李士懋教授应用乌梅丸经验浅谈
王金榜梁保丽(050091)
乌梅丸是厥阴病主方,具有温脏补肝,调
理阴阳的作用,治疗蛔厥证确有良效,吾师李
士懋教授基于长期的临床实践,认为乌梅丸的
应用,只要抓住其实质,可广泛的应用于临床
各科。
1仲景遣方,意在立法
乌梅丸出自张仲景《伤寒论》,李士懋教
授常说仲景遣方,意在立法,以方示法,临床
审症求因,辨证测机,法随机出,依法施治,
凡是符合乌梅丸适用病机———肝虚而寒热错杂
的,无论何证都可广泛的应用乌梅丸。
2谨守病机、寒热错杂
临证遣方用药、审因测机,辨证论治是祖
国医学之特色。寒热错杂的病机,临床并非少
见,可由多种原因所致,但凡厥阴肝虚而形成
的寒热错杂证,皆可适用乌梅丸。
3证有个体差异,治宜加减变化
厥阴病其实质是肝木虚寒、寒热错杂。随
着个体差异,可出现多种病理变化,临床施用
乌梅丸,当然随证加减。一方面根据阴阳气血
的盛衰和寒热的轻重,调整酸苦辛甘的用药比
例;另一方面随着临床表现及其病机的偏差加
减用药。无上热者,减黄连黄柏;无下寒者减
川椒、附子;体不虚者减人参、当归;口苦,
心下热痛者,重用乌梅、黄连以泻火除痞;中
寒呕吐者,加吴茱萸、半夏以温中降逆止呕;
肝失疏泄、阴血不足、疼引胸胁者,加柴胡、
白芍、川楝子以疏肝缓急止痛;肝气虚者加黄
芪;肾阳虚者加肉桂;肾精不足加肉苁蓉、鹿
胶;脾失健运加茯苓、白术;脾阳虚者加仙灵
脾、巴戟天等;大便不通加大黄、芒硝以泻热
通便;兼气滞者加木香、枳壳以行气疏肝。可
见临床随证加减,是乌梅丸广泛应用的必要条
件之一。
4应用指征,首当凭脉
厥阴病肝木虚寒,其脉当弦、且不任重
按,但由于临床个体的差异,随着病机的变
化,又可出现许多兼脉。若脉兼滑数,则热象
偏重,可加大黄连、黄柏用量;脉兼缓或拘急
或紧是阳虚寒重,可加大椒、附用量,或加吴
茱萸、肉桂等;脉兼虚无力,是肝气不足,可
加黄芪以补之;脉兼细者,属肝阴不足,可加
白芍,山萸等补肝之体;脉兼濡软者,是脾虚
不运,加茯苓、白术、泽泻等以运脾化湿;脉
兼濡滞者,为瘀血阻滞,可以桃红、丹参祛瘀
通络。总之,厥阴肝木虚寒,其病机变化多
端,但从脉象来看,必见弦而按之无力之脉,
无论兼脉如何,都可选用乌梅丸,再以兼脉为
凭加减运用。
5验案举偶
511眩晕案郄某,女,57岁。主因间断
头晕1年余,加重2天于1998年4月7日初
诊。患者1年前晨起后出现头晕,以后间断发
作,曾卒倒1次。曾服中西药物及颈椎牵引等
治疗,虽有缓解但时常反复。2天前突然出现
头晕加重,颈项活动受限,伴胸闷恶心,两胁
胀满,血压不稳(23～15/14～9kPa),嗜睡,
目不欲睁,纳差,二便调,颈椎X线片:颈
椎曲度变直,C5、6骨质增生,钩突关节增生。
既往有冠心病史4年。李士懋教授诊其脉弦
缓,不任重按,舌淡苔白。西医诊断:颈椎病
(椎动脉型)。中医诊断:眩晕。辨证为厥阴肝
木虚寒,脾胃不和。予以乌梅丸加减:乌梅
4g,炮附子12g(先煎),川椒4g,干姜5g,细
辛3g,桂枝、当归、党参各12g,黄连7g,黄
柏5g,吴茱萸9g,巴戟天12g,半(下转43页)
·33·河北中医药学报1999年第14卷第3期
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及其它证候”,第五节中有“阳明湿热发黄”,
第九节又有“阳明发黄辨”,这些条文如能集
中一处,分标题讲,不但条理分明,而且易于
分析比较,便于学生掌握,教师讲解起来也比
较省力。其次,仲景《伤寒论》六经辨证理论
体系是以六经辨证为纲,以汤证为目,按着六
版教材这种编排法,六经辨证体系就变得十分
模糊,学起来不便于掌握。如少阳病中的方证
大多移至太阳病中,读者对少阳病尚没有一个
概括了解时,突然出现了小柴胡等汤证,这无
疑给讲解和学习带来困难。而真正到少阳病
篇,却没有内容了,少阳病成了一个空壳,这
显然不利于同学建立六经辨证的理论体系。再
次,各节内容的先后顺序,缺乏逻辑性,如结
胸证,还没有讲大陷胸汤证时,却先讲了结胸
危证。病的发展是由轻到重,由重到危,大陷
胸汤证是结肠重证,没有讲重证,却先讲危
证,这不符合疾病的发展规律。还比如阳明
病,在没有讲大承气汤证时,便先讲了不可下
证,所谓不可下,实际就是不可应用大承气
汤。人的认识思维过程,应当是先了解正常可
下证之后,再认识不可下之证。显然,教材的
安排违背了人们的思维认识过程。这些都给教
与学带来一定的麻烦。
213排列缺乏逻辑有些分节标题与实际
内容不符,排列较紊乱,如将162条麻黄杏仁
石膏甘草汤证放在“虚证的辨证中”,显然文
不对题。还有106条桃核承气汤证举例一节,
后边124～127条又列一节名太阳蓄血证,这
样一来,似乎桃核承气便不是蓄血证了。还有
节下所设的小标题较为混乱,有的以方证为
题,有的以病机名题,令人眼花缭乱。如《辨
太阳病脉证并治下》第三节结胸疑似证,下设
四个题,一是“太阳少阳并病与热入血室”;
二是“柴胡桂枝汤证”;三是“柴胡桂枝干姜
汤证”;四是“阳微结证”。最后,有的同一小
节内的条文,并无直接联系,所以在释义中不
得不分条进行,这样的分节实在没有必要。第
四章《辨阳明病脉证并治》,第四节阳明兼变
证的辨治中第七小节阳明湿热发黄与阳明蓄血
的辨治,这两条从内容及释义上都没有联系,
可能是为了减少小节的数量硬放在一起了,这
种拉郎配的现象也不少见。
总之,初读六版《伤寒论选读》,给人在
层次、条理、逻辑思维等方面有欠妥之处。作
者初衷虽想保持《伤寒论》一书的原貌,基本
参照宋本条文顺序编写,但为了划分章节基本
相同,对条文又多处变动,在变动中又显得羞
羞答答,不敢大刀阔斧,致使文题不符;移动
不合时宜,给教者学者带来不便。笔者认为,
要么遵从宋本原文逐条讲解,要么改革初衷,
按原四、五版分类编写方式,既便于教,又便
于学,中间道路似乎很难跋涉。
(1999-06-21收稿)
(上接33页)夏8g。3剂后,头晕诸证悉减,
唯颈项活动不利。上方加葛根、白芍各15g再
进7付痊愈。随访半年未反复。
512胸痹案田某,男,60岁,退休干
部。主因胸闷、心慌3年,加重半月于1997
年6月12日初诊。患者于3年前因生气突然
出现心前区憋闷,抽搐,伴心慌、出汗、神疲
乏力,遂就诊于省某院,按冠心病住院治疗后
缓解,但不能停药,近半月来出现加重,经人
介绍来诊。李士懋教授诊其脉弦而拘急,按之
无力。辨证为胸痹,厥阴肝寒,胸阳不振。以
乌梅丸方:乌梅4g,炮附子12g(先煎),川
椒4g,干姜5g,细辛3g,桂枝、当归各12g,
黄连5g,黄柏4g,红参12g,肉桂3g。7剂后
症大减,然后停服西药守方再进7剂,病缓
解,后改用桂枝加附子汤调理,随访1年未复
发。
总上所述,乌梅丸广泛应用于临床,是有
其理论基础和临床实践依据的。可辨证应用于
临床各科。
(1999-03-11收稿)
·34·卢月英,吴凤全:初读六版《伤寒论选读》有感
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