收稿日期:2004-05-08
作者简介:邢斌(1975-),男,上海人,主治医师,硕士,从事中医理论与临床研究。
李继昌临证经验撷要
邢斌1,陈兆善2,韩天雄1
(11同济大学附属铁路医院中医科,上海200072;21上海市中医医院心内科,上海200071)
摘要:根据《李继昌医案》,总结李继昌老中医临床经验。对大症、危症,精于辨证,善于救误;治疗急症,能灵
活变通,就地取材,以济患者之急;对于慢性疑难病,诊察病情细致,治疗上能独辟蹊径;善用古方,一方多用,异病
同治,并虚心向民间学习,不论单方验方,兼收并蓄。
关键词:李继昌;医案;经验
中图分类号:R249文献标识码:B文章编号:1000-1719(2004)09-0714-02
李继昌(1879—1982年),云南昆明人,出生中
医世家,其父为名医李明昌。一生钻研《伤寒论》与
温病学说,著有《伤寒衣钵》等,曾任昆明市盘龙区医
院院长。《李继昌医案》选案132则,涉及内外妇儿
各科,汇集了这位年逾百岁老人诸多的临床经验。
1危症善于救误
李案中,不乏大症、危症,很多是救误之案。救
治热病之危候,必须先有定见,对疾病的发生发展要
有一个规律性的认识,这样,才可避免误诊误治。而
面对已经误治之患者,由于胸有成竹,便可抓住辨证
的关键点,有的放矢,而转危为安。如孙某之孙,男,
16岁。因高热5日不退而延诊。其病起于风寒,却
误作湿温而服三仁汤加石膏,以致病势转增。证见:
恶寒发热、无汗、头身痛、肢楚、神志迷蒙、肢冷、舌淡
苔白、脉沉紧。李老诊为伤寒失汗,误用渗利清里,
导邪入于少阴而太阳之邪未罢,即投麻黄附子细辛
汤。药后太阳表邪即解,少阴里寒未罢,又兼水湿,
乃续以真武汤,最后以补中益气汤善后\[1\]。本案辨
证准确,用药果敢,由麻黄附子细辛汤,而真武汤,而
补中益气汤,进退自如,足见医家思路明晰。又如刘
某,男,34岁。发热3日,口渴无汗,前医误用温药,
以致壮热无汗、烦渴谵妄、舌边红绛、苔干黑起刺、脉
洪滑。李老认为,此属春温误服辛温之变。盖春温
每因内有伏热,又为新寒触发,若误用辛温则更劫其
阴而助其焰,乃以保阴清热生津为治。药用:生地、
玄参、天麦冬、石斛、花粉、石膏,6剂而安\[1\]。本案
之治也是定见在胸,对春温之病程发展了如指掌,故
能有效地纠其误治。
2急症就地取材
中药治疗急症虽有不少长处,但劣势也是明显
的,即在紧急时刻,由于许多药物需要煎煮而有些显
得缓慢,故有“慢郎中”之讥。而李老在仓卒之际,却
能灵活变通,就地取材,先济其急,实属难能可贵。
如尹某,男,35岁。为表虚伤风,却一汗再汗,以致
大汗亡阳,证见冷汗不止,腹中扭痛,手足厥冷,难以
伸缩,并作呕吐。李老因思仲景有甘草干姜汤复阳
急性牙龈炎:辨证为胃热上逆,治以清散胃热;
方宜清胃散合川芎茶调散。
植物神经功能紊乱:辨证为心气不足,心失所
养,治以养心安神,方宜桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大
枣汤。
慢性阻塞性肺病急性发作:辨证为肺脾气虚,痰浊
内蕴,治以宣肺化痰,益气健脾,方宜三拗汤、瓜蒌薤白
半夏汤、香砂六君子汤;若有水肿可加苓桂术甘汤。
急性扁桃体炎:辨证:初期风热毒邪,上壅头面;后
期痈疡脓成,气血亏虚,治以初期清热解毒,疏风散邪;
后期托毒溃脓;方宜初期普济消毒饮,后期透脓散。
冠心病:辨证:实证气滞血瘀,虚证气血亏虚,瘀
血内停,治法:实证活血化瘀,理气止痛;虚证补益气
血,兼以活血化瘀;方宜实证:膈下逐瘀汤;虚证:十
全大补汤加丹参,无论虚实均配以人参山楂饮(陈教
授自拟处方,药用:红参10g,生山楂30g代茶饮);
急性胆囊炎、胆道蛔虫症:辨证为湿热内蕴,治法:
清热化痰,利胆和胃;方宜黄连温胆汤,重用乌梅30g。
支气管扩张咯血:辨为实证:肝经湿热上扰,肺
络受损,虚证:阴虚火旺,肺络受损,治法:实证:清泻
肝经湿热,兼以止血;虚证:滋阴润肺,兼以止血;方
宜实证:龙胆泻肝汤合仙鹤草,白茅根,侧柏叶;虚证
百合固金汤合仙鹤草,白茅根,侧柏叶。
肋间神经痛:辨证:气滞血瘀,治以活血化瘀,理
气止痛;方宜膈下逐瘀汤合川芎茶调散。
慢性肾功能衰竭:辨证:肾阳不足,水肿内停,治
以温补肾阳,利水消肿;方宜济生肾气丸。
急性肾功能衰竭(多尿期):辨证:肾气不足,不
能约束水液,治以补肾敛遗;方宜桑螵蛸散、缩泉丸、
金锁固精丸。
上消化道出血(不包括癌性出血):辨证:气虚血
脱,治以益气摄血;方宜甘草人参汤(系陈教授自拟
方,药用:甘草60g,红参30g,白及30g)。
老年瘙痒症:辨证:血虚生风,血热生风;治以益
气补血,凉血疏风;方宜参芪四物汤合凉血四物汤加
紫荆皮,夜交藤。
胃源性头痛:辨证:胃经虚寒,浊阴上逆,治以温
中降逆;方宜吴茱萸汤,若有消化不良,可合理中汤
或香砂六君子汤;若伴胃痛,则合理中汤加荜茇。
中医学有几千年的悠久历史,有着取之不尽、用
之不竭的宝藏,而今天无论临床中医医生还是现在
正在读书的中医学生,大多有重西轻中的思想,有些
甚至弃中而从西,此种现状确实令人担忧,本次学习
班中,陈教授毫无保留的将几十年的临床经验授予
各个学员,其良苦用心,还望大家用心体会。
编辑:董克伟
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第31卷第9期
2004年9月
辽宁中医杂志
LIAONINGJOURNALOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE
Vol.31No.9
Sep.,2004
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之旨,即将患者家存老干姜两块,约1两余,摧火煎
汤令其先服,再拟方回阳固脱\[1\]。这就为之后的治
疗赢得了时间,是最终获救的重要原因。再如段某
之子,12岁,随父赴宴归来,时近三更,腹胀如鼓,疼
痛拒按,气促,舌苔薄白,脉沉实有力。李老诊为暴
食损伤脾胃,食滞胃脘,因病势颇急,乃将其中堂所
挂之槟榔取下,去其实仁,单用其壳(即大腹皮),约
重150g许,一次煎汤令服,至天亮前矢气频转,便泻
2次,胀消痛止,遂续用四君子汤加消导之品善
后\[1\]。李老救治急症随机应变之“急智”,值得我辈
临证时举一反三。
3难症独辟蹊径
对于一些慢性疑难病,李老细心诊察症情,并在
治疗上独辟蹊径,从而获得意想不到的效果。如一
老妪,年近古稀,夜间每卧则痰壅咳甚,通宵达旦,病
已半载,屡治罔效。李老询得其咳时气短难接,痰有
咸味,扪得两脉寸大而尺微欲绝,诊为肾不纳气。处
方予金匮肾气丸原方加麻黄根、五味子,其中附子用
1两、熟地用5钱,1剂咳即减半,未及半月而愈\[1\]。
患者屡服化痰止咳剂而无效,今用熟地滋腻之品反
而奏效,李老辨证与用药均有过人之处。值得注意
的是,熟地治痰嗽,张景岳有贞元饮、金水六君煎之
新方,叶天士\[2\]、王孟英\[3\]、程门雪\[4\]均有验证,裘沛
然教授\[6\]也倡用金水六君煎治慢性支气管炎阴虚湿
痰内盛者。今观李案,可知前人之不我欺,这一宝贵
经验有待我辈在实践中加以继承和发扬。又如王
某,男,35岁。头痛半载,病始于风寒感冒,忽左忽
右,经常发作,前医作火炎于上治,愈治愈剧。李老
切其脉,左右俱浮,两寸兼紧,舌苔薄黄,为风寒火郁
之证。因患者初感风寒未及时汗解,更进凉遏之品,
使风邪冰伏阻于经络,郁遏清阳之气不得宣畅,反化
火上冲。舌苔薄黄,则阳郁化火,脉浮兼紧,风寒外
束也。李老予疏散风寒、宣解郁热之剂,药用:川芎、
白芷、生姜、薄荷、羌活、菊花、防风、黄芩、陈茶;并外
用蚕砂100g,清水煎煮,俟药汁将干,将蚕砂并汁摊
开于新布上,包扎痛处,每日换药1次。如此内外同
治,半月痊愈\[1\]。李老过硬的切脉功夫,为本病能正
确辨证提供了正确的信息,而寒温并用、内外同治这
样特殊的治疗手段也是本案之所以获效的重要原
因。
4古方异病同治
李老善用古方异病同治。如五积散,加鸡内金
治疗外感寒邪、内伤饮食,证见恶寒发热、鼻塞流清
涕、痰多、上腹及脐周作痛、厌食、恶心、吞酸、便溏、
苔白而薄润,脉弦紧,1剂而安\[1\]。又治湿食互滞、
气血瘀阻之胃下垂,症见上腹胀满、胃脘隐痛、周身
不适、肢酸乏力、脉缓、右关弦、舌苔白厚腻,3剂痛
止胀消、舌苔转薄\[1\]。还如经闭5月不行,诊脉沉
弦、舌质略青紫、面唇隐现青晦之色,症唯腰腹时觉
冷痛,别无不适,乃追溯病源,缘于经行涉水,因断为
寒湿阻滞,予五积散加大腹皮、葱白,服3剂月经来
潮\[1\]。再如六味地黄汤,治疗头痛,病缘分娩失血过
多,证属血虚精亏,加当归、杭芍、川芎、白芷,4剂痛
止\[1\];治慢性肾盂肾炎,血尿、少寐,尤以腰痛为主
诉,加羌活、独活、细辛、柴胡,升散而不伤阴,滋腻而
不碍邪,补真阴、祛风湿,各得其功\[1\];治更年期综合
症,五心烦热、出汗、心悸、少寐、易怒、腰酸、头晕、血
压升高,去泽泻,加当归、杭芍、海桐皮、煅龙牡、怀牛
膝、甘草,不数剂即效\[1\]。
5单方兼收并蓄
李老还善于向民间学习,单方验方、草药偏方亦
广为采用。如他用海桐皮治肠风下血便是一例。何
某,证见大便不畅、先干后溏、先血后便、下血量多如
注、血色鲜红、每日约十余次,面白、头晕、心慌、气
短、口苦、咽干,舌红苔黄腻、脉弦细数。李老正欲拟
方用药时,闻同病房陈某亲戚介绍一单方,据云极
效,乃让其即往郊区采来药物,经鉴别系海桐皮,因
思《本草纲目》有海桐皮苦平无毒,主治赤白久痢等
记载,遂照其法用鲜海桐皮2两、冰糖1两,水煎服。
次日即效,5日血全止\[1\]。此外,李老经介绍还将海
桐皮用治更年期综合征,也有很好疗效\[1\]。治湿热
未化之蛔积,李老嘱患者自采鲜青蒿1束,捣汁1
杯,约20ml,调蜂蜜25g,日服1次,空腹下,服药3
次后,即吐蛔成团,难以计数\[1\]。治闭经,李老针对
工作繁忙的患者,采用丹参一味,每日1至2两,加
红糖少许煎服,方法简便,疗效尚称满意\[1\]。治疗滑
精,应用其父明昌公的验方,每日以鹿仙草(为蛇菰
科蛇菰属植物)2两煎服,5日即瘥\[1\]。对头痛属肾
精亏虚者,采用补肾填髓治法,周案用一味鹿角胶,
每日炖服25g,经治十日即愈\[1\];何案用牛脑100g
炖白芷末10g,每日1剂,半月痊愈\[1\]。这两案均可
称是方简而力宏者。还值得介绍的是,一女性便秘
患者,病始于幼年,求治时已24岁。峻下、轻下、缓
下、滋润之品,几乎尽情用过,仍未见效。乃嘱用猪
苦胆2个,冲洗干净,用纱布包两层,挂于空旷处,日
晒风吹干燥,取下剥其外膜,米糊为丸,如黄豆大,滑
石粉为衣,每早空腹吞服20丸。药后3日大便通
畅,坚持服药2月后,大便一直正常\[1\]。便秘一症,
临床极为常见,李老的这一验方值得今人深入研究。
李老用药往往不过数味,很少超过十味,剂量一
般也是常用量。唯乌、附类药用量极大,如附片成人
常用50～100g,1岁零3月的小儿用至5钱,制川乌
用50g,黑天雄曾用至200g,这可能与云南当地的用
药习惯有关。唯治癫狂一案\[1\],罕见的用竹茹至4
两;治疫痢一案\[1\],用当归至4两,可惜医案中未出
按语以作说明。笔者只好妄加猜测,前者是取竹茹
豁痰之功,后者可能与陈士铎治痢疾之援绝神丹\[6\]
(白芍、当归各50g,枳壳、槟榔、甘草各10g,滑石末
15g,广木香、萝卜子各5g)有渊源关系。
参考文献:
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\[3\]王士雄.王孟英医案\[M\].陆士谔辑,达美君,周金根,王荣根校
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\[4\]陆寿康.程门雪治肾经验4则(著名中医学家程门雪黄文东百
年诞辰纪念文集)\[M\].张建中,严世芸,施杞主编.上海:上海
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\[5\]佘靖,裘沛然.疑难病、慢性病治疗经验撷要,碥石集(第3
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\[6\]张灿王甲,柳长华,皋永利校注,陈士铎.石室秘录\[M\].北京:
中国中医药出版社,1991.299.
编辑:董克伟
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