工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：温州市龙湾区人事劳动局制填表说明用钢笔
或签字笔填写，字体工整清楚。申请人为用人单位或工会组织，在名称处加盖公章。事业单位职工天蝎职业类别，企业职工天蝎工作岗位（或工种）
类别。是否参保是指是否参加工伤保险。诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。职业病名称按照职业
病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填写。受伤害经过简述，应写清事故时间、地
点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情
况的，应提供相关的证明材料。（1）、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）、由于机动车
事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）、因公外出期间，由于工作原因受到伤害的，
提交公安部门证明或其他证明；发生事故不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者
在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）、属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的按照法律
法规，提交有效证明。（6）属于因战争、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证
明。（7）受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。（8）用人单位意见栏，单位应签署所填情况是否属实
，是否同意申请工伤认定，法定代表人签字并加盖单位公章。工作单位法定代表人单位地址联系人联系电话职工姓名性别出生年月身份证号联系电话
联系地址是否参保代理人联系电话参加工作时间职业、工种或工作岗位申请工伤或视同工伤就诊医院诊断时间接触职业病危害时间接触职业病危害岗
位职业病名称受伤害情况：时间：年月日地点：症状：受伤害经过情况（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签字：
年月日用人单位意见：法定人代表签字：年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章
：年月日备注：用人单位申请工伤认定一般程序一、流程230日内15个
60日内20个工作日内工作日内申报材料工伤认定申请书（劳动保障行政部门提供样本）；用
人单位营业执照原件、复印件；受伤害职工有效身份证原件、复印件；用人单位与受伤害职工的劳动合同书原件、复印件；受伤害职工的医疗病历及
诊断证明原件、复印件；两位证人的证言原件（劳动保障行政部门提供样本）以及证人有效身份证原件、复印件。注：1、如职工患职业病，需提供
《职业病诊断证明书》原件、复印件；2、如职工系交通事故造成伤害，需提供《交通事故责任认定书》原件、复印件；3、如职工死亡，需提供公
安部门或医疗机构出具的《死亡证明书》原件、复印件。证人证言证人身份：姓名性别民族现住所地身份证号码工作单位工种联
系电话：证明内容（需写明受伤职工受伤的具体时间、地点和经过情况）：。本人郑重承诺，以上证明内容完全属实，如有虚假，本人
愿承担法律责任。证明人：（签字、指模）年月日注：本表应用钢笔或签字笔填写，字体工整
清楚。证人证言证人身份：姓名性别民族现住所地身份证号码工作单位工种联系电话：证明内容（需写明受伤职工受伤的具体
时间、地点和经过情况）：。本人郑重承诺，以上证明内容完全属实，如有虚假，本人愿承担法律责任。证明人：（签字、指模）年月日注：本表应用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 |
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