故Hb应维持在较高水平（>9-10g/L）。
2.围术期管理要点
（1）推荐患者诱导前行动脉血气分析，若出现严重酸碱平衡、电解质紊乱及时纠正。
（2）对于合并心衰患者，应注意诱导期避免使用大剂量心血管抑制药物如丙泊酚，推荐依托咪酯，同时避免过多剂量的右美托咪定，以避免交感张力过低，导致后负荷无法维持。
（3）机械通气原则：稍高的吸入氧浓度（60%-80%）；稍高的PETCO2（40～45mmHg）以避免过度通气引起的冠脉痉挛可能；
（4）维持恰当的麻醉深度，保持氧供耗平衡，避免氧供减少和氧耗增加。
（5）避免心律失常，维持血钾≥4.0mmol/L；血糖<10mmol/L。
（6）强调围术期保温（体温≥36.0℃），备温毯、液体输注加温仪和暖风机。
（7）围术期心肌兴奋性过高：用利多卡因、硫酸镁、氯化钾处理。
（8）搭桥开始前与手术医生确认肝素化时机，肝素化：1mg/kg，ACT300s以上。
（9）扩张冠状动脉用药：泵注硝酸甘油[起始剂量0.5μg/（kg·min）），心功能不全患者搭桥期间常规给予正性肌力药物：多巴胺[起始剂量5μg/（kg·min）]、米力农或肾上腺素。
（10）术中在满足基本灌注的情况下适度控制心率于60～80次/min（艾司洛尔，20～30mg/次）；维持IBP不低于术前30%，维持舒张压≥50mmHg，可给予去氧肾上腺素、去甲肾上腺素；关注ST段、PAP等变化。
（11）注意提醒下肢消毒期间抬双腿时应缓慢操作，避免突然前负荷增高并仔细观察PAP及CVP变化。
（12）整个手术需密切观察外科手术操作对血流动力学的影响及需求。缝合近端吻合口时为利于主动脉侧壁钳夹应控制收缩压在90～100mmHg（可取头高脚低体位，需要时注射硝酸甘油、尼卡地平或其他血管扩张药）；缝合远端吻合口时，因心脏翻起往往影响每搏输出量，出现低血压，需维持收缩压≥80mmHg（可取头低脚高体位并用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素）
（13）在心脏搬动、牵开器等操作时，应观察血压变化，切忌盲目用血管活性药物处理。搭桥期间常用去氧肾上腺素30～100μg/次等调节心脏后负荷，保证心脏基本灌注。在心脏体位搬动后应观察片刻，若出现血压持续降低不恢复、ST段变化明显或恶性心律失常出现时，应提醒主刀医师，恢复心脏体位，甚至考虑转On-pumpCABG。
（14）冠状动脉内气栓处理：①直接穿刺静脉桥血管排放；②药物升高灌注压，加用硝酸甘油扩张冠脉，将气体尽快排入冠状静脉。
（15）搭桥结束后与手术医生确认用鱼精蛋白拮抗肝素时机，剂量为1：1。5min后测量ACT，应恢复正常，必要时追加鱼精蛋白。
（16）搭桥结束后复查血气，纠正内环境。血流动力学稳定、血容量基本正常、无水、电解质、酸碱平衡明显异常，主麻医师与手术医师共同护送患者入CICU，并详细交班。
参考文献
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