方面起整体调节作用。对于湿热病在表和在上焦
者,尤为适宜。实验研究表明\[3-4\]:清香散在体外
有抗金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠
杆菌、乙型溶血性链球菌作用,且药物浓度越高,
抑菌作用越强。对湿热模型动物的研究表明:该方
有良好的清热祛湿作用,可延长动物的生存期。其
作用与提高机体红细胞免疫功能,调节微量元素
的含量、抑制脂质过氧化、促进HSP70表达有关。
该方广泛应用于临床,治疗温病湿热证患者,疗效
卓著,现举病案如下:
徐某,女,36岁,1995年5月入院。因子宫肌
瘤术后合并肺炎,发热1个月不退,初起高热,体
温39～40℃,后用多种抗生素退热治疗,体温
39℃左右持续不减,伴咳嗽痰不多,纳呆,恶心,大
便不爽,1d3～4次,脉滑数,苔白厚腻,中心微黄。
经用清香散每次2包,1d3次煎服(即4h服1
次),每次煎400ml,服药24h后体温降至38℃以
下,服药48h后降至正常。痊愈出院。
参考文献
1吴仕九,杨运高,佟丽,等.中医湿热证证候模型
的应用研究.中医杂志,2001;42(9)∶553～555
2佟丽,吴仕九,陈江华,等.湿热证患者免疫功能
及自由基水平变化的研究.中国实验临床免疫学杂志,
1999;11∶(4)48～50
3吴仕九主编.现代湿热病证理论与临床.军事医
学科学出版社.北京:军事医学科学出版社,1999:146
4吴仕九,杨运高,杨钦河,等.温病湿热证动物模型
的研制及清热祛湿法机理的探讨.中国中医药科技,
1999;6(2)∶65～67
(收稿2003205212;修回2003206219)
谈祝味菊先生医案中附子制川乌的应用
石富娟绍兴文理学院医学院附属医院(312000)
祝味菊为四川名医,论治擅长内科调理。对附
子的应用,可谓出神入化,得心应手,足堪师法。
祝味菊用附子,每与活磁石或生龙齿、生牡蛎
并投(一般用附子15g,磁石50g,生龙齿和生牡
蛎各用50g),如此温阳与潜阳配伍,可以监制附
子辛燥升浮之弊。这种温潜结合的配伍方法,补充
发展了《伤寒论》中附子的用法,使附子的应用更
为广泛。祝味菊还常以附子与酸枣仁、朱茯神配合
使用,取其温阳和营,使温而不燥。这与仲景以白
芍监制附子辛燥伤阴有异曲同工之妙。《祝味菊先
生医案》中,用附子或制川乌治疗的病症有:外感
发热(包括发热咳呛、发热头痛、发热神昏、间日
寒热)、滞下、会阴胀痛、滞下、失眠、浮肿、中满呕
恶、下肢痹痛、鼻衄、咯血、咳嗽、喘促、头昏便闭、
病后纳少、病后体虚等,均收到良好效果。其中会
阴胀痛用制川乌治疗;带下腹痛初期,用制川乌
配干姜、酒制大黄温中导滞(制川乌用15g,干姜
9g,酒制大黄6g;儿童减量,用制川乌6g,干姜
3g,酒制大黄3g)。腹痛带下瘥后,将制川乌易为
附子,去酒制大黄,以温中理脾为主。其他病症,均
用附子治疗。祝味菊用附子侧重于温阳,用制川乌
则取其温经散寒止痛。祝味菊用附子、制川乌治疗
的病证,一般没有明显的畏寒、肢冷倦怠等症状,
但舌脉合参,符合虚寒证的特征。这就是说畏寒肢
冷并非虚寒证成立的必备症状。《祝味菊先生医
案》记载的虚寒证的舌脉比较丰富。舌象可见苔
白、苔腻、苔白腻、苔滑、苔黑腻、苔黑而润。有时还
可见到苔黄腻或舌润无苔,如陈案,腹痛带下,苔
黄腻,似乎湿热为患,但是病人脉结,说明为寒湿
滞中,故宜温通。又如王案,自汗气促,鼻煽,舌润
无苔,仿佛肾阴亏虚,肾不纳气,然而病人脉虚缓,
舌脉合参,知为心肾水虚,真阳泄越,实为阴阳两
虚之证,故宜温润潜养。脉象有脉虚数、脉虚缓、脉
缓、脉浮缓、脉细缓、脉沉缓、脉弦缓、脉细迟、脉沉
迟、脉迟而微弦、脉濡迟、脉濡细、脉细、脉虚细、脉
细紧、脉沉微、脉弦虚、脉虚紧、脉沉滑等。夹痰湿
者常兼濡、滑、缓脉。从《祝味菊先生医案》中可以
看出,虚寒证出现脉虚数的不少,这些脉虚数的
病人,舌象多是白苔,或腻苔或黑润苔。故其脉虚
数者,苔薄舌红,或光红少苔的虚热证治疗迥异。
虚寒证出现脉虚数的机理,张锡纯在《医学衷中参
西录》中有较多的阐释,对临床有较大的指导价
值,可对照参阅。可以认为,祝味菊诊治虚寒证时,
十分重视舌脉合参,其辨证分析的细腻与其察舌
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切脉的细致是分不开的。
《祝味菊先生医案》中附子、制川乌主要应用
于以下几方面:温中达表卫气源于中焦,中焦虚
寒,卫气不达,则表邪留恋,症见发热、苔白、脉虚
数或浮缓、浮弦、虚浮等。祝味菊用附子、磁石、生
龙齿温中潜阳,配合麻黄、桂枝、生姜等,共凑温阳
达表之功。兼咳嗽或咳嗽气逆,加法半夏、细辛、白
芥子、杏仁、陈皮等降气化痰饮;头痛,加羌活、蔓
荆子祛风清头目;苔腻作呕,或苔黑腻泛恶,为痰
湿中阻,加姜半夏、炒六曲、炒枳壳、藿梗等化湿消
食,顺气和中;湿浊蒙窍,神识渐昏,舌黑而润,汗
出齐颈,酌加杏仁、大豆卷、炒竹茹、法半夏、带皮
茯苓、藿梗、陈皮、生姜等宣畅气机,芳化淡渗。
温解少阳《伤寒论》少阳证之病邪偏于热,因
热郁少阳,少阳枢机不利,故有往来寒热、头痛、口
苦、咽干、脉弦等症状。故仲景制小柴胡汤以柴胡、
黄芩为主药和解少阳郁热。温病邪入膜原,以湿浊
之邪为主,故达原饮用柴胡、川朴、草果、槟榔之类
开达膜原。对于脾肾阳虚,寒湿郁滞少阳,以致少
阳枢机不利之中满呕恶、间日寒热、苔白脉细等
症,祝味菊用附子温补脾肾,炒莪术、桂枝、姜半
夏、陈皮、大腹皮、生姜、柴胡燥湿散寒,共凑温阳
化浊,和解少阳,透达膜原之功。可谓师古而不泥
古,善于通常达变。
温调营卫营卫不和,其实是营卫两虚所致,
所以《伤寒论》中桂枝汤用桂枝、甘草辛甘化阳以
实卫,芍药、甘草酸甘化阴以养营,生姜、大枣健脾
胃以助营卫之化源。桂枝汤即是通过平补营卫而
起到调和营卫的作用。但对于体质虚寒而营卫不
和的病证,桂枝汤就显得药力单薄了。对此,祝味
菊以温补营卫而达到调和营卫的目的,即所谓温
调营卫法。方选黄芪健中汤加减。肺主气,宣卫气,
卫气属阳,故用附子、黄芪、桂枝温阳益气,升阳实
卫;心主营,营气属阴,故以炒白芍、酸枣仁、朱茯
神养心营;营卫源出于中焦,故以炒白术、姜半夏、
陈皮健运中州,以资气血生化之源,并使补药灵动
不滞。祝味菊的温调营卫法较桂枝汤的力量大大
加强了,并偏于温补,常用于体质虚寒患者外感
病后期的调理。若病后纳少,脉细缓,加生谷芽、炒
六曲、炙鸡内金等和中开胃之品,既能温调营卫,
又可温阳建中;汗多,加重白芍用量;夹痰湿,加
白芥子、半夏。温中导滞寒湿伤中,积滞内停所致
的腹痛、下痢病症初期,祝味菊用制川乌温中散
寒,燥湿止痛,配以酒军攻积导滞,两者配合,成为
温中导滞的主药,酌加淡干姜、木香、法半夏、桂
枝、大腹皮、苍术、槟榔、吴茱萸、羌活、葛根等以助
温中、燥湿、行气、升阳、导滞之力,有时还佐以炮
姜炭涩肠止泻。随着滞下的好转,渐减去酒制大
黄。待滞下瘥后,转从温补肾而收功,药用附子、肉
苁蓉、巴戟天、破故纸、干姜、炒白术等温补脾肾,
佐以半夏、生谷芽、大腹皮调气疏中。
温中化湿中寒脾弱,水湿内生,下注为带下;
溢为浮肿、溲短;中阻为胃痞;浊不降清不升,则为
头昏、便秘。对于这些病症的治疗,祝味菊认为当
从温化。他以附子温脾,佐以大腹皮、带皮茯苓、姜
半夏、生姜、炒白术、川桂枝、藿梗、西砂壳等通阳
顺气,健脾燥湿,芳化淡渗之品,用药颇为灵动。带
下症,加大黄炭、炮姜炭、白鸡冠炭、葫芦巴、桑寄
生温肾固涩。
温肾化气淋病后,肾虚气化失司,会阴胀
痛,脉细紧。祝味菊认为当用温肾化气之法治疗。
制川乌既能温经散寒,又善通利止痛,故祝味菊便
以之作为主药。肾主二阴,厥阴肝经绕阴器,故配
以淫羊草藿、葫芦巴、金铃子、小茴香、橘核温肾暖
肝,以助下焦气化,再佐以黑大豆、车前子、藿梗升
清降浊,通利水道。用药全面而严勤。
温养筋骨肝主筋,肾主骨。肝为罢极之本,
肾为作强之官。肝肾亏虚,则筋骨失养。临床上由
肝肾精血亏虚而致筋骨失养较为人重视,而肝肾
阳虚,筋骨失养,常为人忽视。《素问·生气通天
论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”读《祝味菊
先生医案》后,对此经文的理解就更加感性和深切
了。对于肝肾虚寒、筋骨失养的下肢痹痛症,祝味
菊采用温阳法治疗。用药以附子、巴戟、淫羊藿、桑
寄生、当归、黄芪温肾暖肝助阳为主,佐以桂枝、川
牛膝、独活通利下肢经脉,祝味菊温养筋骨法的组
方用药特色,有点象地黄饮子,但祝味菊此法偏于
温补肝肾阳气,兼能通利经络,而地黄饮子则肝肾
阴阳并补,以补肾填精为主,兼以化痰开窍。
温阳潜阳“阴虚则阳亢”,但阳亢并不均由
阴虚所致。阴虚致阳亢,是阳亢常见的病机,治疗
当育阴潜阳,滋水涵木。若脏阳亏虚而上浮,则亟
宜温阳潜阳。唐代王冰在注“阳气者,精则养神,柔
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俞(双)、脾俞(双),命门火衰配关元、气海、中脘
穴,以灸施之,每穴30壮。选好穴位,用自拟方所
配药酒涂擦局部,涂后用棒针头点按,每穴5min,
10次为1疗程。
疗效标准临床治愈:患儿智力、言语、行走
均正常。如CT扫描显示大脑发育欠佳,经治疗后
做CT扫描复查,CT数值显示正常为临床治愈;
如CT扫描显示正常,应以体征改变为要点。好
转:临床症状、体征、智力均改善,扶物可行走而步
态较前明显改善,CT扫描显示病灶区范围缩小。
无效:经治疗5个疗程后临床改善不明显,智力、
言语、行走、步态无明显改变,甚至加重。
治疗结果435例中,临床治愈287例;好转
110例;无效38例。总有效率91.2%。治疗时间
最短者15次,最长者1年。
典型病例翁柱仓,男,4岁,1995年7月15
日来我科就诊。患儿母亲代述:患儿足月顺产,为
第三胎,出生后(口唇)青紫约5min左右,经拍打
臀部后才有哭声。其父母非近亲结婚,患儿1岁8
个月才会坐,2岁3个月才会发单词叫“爸、妈”。
至今不会站立、行走。查:面色萎黄,精神萎靡,少
气懒言,智力差,反应迟钝,言语蹇涩,腰膝无力,
双手拇指内收,巴彬森氏征阳性。中医诊断:五迟
证。辨证为脾肾虚弱,命门火衰。取上述穴位,用
棒针治疗10次,语言、智力有明显改善,可站立扶
物走路。继续治疗20次,语言、智力、行走和同龄
儿童相同,临床痊愈。随访7年,已和同龄孩子一
起上学。
讨论1、棒针是一种在《灵枢》九针中的圆
针基础上改制而成,不刺入皮内的医用工具。其形
状:是一条直径1cm、长10cm的金属棒,其中一
端为直径1.2cm的圆球形。临床应用时,用球形
头一端点按穴位,以代替针灸针,可以预防小儿针
刺留针过程的断针现象,可以代替手指点穴,小儿
乐于接受,可预防针刺过程中患儿的精神紧张,提
高疗效。
2、督有总督之义,督脉与诸阳脉相联系。督脉
行于身后,沿脊柱而上,督脉与手足六条阳经均通
过大椎相交通。督脉与阳维脉交会于风府、哑门;
督脉与阳跷脉交会于风府。故督脉又称“诸阳经之
海”。督脉作为一身阳脉的总会,既可督率周身之
阳气,又可以统摄真阳。明代医家张介宾云:“人之
所以能通体温,由于阳气;人之所以有活力,由于
阳气;五官五脏之所以变化无穷,亦无不由于阳
气。”督脉既为阳气之海,又为一身阳气的统帅,人
身各部位阳气的通达与充盈,是人类生命延续的
根本保证。头为诸阳之首,儿童脑瘫的病位在脑,
而病因多因胎气怯弱,先天禀赋不足,或后天脾胃
失养,故我们治疗脑瘫取以督脉穴为主,以通督
脉,补益先天肾气,填精益髓;兼培补后天脾胃之
气,该方案有补益肝肾,健脾益肾,益气养血,温阳
活血,补肝柔筋,补血熄风等功效。另外在治疗中,
患儿忌口亦相当重要,脾胃虚寒,中阳不振对患儿
的影响极大,不利于胃气恢复。所列病案中患儿的
病情,就说明先天禀赋不足,后天脾胃失养,应用
棒针疏通督脉,温肾健脾,既安全又没有痛苦,而
且有很好疗效。
参考文献
1张珍玉主编.灵枢经语释[M\].山东:山东科学技
术出版社出版,1983:6
2张介宾编著.类经[M\].人民卫生出版社,1957:5
(收稿2003205226;修回2003205226)
[上接1111页]
则养筋”时说:“然阳气者,内化精微,养于神气。”
心阳亏虚,阳失潜养,而致失眠,脉细迟,祝味菊便
仿归脾汤之意加上温阳之药,采用补养心脾,温阳
潜阳的方法治疗。药用附子、炒白术、炮姜温阳健
脾,茯神、枣仁、龙齿养心潜阳宁神,并佐以生姜、
半夏、生谷芽和胃以安神,健中州以资气血生化之
源。对于肝肾阳虚虚阳上并,以致络伤血溢,咯血
身热等症,祝味菊用附子、补骨脂、菟丝子温补肝
肾,扶助元阳;黑锡丹、生龙齿、牡蛎、朱茯神潜敛
虚阳;三七、炮姜炭止血;法半夏、苏子、百部、玉蝴
蝶肃肺降逆。
虚阳上浮,也可见于阴阳两虚,阴不敛阳,阳
虚不潜。如王君伤寒已达二候,自汗气促,鼻煽,脉
息虚缓,舌润无苔。祝味菊诊为心肾水虚,真阳泄
越。用附子、生牡蛎、黑锡丹、生龙齿、朱茯神、破故
纸、覆盆子、巴戟天等温肾纳气潜阳的同时,以鸡
子黄育阴配阳。
(收稿2003206222;修回2003207223)
2211陕西中医2003年第24卷第12期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
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