火神派名家医案选

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火神派名家医案选(5)

辽宁中医杂志2008年第35巷第11期

张存悌，吕海婴

(1．沈阳市大东区医院，辽宁沈阳110042；2．青岛科技大学校医院，山东青岛266042)

关键词：火神派；王德光；李统华；周康；医案医话

中图分类号：11249文献标识码：A文章编号：1000—1719(2008)11—1746一O2

王德光医案

王德光，生于l924年，主任中医师，黑龙江省名

医，曾任牡丹江市中医院顾问等职，对附子、乌头等温

热药的运用积累了丰富经验。认为久煎后虽然毒性大

减，但疗效电随之降低。王氏应用乌、附治疗痹证的经

验足：先由中等量(指《药典》规定之量，常，f千j附子1Og，

乌头5g)开始，如无效，可将剂量逐渐加至附子20g，乌

头1Og。皆不久煎，只要辨证的对，常可获效。若此量

仍无效，再增加剂量亦不理想，反徒增毒性作用，亦算

一家之言。

颈推病——乌头汤加减

于某，男，50岁。1年前患左侧颈、肩部疼痛，每遇

阴雨或受寒则加重，虽经中西医多方治疗，均未能愈。

3天前冈过劳，又值天气骤寒，疼痛大发，除肩、颈部

外，并向左前臂及拇指放散，昼轻夜重，疼楚不堪，夜间

需用杜冷丁方i~-11：痛。x线诊断为左侧颈椎病。面色

晦暗，舌淡苔黄而不干，口渴喜冷饮而不多，溲黄便秘，

不思饮食，患肢厥冷，颈部经热敷后较轻快，脉弦滑略

有数象此乃痛痹日久，渐至血瘀，此次发病急骤，伴

有瘀而化火之象。病以阴寒内盛为本，治宜温经散寒，

活血化瘀，稍佐清热利湿，乌头汤加减：麻黄5g，白芍

20g，甘草l0g，J1f乌5g，附子15g，鸡血藤30g，当归

l5g，桂枝15g，黄柏lOg，防己15g，水煎服。服药I剂

后酣睡一夜，其痛若失。又服1剂，前症稍有反复。小

便清长，大便通下1次；舌苔转白，中心罩黄，脉弦而弱

已无数缘。原方中加入淫羊藿15g、川1断lOg、熟地

20g，黄柏减为5g，连服5荆，疼痛明显减轻，以后遇劳

虽偶有发作，但程度甚轻，且服此方一二剂即愈。

原按王氏认为，乌、附性虽辛热，但其应用范围

却并不限于里寒，于温阳育阴、行气活血、逐表达里之

剂中，只要配伍得当，用之皆可提高疗效。本例因痛痹

日久，澎致血瘀，此次因操劳而暴发，兼有郁而化火之

象，证虽寒热错杂，实以寒滞血瘀为本，故用鸟、附、桂、

麻以通经活络、散寒止痛，并用养血活血之品以散血

瘀，少佐黄柏、防己以清热利湿，药证相投，故效如桴

鼓。本例仅用乌头5g，附子15g，与群药同煎，剂量虽

然不大，但能使此等非杜冷丁不能止痛的暴发病例，疼

痛基本缓解，可见乌、附应用得法，确能散寒通络、逐瘀

活血而收效甚捷。

李统华医案

李统华，河南中医学院教授，河南省名医。对真寒

假热之证的辨治颇有经验，认为此为寒极似火之证，其

原因有：先天不足，秉赋薄弱；起居不慎，屡感寒邪；劳倦

伤睥，房室不节；误服寒凉，误下设汗；年至五旬，感寒伤

收稿日期：2008—05—05

作者简介：张仃悌(1947一)，男，辽宁沈阳人，主任医师，学士，研究力

向：rp医药防治肿瘤和疑难病证。

阳；这些导致肾阳亏虚，阴寒内盛，逼阳浮越而成。其假

热证的表现，逼阳上浮者有面赤如妆．口鼻干燥，口舌生

疮，咽喉疼痛，齿龈肿痛等；逼阳外越者有手足心烙，肌

肤发热，但喜衣被等。对真假寒热证的辨别，尤其强调

舌象的作用，此为其突出之处。“因为舌最能反映病性

之寒热，据舌以甄别寒热，则爽而不谬。凡舌质淡白，舌

体胖润有齿痕，舌面湿润或津液欲滴，患者反有某些热

性症状时，多为真寒假热证。g-苔黄或黄腻，但舌面反

而多津，且有真寒症状者，不可误认为湿热。”他解释

说：“可将舌质喻为土地，舌苔喻为禾苗，比如淫雨霏霏，

连月不开，地如沼泽(舌面多津)，禾苗淹没，则苗也黄

(舌苔黄)；若久雨转晴，阳光普照，则禾可复苏(黄苔可

退)，若视此苗为干旱所致，复灌以寒水，则禾必溺死。”

由此，他得出结论：“判断寒热不取决于舌苔之黄、白，而

取决于舌质之红、淡，津液之多、寡。”·

李氏对本证的治疗，常用四逆汤合六君子汤，效果

颇佳，以下四案基本如是。本节据郭淑云：“李统华辨

治真寒假热证的经验”一文，出自《中医杂志》1998年

第5期。

结核性胸膜炎——四逆汤合六君子汤加味

杨某，男，18岁。结核性胸膜炎9个月，近日突然

高烧畏寒，体温39．8C。胸部x光示：急性栗粒性肺结

核并结核性胸膜炎。自细胞计数7．8×10／L。抗结

核治疗，效果不显。由李统华教授会诊：精神萎靡，形

体消瘦，呼吸急促，面色咣白，口唇淡白，舌淡胖，边有

齿痕，苔薄白润，脉细数无力。虽值夏13，仍觉不温，身

覆厚被。诸症合参，认为。肾阳虚衰，阴寒内盛，虚阳外

越。治宜急温少阴，益气摄阳，处方：制附子15g，干姜

9g，肉桂(冲)1g，黄芪30g，党参15g，茯苓12g，白术

12g，半夏lOg，陈皮9g，甘草3g。6剂后体温降至

36．8℃，续服l周，体温正常。

高血压——四逆汤合六君子汤加减

陈某，男，60岁。高血压已20余年，近3个月眩

晕耳呜加重，头面烘热，动则心慌，气不得续，纳差，渴

aq~''tk，神疲嗜睡，四肢酸困，下肢发凉，血压波动于

24～25／14～15kPa之问，望其面红如妆，舌淡，苔薄

白，脉沉细无力。辨为“脾肾阳虚，气馁阳浮，投以温

补脾。肾，益气摄阳，佐以健脾开胃之剂”：制附子(先

煎)25g，于姜log，肉桂6g，炒杜仲15g，续断15g，党参

15g，茯苓12g，白术15g，山药20g，陈皮9g，焦山楂

l5g，炒麦芽l5g，甘草5g。3剂后，眩晕减轻，头面烘热

大减，血压降至21／14kPa，下肢发凉亦减，续服9剂，

头晕消失，耳呜减轻，血压降至18／11kPa。

化脓性扁桃体炎——四逆汤合六安煎汤加味

刑某，女，41岁。因感冒引发上呼吸道感染和化脓

性扁桃体炎，经抗生素和清热解毒中药治疗，咽痛不减，

体温不降达39．2~C，但仍厚衣裹身。平素形寒怕冷，易

于感冒。望其面色潮红，两颧尤甚，扁桃体双侧肿大化

辽宁中医杂志2008年第35卷第11期

脓，但周围黏膜色淡，亦无热痛之感。舌淡，苔薄白多

津，脉细数无力。辨为“阳虚感寒，其高热肤烙，面红如

妆，咽喉肿痛为虚阳外浮上越之象，舌脉呈现真寒之

征”。治以温补肾阳，引火归原，化痰止咳，处方：制附子

15g，干姜lOg，补骨脂15g，菟丝子15g，紫菀12g，款冬花

15g，杏仁12g，半夏lOg，陈皮lOg，白芥子lOg，甘草5g。

2剂后热退而咽痛消，续服3剂，余症悉除。

咳喘——四逆汤合六君子汤加味

刘某，男，46岁。咳喘月余，昼轻夜重，气不得续，

咳不能寐，口鼻干燥，面赤如妆，痰色微黄，尿清便溏，

舌淡苔白，津多欲滴，脉沉细无力。分析其口鼻干燥，

面赤如妆等热证为病之假象，尿清便溏，舌淡苔白，脉

沉细无力等寒证为病之本质，辨为阴寒内盛，虚阳上浮

之真假寒热之证，治以温肾纳气，健脾化痰，处方：制附

子(先煎)25g，干姜15g，党参15g，茯苓12g，白术15g，

半夏lOg，陈皮lOg，紫菀l2g，款冬花15g，百部15g，补

骨脂15g，菟丝子15g，锁阳15g，杏仁12g，甘草3g。

3剂后，咳喘明显减轻，夜寐已安，续进3剂后，咳

喘俱平，口鼻干燥，面赤如妆等症亦失。

周康医案

周康，1931年生。祖传中医，主任医师。1947年

中央国医馆医疗专业毕业，后进修现代医学3年。一

直致力于精神病的中西医结合研究，曾任上海市中医

脑病学术委员会主任委员等职，发表过大剂附子论治

精神分裂症的论文，通过亲身实践，提出很多新的观

点。关于附子的煎法，周氏认为生熟附子中生物碱之

含量每相差10～20倍，如久煎去麻，则生物碱丧失更

多，可能对疗效有一定影响。为此他在使用附子时，既

使大剂量也未先煎，而是先冷浸1h，然后与它药同煎

20～30min，煎成约25OraL，这一点比较特殊。

精神分裂症——桂附壮阳汤

某男，37岁，未婚，军官。患精神分裂症已3年，

初起关门闭户，终日卧床不起，继则打人骂人，或终日

无言，蒙头大睡。人院体格检查阴性，孤坐一隅，缄默

不答，态度傲慢，行为对抗，对外界则一无要求，诊断为

精神分裂症。经电休克9次，胰岛素休克55次合并电

休克5次，同时服用氯丙嗪20500mg，仅抗拒现象有所

改善，能相互交谈，对一切事物仍不感兴趣，孤独不合

群，疏懒被动，终日卧床。曾云“希望一人到荒山去生

活”，“一天到晚想睡，没力气，对外界一切不发生兴

趣。”视诊：舌苔白腻，脉象细滑，遂予桂附壮阳汤治

疗。服药7剂后，自诉：“人较以前爽朗，不似以往终

Et想睡。”行为亦活跃，开始与人交谈。l8剂后，交谈

言语畅达，对工作兴趣颇佳。共服药20剂，出院后随

访半年，恢复工作情况良好。

评析周氏所拟桂附壮阳汤组成为-附子9g，肉

桂6g，干姜9g，巴戟天9g，淫羊藿9g，仙茅9g，川椒9g，

党参9g，黄芪9g，熟地15g，龟版15g，陈皮9g，炙甘草

9g。每日1剂，每剂2煎，30剂为1个疗程，服药期间，

不合用其他中西药。适应对象：临床以苍白无神、孤独

退缩、呆滞少动、嗜睡终日、音低语简、欲言又止、思维

贫乏、情感淡漠、生活疏懒、饮食被动为主要症状，不见

幻觉妄想，不见痴笑怪僻等之单纯型或慢性精神分裂

症。周氏曾以此方观察治疗15例精神分裂症患者，男

8例，女7例，结果痊愈6例，好转3例，无效6例。

精神分裂症——桂附壮阳汤

某男，38岁，已婚，京剧琴师。3年来每年发病1

次，前2次发病俱为呆滞，少语，行为奇特，曾住精神病

院治疗，出院后均照常工作。本次于人院前10天，开

始沉默寡言，哭泣，欲自杀，个人及家庭史除其有阳痿

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外，余无特殊。精神检查：仪态不整，反应迟钝，动作、

语言均显著减少，情感淡漠，有捞食大便行为，迫害妄

想及听、幻觉俱较明显，智能无减退，但自知力不全，诊

断为精神分裂症，先予氯丙嗪及利血平合并治疗。1

个月后，情况显著进步，能追溯过去妄想及幻觉的内

容。又经半个月，病情恶化，表现萎靡不振，极度懒散，

常席地而坐，终日嗜睡，默默无言，对环境毫无兴趣。

仍再予胰岛素治疗，然嗜睡情况较前更甚，终Et卧床闷

睡，常诉“怕冷”，且见腹泻、纳呆现象，应用止泻及助

消化剂无效。经胰岛素治疗16次后，上述情况更严

重，遂停止西药，改用中医治疗。病人伴见五更泄泻，

舌淡无苔，脉象细弱。属于脏腑虚寒，太阴少阴为病。

以往虽有幻觉妄想等有余之象，至此一变而为不足之

形。结合阳痿及畏寒病史，更说明此为虚寒不足之证

无疑。治以补中祛寒，温扶中下，壮命门之相火，益不

足之真元，用桂附壮阳汤去掉熟地、龟版以治疗求本。

服药3剂后，腹泻停止，精神较为爽快，开始参加文娱

活动。6剂后，闷睡情况显著减少，下棋、打乒乓颇饶

兴趣，交谈回忆甚佳，唯畏寒仍甚，“阳虚生外寒”病机

颇明。继进前方15剂后，已无嗜睡之情，畏寒亦显著

好转。服药20剂，症状全部消失，自知为完全，再予以

原方加熟地、龟版调理5剂而正式出院。3个月后随

访，恢复工作良好。

精神分裂症——桂附壮阳汤；四逆汤加肉桂

某女，未婚，27岁，工人。1972年起经常发呆闷

睡，自言自语，痴笑乱跑，1973年1O月首次人院，精神

检查：接触不佳，偶有幻听及无故冲突，思维贫乏，诊断

为精神分裂症。经用氯丙嗪、奋乃静等治疗，1974年1

月病情缓解出院，不久参加工作。但停药2年后，病情

又见反复：痴笑，窥镜，生活被动，整日呆滞不与人接

触，常喜闷睡，虽热天亦不知洗澡换衣，有时无故打人。

如此持续半年，1978年12月再度人院。体格检查阴

性，精神检查：情感明显淡漠，毫无意志要求，思维极度

贫乏，言语减少，无幻觉妄想，无自知力，诊为单纯型精

神分裂症。先予西药治疗，连续2个月无效。乃改用

中药温阳兴奋法治疗，处方：附子18g，肉桂12g，于姜

18g，巴戟天18g，淫羊藿18g，仙茅18g，肉苁蓉18g，锁

阳18g，炙甘草12g，20剂后毫无起色。改用附子30g，

肉桂15g，余药同前，7剂后稍见好转，情绪微见活跃，

面带笑容，孤独改善，能主动同其他病员交谈，仍毫无

自知力，有时犹可见呆滞嗜卧现象。更改处方为附子

60g，肉桂30g，干姜30g，甘草15g，减去巴戟天、锁阳、

淫羊藿、仙茅、肉苁蓉等药。14剂后，进度不大。经思

考，病人服辛热壮阳剂虽进步不理想，但亦无不良反

应，认为可试增附子剂量，或可见顿挫之效，遂将附子

调整为120g，肉桂30g，干姜30g，甘草15g，其它药不

用，以求突出主药作用。连服1个月，孤独退缩、疏懒

嗜卧等情况消失。以后一度出现情绪波动，喜笑，易激

惹现象，改用活血化瘀之达营丸进行调理，病情即见稳

定，自知恢复，1979年8月病情最著改善出院。休息1

个月后，恢复轻便工作。随访半年，情况良好。

原按附子用较大剂量时，常注明“先煎1h”，此

即一般所谓“去麻”，但生熟附子中生物碱之含量每相

差1O～2O倍，如久煎去麻，则生物碱丧失更多，可能对

疗效有一定影响。为此我们在使用附子时，并未先煎，

而是先冷浸lh，然后与它药同煎20～30min，煎成约

250mL。有人认为附子与干姜、甘草同用，本身即有解

毒作用，量再大亦不致产生中毒现象。这一观点，须加

以进一步研究(黄文东《精神病的中西医结合研究》，

上海-上海中医药大学出版社，】999)。