●百家精萃●
王士雄内伤杂病证治经验撷萃
611130四川温江县中医院江浦晴高永平
关键词:王士雄内伤杂病学术经验
有关清代名医王士雄(孟英)在温病学上的成就
与贡献,国内研究颇多,然而对王士雄在内伤杂病证
治方面的建树,则探讨甚少。本文据王氏著述及其医
案中的有关内容,就其内伤杂病证治心法及用药特色,
初步讨论如下。
1辨析疑似,体勘精切
王氏强调辨证是治疗的前提,注重辨析疑似,尝
谓“辨证为医家第一要务”,“若辨证不明,动手便
错”,指出杂病辨证“必须详审舌苔,按其胸腹,诘其
二便,汇而参之”。临证但见寒热疑似,虚实夹杂,或
阴盛格阳,阳盛格阴时,他“无不曲运心机,悉心辨
认”,有时从脉,有时从症,甚至从患者的一呼一叫,
一举一动之间,洞察病情真实原委。如治方啸山痰喘
案,于问渴饮、视舌苔之外,将便溺之“溏白”与
“秽赤”作为甄别寒热的标准,认为“苟不细察,贻误
必多”。又如治一男子,“发热凛寒,咳嗽气逆……,
痰出甚臭,嗽则右胁大痛”,其病状似“肺痈”。然王
氏细审病因,从“平素嗜饮,醉饱后偏向左眠”入手,
认定为“痰饮之积于左者,久而即臭,非内痈也”,遂
投石菖蒲、旋复花、竹茹、冬瓜仁、枇杷叶、省头草
等大剂苦辛理湿、导气化痰之品,服方后“痰更大吐,
大便亦行,数剂而平”。由此可见,注重辨析疑似,体
勘精切,是王氏内伤杂病证治的一大特色。
2杂病证治,调肝为要
杂病是一类内伤诸因为主,导致机体脏腑发病,
缠绵难愈的慢性疾患。综观王氏论治杂病多效验,善
于调肝是一大秘诀。王氏尝谓:“肝主一身之里”,“七
情之病,必由肝起”。肝木为龙,“龙性难驯,变化莫
测”,故杂病病机错综复杂,其临床表现又大多隐晦内
蓄,迟留不发,但医者只要抓住以肝为中心进行辨证
论治,同时取得病人的充分配合,坚持综合调理,一
般可由重转轻,由轻至愈。所谓“内伤先顾肝”,系是
指此而言。调肝之法,王氏认为,治肝气“不可以徒
以辛燥”,这是因为“郁怒为情志之火,频服香燥,是
营阴愈耗矣”。主张用郁金、贝母、竹茹、菖蒲、桑
枝、青果、丝瓜络、夜交藤舒郁条达、疏通经络,木
瓜、白芍、山萸、白蒺藜等酸敛柔养,生地、玄参、
玉竹、沙参清凉濡润,所谓“壮水、和肝、养营、通
络之方”。治肝火,径取山栀、黄连、胆草、黄芩、川
楝等清泄肝胆,甚者投当归龙荟丸苦寒直折。治肝风,
熄风潜镇不可或缺,赭石、铁落、龙齿、龟板、鳖甲、
牡蛎等,皆可酌情选用。通治三证,融诸法于一炉,
补阴抑阳同用,潜镇条达兼施。如治某妇,“体素羸
弱,月经按年一行,仲夏偶患泻”,前医投补益、温
中、升阳、固涩等法不效,延王氏诊,“脉甚弦涩”,
“苔白口苦”,“吐水极酸”,断为“情志不舒,木乘土
位,治不中窍”,致郁极化火,气逆上冲,变证蜂起,
或“腹痛下白垢”,或“痛利加剧”,或“呕吐痰嗽,
不寐不饥”,病必不愈。予竹茹、黄芩、黄连、黄柏清
泄肝火,木瓜、白芍酸敛柔肝,陈皮、茯苓、苡仁、
半夏培土抑木,服数剂而愈。又如治“一醉者夜归,
为巡逻者所吓,精神失常,不避亲疏,裸衣笑骂”,王
氏认为,醉中突受惊恐,阳升火炽,肝火灼津为痰,
上扰神明所致,用胆草、黄连、黄柏、知母、犀角、
羚羊角、龙齿、龟板、铁落寒降潜镇并投,佐竹沥、
竺黄化痰清热,服方后病乃渐愈。
3杂病兼痰,必先祛痰
朱丹溪谓:“百病中多兼有痰。”王氏对此肯定、
推崇。他说:“万病非寒则热,寒者气不运而滞,热者
气亦壅而不运,气不运,则热郁痰生……阻塞于中。”
认为“气郁而痰凝,痰阻而气痹,肺胃无以肃降,肝
阳并力上行,浊不下行,风自火出”,使邪气深锢难
出,病必不愈。基于以上认识,王氏提出了“欲清气
道之邪,必先祛其依附之痰”的著名论断,轻展气机,
运枢通络,蠲饮涤痰就成为他治疗内伤杂病的常用方
法。看似平常的瓜蒌、薤白、枳实、杏仁、半夏、菖
蒲、竹茹、丝瓜络、芦根、苡仁、半夏、陈皮、紫菀、
冬瓜仁等随手拈来,“以肃清气道,俾一身治节之令,
肝胆逆升之火,胃腑逗留之浊,水饮凝滞之痰,咸得
下趋”,内伤杂病“自可向愈”。如治“高某,年弱冠,
1《四川中医》2000年(第18卷)第9期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
曾患吐血,医谓虚损也。迨血止后,痰嗽不已,寒热
时形,或碍左眠,或妨右卧,形消食减,右胁聚瘕,
诸药备尝,不能起榻矣”,王氏认为,此案系“滋补早
投,遂致血痹于络,气滞于经,升降失司,机关窒塞”
所致,故见“脉虽弦数而兼软涩”,“舌色紫暗无津,
汤饮下咽则胀”,用千金苇茎汤合雪羹、旋复、竹茹涤
痰通络,搜剔积邪,斡旋枢机气化,调整脏腑功能,
配伍沙参、冬虫夏草扶正以提高机体的驱邪能力,从
而使气顺痰清,诸症自解。果然,服方后“各恙渐减,
饮食渐加,继去桃仁、雪羹加养阴之品调理而愈”。
从上所述,王士雄论内伤杂病,主张辨析疑似,
务必体勘精切;强调“内伤先顾肝”、“必先祛其依附
之痰”;用药多取轻清流动之品,以“运枢机,调气
化,通经络”,使脏腑气血阴阳的功能活动趋于相对平
衡,从而达到治疗目的。这些经验与见解,值得进一
步研究与探索,以拓宽临床内伤杂病的证治思路。
(收稿日期2000205212)
蒋宝素治疗痢疾特色探要
200032上海医科大学出版社贺琦
关键词:名医经验痢疾蒋宝素
清代名医蒋宝素,集其四十余年经验而成《问斋
医案》。其中对痢疾的治疗颇具特色,今略其端,以飨
同道。
1湿热痢疾,治同溃疡
痢疾多因感受湿热之邪而成,因湿热内犯,侵及
肠胃,郁蒸为患,则导致运化失司,气血阻滞,热毒
壅盛,互相搏结,化为脓血,发为痢疾。蒋氏认为痢
疾系“暑湿君火为患,广肠生痈”,要防止“身热、脉
浮大、噤口不能食、色如烂鱼肠”的险证出现,并根
据临床表现判断疾病预后,如出现“腹痛里急后重,
赤多白少,其色鲜明浓厚,能食,身凉,脉小”者,
险不足虑。在治疗上他提出“与溃疡同法”,采用清热
导滞,调气行血之法,方用《椿田医话》香连顺气汤、
芍药汤等化裁,药用大黄、黄芩、黄连、金银花清热
燥湿解毒,赤芍、当归行血和营以治脓血,木香、槟
榔、枳实行气导滞以治里急后重,蒋氏多以此为治痢
疾之主方。如蒋氏治案“经肠便脓血,即痢之赤白,
乃暑湿君火为患,广肠生痈,与溃疡同法……见在腹
痛里急后重,赤多白少,其色鲜明浓厚,能食,身凉,
脉小,无足虑也。宜《医话》香连顺气汤。川黄连、
广木香、鸡心槟榔、生大黄、当归身、赤芍药、枳实、
黄芩”。
如果暑湿毒热壅于肠道,燔灼气血,则可发为疫
毒痢疾,证见腹痛剧烈、痢下脓血,蒋氏谓之“血
痢”,则不易调治,治宜清热解毒,凉血止痢,方选
《椿田医话》苦参丸,药如苦参、胡黄连、地榆、鸦胆
子、三七、蒲黄、血余炭、乌梅等。如蒋氏治案“血
痢……由于暑毒湿热,相火为患,连络交结之处,化
为脓血。流注肠中,漂而下,极难调治,非《医话》
苦参丸,乌能奏效。白苦参、胡黄连、地榆、鸦胆子、
三七、刘寄奴、蒲黄、血余炭、乌梅肉、牛角炭、羊
角炭。水叠丸,明雄黄为衣。早晚各服三钱,滚水
下”。
2痢疾挟表,逆流挽舟
对于痢疾初起,挟有表证,证见下痢赤白,状似
粘胨,白多赤少,腹痛拘急,里急后重,伴有恶寒发
热,胸脘痞满,苔薄白,脉濡缓或脉浮者,蒋氏采用
喻昌之“逆流挽舟”法,方选人参败毒散,药如人参、
茯苓、柴胡、羌活、独活、川芎、前胡、枳壳、桔梗、
炙甘草等,方中以人参坐镇中州,为统帅之师,用二
活、二胡合川芎将半表半里之邪领出,更以桔梗开上
焦之痹,枳壳宣中焦之气,茯苓渗下焦之湿,诸药合
用,不治痢而治痢之源;如果得汗后表解,出现腹痛
里急更甚者,则用香连顺气汤加减,药如赤芍药、当
归、黄连、生木香、槟榔、黄芩、大黄、滑石等;最
后以补中益气汤化裁以善后,药如人参、黄芪、白术、
2《四川中医》2000年(第18卷)第9期
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