高血压治疗中的几张处方分析中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏
XuZhimin处方1患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg,无明显症状
，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室
高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功
能减退，左房（LA）38mm,室间隔（IVS）13mm,后壁（PW）11mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血
脂血糖均在正常范围内处方1诊断：高血压3级、高危处方1：卡托普利（国产）25mgTid;双氢克尿噻25
mgQd,1周后改为12.5mgQd;硝苯地平缓释片（国产）10mg
Bid；1周后加用阿司匹林100mgQd。1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏
不适处方1：将硝苯地平缓释片改为5mgBid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。处方1：待2
周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mgBid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。1年后将卡
托普利改为25mgBid,余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70mmHg之间，无任
何不适。处方1分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80m
mHg。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。（3）目
前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。处方1分析：（4）因患者年
轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈
”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。处方2患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压1
80/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；心
脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，2
0支/日。处方2诊断：高血压3级、极高危处方2阿司匹林100mg一天一次，缬沙坦80mg一天一次,
氢氯噻嗪12.5mg一天一次，硝苯地平缓释片10mg一天两次处方22周后血压平稳在130-120/80-70m
mHg范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋
白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。处方2分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效
的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。（2）加用小
剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。处方2分析：（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林
以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。处方3患
者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳
定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像
正常；就诊血压170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。处方3诊断：冠心病心绞
痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常处方3阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1
次；卡托普利25mg一天2次,氨氯地平5mg一天1次,美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3
次处方32周后血压平稳138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出现干咳，以夜
间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）处方3氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时改善生活方式。随访1年病情至今
平稳，血压（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）均达标。处方3分析：
（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：β阻滞剂；C他汀类药物。（2）一药多
效：β阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加
、不良反应相互抵消。处方3分析：（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。 |
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