名医精粹
李乾构应用四君子汤的经验撷菁
刘汶
首都医科大学附属北京中医医院100010
关键词李乾构四君子汤健脾补气脾胃虚弱证
李乾构教授,首都医科大学附属北京中医医院研究生
导师、医院学术委员会主任委员(曾任院长),兼任《中国中
西医结合消化杂志》主编,中华中医药学会常务理事、脾胃
病专业委员会主任委员,中华医学会理事,北京中医药学会
副会长等职。李教授从事中医医、教、研工作已40余年,精
通中医基础理论,积累了丰富的临床经验,擅长治疗肝胆疾
病、胃肠疾病和男科病,疗效显著,是全国著名的中医脾胃
专家。李乾构教授在继承基础上又有所发展,治病主张健
脾和胃、调理气血、平衡阴阳、辨病与辨证相结合。主编有
多部专著,发表学术论文60余篇,先后获得部级、市级、局
级科研成果奖10项,多次应邀赴德国、日本、荷兰、印尼、菲
律宾、台湾等地进行讲学和义诊,受到各界的好评。本人有
幸随师应诊,现将其对四君子汤的灵活应用介绍如下。
李老师认为,万物生长皆赖于土地,人体生长皆因于脾
胃。脾胃为后天之本,气血生化之源。如《内经》所云:“人
之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者
死。”《脾胃论》曰“百病皆由脾胃衰而生”,《金匮要略》曰“四
季脾旺不受邪”。“邪之所凑,其气必虚”,人患病的病因很
多,但都是在脾气虚弱的基础上受邪。故治病首先要固本,
固本首先要健脾。所以,李老师处方用药,都是以四君子汤
为主方加减应用的。四君子汤来源于《太平惠民和剂局
方》,由人参、白术、茯苓、甘草组成,具有健脾益气的功能,
为补气的基础方,主治脾胃气虚证,适用于食少便溏、四肢
无力、面色萎黄、舌质淡红、脉象细弱等症。但在具体应用
时,应有所变通。
典型病例
1消化性溃疡
某男,40岁,2002年6月5日就诊。胃脘疼痛2年,多
于饥饿及夜间发作,返酸、烧心,胃部喜暖喜按,纳差,大便
稀溏,每日1～2次。舌质淡,苔白,脉弱。辨证:胃痛(脾虚
气滞,肝胃不和)。治法:健脾理气,疏肝和胃。处方:党参
20g,茯苓20g,炒白术20g,炙甘草5g,桂枝10g,荜茇10g,
黄连3g,吴茱萸3g,乌贼骨30g,煅瓦楞30g,白及10g、三七
粉3g。治疗7d后胃痛缓解,返酸烧心消失,饮食及大便较
前好转,舌脉同前。上方继服14剂,病情好转,症状消失,
继服14剂巩固疗效。
按本病属中医胃痛、返酸范畴。李老认为,该病病机
为脾胃虚弱、肝胃不和,应用四君子汤健脾益气,加吴茱萸、
黄连、乌贼骨、煅瓦楞、煅龙骨、煅牡蛎抑酸;加金铃子散、乌
药理气止痛;如有出血,加三七粉、丹参、白及止血生肌。
2溃疡性结肠炎
某男,31岁,2004年3月10日就诊。便脓血反复发作
3年,加重1个月。患者3年来腹泻时作时止,近1个月大
便每日3～4次,夹脓血黏液,伴里急后重,腹痛,便后缓解。
困倦乏力,四肢不温,口淡不渴。舌暗淡,苔白腻,脉弱。结
肠镜检查示“溃疡性结肠炎”(部位:直乙状结肠)。辨证:痢
疾(脾肾两虚、湿热下注)。立法:健脾补肾,清热化湿,调气
和血,标本同治。方药:党参20g,土茯苓30g,炒白术10g,
生甘草5g,生黄芪20g,白头翁10g,赤芍、白芍各15g,白及
10g,焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)30g,鸡内金10g,木香
10g,丹参20g,仙鹤草30g。7剂后便脓血好转,大便减为每
日1～2次,舌脉同前。上方土茯苓改为茯苓20g,去仙鹤
草,加炒山药10g。继服7剂,困倦乏力好转。再随症加减
21剂,症状消失,结肠镜复查:结肠黏膜基本正常。
按李老师认为,该病属中医痢疾范畴,由脾胃虚弱、
气血失调所致。急性期用四君子汤加红藤、白头翁、黄连、
虎杖、六一散清热化湿,消炎止痢;缓解期用四君子汤加黄
芪、炒薏苡米、补骨脂、肉豆蔻健脾补肾,收敛止泄。
3慢性胃炎
某女,69岁,2002年4月13日就诊。胃胀痛1年,饭后
加重,伴嗳气,纳差,大便干,日1次。平时易生气。舌暗
淡,苔薄白,脉弦细。辨证:胃痛(肝胃不和)。立法:疏肝和
胃,理气止痛。方药:党参20g,生白术30g,生甘草5g,陈皮
10g,半夏曲10g,厚朴10g,赤芍、白芍各10g,延胡索10g,炒
三仙各30g,炒莱菔子30g,酒大黄3g,虎杖15g。14剂后胃
痛消失,但觉胃胀,饭后明显。上方加降香10g,旋复花
10g,代赭石10g,去鸡内金、酒大黄,服药7剂后症状消失。
按本病属中医胃痛、痞满等范畴。李老师认为,该病
病机为本虚表实,其本是由于脾胃虚弱,其标或由于外寒袭
胃,或由于肝郁气滞,或由于饮食内停,或由于痰湿停滞,或
由于气滞血瘀所致,症见胃痛、胃胀,喜暖喜按等。胃痛加
乌药、金铃子散;胃寒加桂枝、荜茇、干姜、炮附子;胃胀加枳
实、厚朴、炒莱菔子;返酸加吴茱萸、黄连、乌贼骨、煅瓦楞
子;舌苔厚腻加虎杖、茵陈;食欲不振,加木香、砂仁、鸡内
金、炒三仙;胃部重坠、中气下陷,加黄芪、升麻、柴胡、枳壳。
4肠易激综合征
某男,29岁,2003年11月15日诊。腹泻反复发作2
年。就诊时症见大便稀溏,日3～4次,无便脓血,伴里急后
·801·CJTCMApr.2005Vol.17No.2
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
重,腹胀腹痛,便前发作,便后缓解。舌淡苔黄腻,脉弦滑。
辨证:泄泻(脾气虚弱)。立法:健脾益气,燥湿止泻。方药:
党参20g,苍术、白术各10g,茯苓20g,生甘草5g,陈皮10g,
半夏曲10g,厚朴10g赤芍、白芍各15g,延胡索10g,焦三仙
30g,鸡内金10g,诃子肉20g,生黄芪20g,丹参20g。7剂后
大便较前成形,每日2次。随症加减21剂,症状缓解。
按该病属中医便秘、泄泻范畴,病机也为本虚表实。
其本是由于脾胃虚弱,其标或由于湿热内停,或由于寒邪客
脾所致,治疗也用四君子汤加减。便秘型肠易激综合征用
生白术;实热证加大黄、芒硝、炒决明子;阴虚肠燥证加火麻
仁、郁李仁、何首乌、肉苁蓉;泄泻型肠易激综合征用炒白
术,并加诃子肉、石榴皮。
5复发性口腔溃疡
某男,44岁,2003年4月7日诊。口腔溃疡反复发作
10年,加重1周。1周来舌面、口唇黏膜多处溃疡,疼痛难
忍,疮面红肿,覆盖白膜,伴胃胀满不适,纳差,大便质可,日
1次,但有排便不尽感。舌暗淡,苔黄腻,脉弦滑。辨证:脾
虚气滞,湿热内停。立法:健脾理气,清化湿热。方药:北沙
参20g,生白术10g,茯苓20g,生甘草5g,桂枝10g,赤芍、白
芍各15g,延胡索15g,知母10g,黄柏10g,陈皮10g,半夏曲
10g,厚朴10g,炒莱菔子30g,虎杖30g,丹参20g。7剂后,
口腔溃疡明显好转,大便通畅,胃胀消失,舌暗淡,苔白腻,
脉弦滑。上方去北沙参,加党参20g,7剂后口腔溃疡消失。
按复发性口腔溃疡中医称“口疮”,证属脾胃虚弱、胃
阴不足型。治疗予四君子汤与玉女煎合用。兼头晕眼花、
气血两虚者,加当归、川芎、白芍、熟地;兼失眠多梦、心脾两
虚者,加当归、酸枣仁、夜交藤、五味子。
6脂肪肝、酒精性肝硬化
某男,45岁,2001年12月9日就诊。形体肥胖,右胁
胀满不适,两胁窜痛,纳差,口苦口干,有时恶心,但无呕吐,
大便干,三日一行。平素嗜烟酒。舌质暗淡,苔黄腻,脉弦
滑。B超检查提示:脂肪肝。辨证:胁痛(肝郁脾虚,肝胆湿
热)。立法:疏肝健脾,清肝利胆。方药:党参10g,生白术
30g,茯苓20g,生甘草3g,柴胡10g,生白芍30g,枳实10,延
胡索15g,丹参30g,酒大黄10g,茵陈30g,虎杖20g。14剂
后诸症减轻,随症加减28剂后,复查B超肝脏恢复正常。
按脂肪肝、酒精性肝硬化属中医胁痛、痞满等范畴,
症见腹胀、纳差、胸胁窜痛、急躁易怒、厌油腻,证属肝郁脾
虚,用四君子汤合四逆散加减。两胁胀痛、肝郁气滞较重
者,加郁金、枳壳、延胡索、川楝子。
7长期低热不退
某女,65岁,2004年3月7日就诊。低热2个月余,体
温37～38℃之间,畏寒肢冷,气短乏力,自汗出,纳差,二便
调。无咳嗽、咯痰,无胸闷、胸痛,无尿频、尿急,无腹痛、腹
泻等。体检及辅助检查均未发现异常。舌淡红,苔白腻,脉
弱。辨证:内伤发热(气虚发热)。立法:健脾益气,甘温除
热。方药:党参10g,茯苓20g,生白术20g,生黄芪30g,当归
15g,浮小麦10g,大枣10g,焦三仙30g,鸡内金10g,青蒿
10g,银柴胡10g,生甘草3g。7剂后体温徘徊在36.4～37.
5℃之间,余症减轻。故再服7剂,体温基本正常。
按长期低热不退,伴乏力、气短、自汗、盗汗等,舌淡、
苔白,脉沉细,属中医“内伤发热”,辨证为气阴两虚型,用四
君子汤合青蒿鳖甲汤加减。
药物组成的变通
李老师认为,虽然健脾益气是本中之本,但因疾病的不
同和个体体质的差异,用药时还是应根据具体情况而加以
变化的。①四君子汤中的人参,公费医疗不能报销,改用作
用相同的党参10～20g;难辨寒热,改用太子参10g;口干舌
燥,改用北沙参20g;大便干燥改为玄参30g。②四君子汤
中的白术,视病情而用,大便干者用生白术,大便软者用炒
白术,大便溏者用焦白术,大便稀溏而排便次数多者改用苍
术,若为萎缩性胃炎则用莪术。③四君子汤中茯苓用量15
～20g,若有水肿改用茯苓皮,兼有失眠改用茯神,若有舌生
疮或胃肠湿热者改用土茯苓。④四君子汤中的甘草为调和
药,一般用生甘草,用量5g左右,伴恶心呕吐者宜减量用
(3g);大便干者和脾虚者可用蜜炙甘草;若胃肠湿热,舌苔
黄腻者用六一散。大量甘草久服可引起浮肿,使用时当注
意。⑤组方时多与丹参同用,活血化瘀,改善脏器的血液循
环。李老师认为,一味丹参,功同四物。
方药药理分析
四君子汤中人参为君,甘温大补元气,健脾养胃;以白
术为臣,苦温健脾燥湿;以茯苓为佐,甘淡健脾渗湿。白术
茯苓合用,增强健脾除湿的功能,促进脾的运化功能;以甘
草为使,甘温调中,调和诸药。四药配合,共奏健脾益气之
功。本方能使脾胃之气健旺,脾的运化功能恢复正常,可滋
生气血。药理研究表明,四君子汤能促进胃蛋白酶原的合
成,提高胃蛋白酶的活性,从而提高消化能力;能明显提高
食醋脾虚小鼠胃肠蠕动。[1]我院以四君子汤加入黄芪制成
粉末状的健脾粉治疗152例小儿吸收不良患者,木糖排泄
率明显增高,提示小肠吸收功能明显增强。有研究表明,四
君子汤还能提高机体的免疫能力,有显著的抗衰老、抗氧化
作用,也有抗基因突变及抗肿瘤作用。[2]
体会
脾胃病多属于慢性病,虚实夹杂证居多,纯虚证少,纯
实证更少。即使有急症,也多属于本虚标实之病。治疗时
应扶正固本为主,首先以四君子汤健脾补气,壮其脾胃,使
纳食增加,水谷精微充盈全身,提高机体的抗病能力,正所
谓“兵马未动,粮草先行”。在此基础上,再根据辨病辨证的
具体情况,加以祛邪及调整脏腑气血阴阳的平衡。治疗时
一定要以阴阳为纲,气血为目;虚实为纲,脏腑为目;推敲细
节,掌握特点;纲举目张,统领全局;辨证准确,用药精当。
这样才可能出奇制胜,攻克顽疾。
参考文献
1彭成,雷载权.四君子汤对消化、运动、吸收作用的实验研究.中药
药理与临床,1995,11(5):6～8
2邸春健.四君子汤的药理研究及临床应用.中成药,1997,19(11):
45,46(收稿日期:2004-06-07)
·901·中医药临床杂志2005年4月第17卷第2期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
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