护理核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、消毒隔离制度十二、护理安全管理制度十三、护理不良事件报告处理制度护理核心制度一、护理质量管理制度（一）成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量目标管理及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。（二）护理质量实行护理部级控制和管理。1、护理质量控制组(1级)：主要检查本组的护理工作质量,各项护理工作制度,各种治疗和护理的执行情况以及病人的护理效果对院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价、病区护理质量控制组(级)：由病区护士长负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表。、护理部护理质量控制组(级)：由护理部质量负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。（）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。（）各级质控组每月按时上报检查结果，病区于月前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价填写报表（）护理部随时向管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。（）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员考核内容。二、病房管理制度（一）病房管理由护士长负责，全体医护人员参与。（二）护士应及时向新院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。（）保持病房整洁、舒适、安静、安全注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次卫生间清洁、无味。避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。（）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。（）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。（）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。（）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长调动时，要办好交接手续。（）召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。（）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。三、抢救工作制度（一）护理人员急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。（二）抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。（三）。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。（四）参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。（）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。（七）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（八）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。（）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。四、分级护理制度和（或）自理能力进行评定而特级护理分级依据：
）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
护理要求：
）专人特护，随时观察患者病情变化，包括意识、主诉等。监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧。
）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
）根据医嘱，准确出入量；
）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；））实施床旁交接班并严格执行交接班制度。
级护理分级依据：
）病情趋向稳定的重症患者；
）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；）自理能力重度依赖的患者。
护理要求：
）每小时巡视患者，观察患者病情变化，包括患者意识、主诉等。）根据患者病情，测量生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，按专科护理常规护理，进行安全评估，实施安全措施。
）提供护理相关的健康指导。
级护理分级依据：）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
护理要求：
）每2小时巡视患者，观察患者病情变化，如患者意识、主诉等。
）根据患者病情，测量生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
）提供护理相关的健康指导。
级护理
分级依据：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
护理要求：
）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
）根据患者病情，测量生命体征；
）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
）根据患者病情正确实施基础护理措施和安全措施。
）提供护理相关的健康指导。五、护理交接班制度交班方交班内容六、查对制度“三查、七对”。三查：、、七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度时间用法。输血交叉配血结果（）手术查对制度。1、六查十二对：六查：(1)患者入手术时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)划皮时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染手术所用灭菌器械敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。（）供应室查对制度。1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器械物品完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。七、给药制度（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。（三）严格执行三查七对制度三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。（五）给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等（五步曲：一看、二倒、三摇、四再看、五拧瓶盖）多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。八、护理查房制度（一）护理部主任查房。护理部主任轮流巡回查房，查技术等为主要内容，并记录查房结果。2、每进行专科护理大查房一次，有查房。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。（）护士长查房。1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责、操作规程等情况。2、每一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。（）参加医生查房。病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。（）有条件的，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。九、患者健康教育制度（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。（二）健康教育方式。1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放视等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短、健康教育处方、图画等形式进行。（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录，并及时进行效果评价手术前天手术室护士必须对择期手术患者进行访视做好术前宣教做好术宣教工作十、护理会诊制度（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。（二）科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应时完成)，并书写会诊记录（三）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。（四）参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。（五）集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。十一、消毒隔离制度
（二）护理人员上班时要着装整洁，不戴戒指，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。
（三）严格执行《医务人员手卫生规范》。
（四）护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫计委《消毒技术规范》，根据物品污染后的危害程度及物品的性能选择适当的消毒、灭菌方法。
（五）护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
（六）无菌操作时应严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间灭菌与更换。
（七）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存，湿化液应为灭菌水。
（八）注射做到一人一针一筒一带一垫；注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，使用后器械及时冲洗血迹等污物送供应室集中清洗消毒。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，使用后按《医疗废物管理条例》规范处理。
（九）门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，保持清洁。每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；床头桌、椅每日湿擦，一桌一布，当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，标识清楚，用后消毒、洗净、晾干。
（十）病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内，送洗衣房单独消毒后再洗涤。
（十一）医疗垃圾与生活圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，医疗垃圾应在24小时内送到医院集中地暂存，48小时内由医疗废物处理中心集中处理，同时做好交接登记。
（十二）一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形等各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行。
（十三）转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。移动式消毒机消毒床单位，500mg/L含氯消毒液擦拭病床、床头柜，送洗、消毒被服。
（十四）手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等重点科室参照卫计委《医院感染规范》执行相应部门的消毒隔离要求。
十二、护理安全管理制度（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，登记签名。（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。（五）各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每清点登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十三、护理不良事件报告处理制度凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。护理部建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时。各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减少至最低。护士长接报告立即到现场组织抢救，同时报主管部门。发生护理不良事件应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程等方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件报告表》并在一周内报护理部。不良事件要进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。护理部对不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地针对制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见造成不良影响时，应做好有关善后工作。不良事件主动上报，发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，按情节严重程度给予处理。
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