名医经验
王新陆教授从脑血辨治老年呆病经验总结
孙西庆,王新陆(指导)
(山东中医药大学附属医院,山东济南250011)
摘要:以脑血辨证理论体系为指导,在阐述其基本框架的基础上,用脑血理论探讨老年呆病的病因病
机、辨证治疗,特别强调脑神逆乱、脏病及脑在老年呆病发病中的作用,并介绍了归属于脑的常用药。
关键词:老年呆病;脑血辨证;脑神逆乱;脏病及脑
中图分类号:R24918741916文献标识码:A文章编号:1002-2406(2003)05-0028-03
作者简介:孙西庆(1962-),男,副主任医师,主要从事神经内科
临床研究。
收稿日期:2003-04-08
脑血辨证\[1\]是吾师王新陆教授根据多年的临床实
践和吸收现代生命科学知识,在继承传统中医理论的
基础上,为适应疾病谱系的转变及临床发展的需要而
提出的一种以脑面为主轴、全新的辨证体系。该理论
的提出为脑病的临床诊治和研究奠定了理论基础,对
中医脑病学的发展具有深远的指导意义。笔者试从脑
血辨证理论对老年呆病的证治机理及特点作一粗浅探
讨。
1脑血辨证的内涵
脑血辨证是根据脑、血的生理功能,以中医新病
因学说为指导,在认识脑病、血病病理特点的前提
下,将疾病所反映的临床症状、体征等,进行综合分
析,从而推断脑病、血病的病因病机及其证候属性的
一种辨证方法。他是通过多年的临床实践和吸收现代
生命科学知识,在继承传统中医理论基础上,而创制
的论治脑病、血病的辨证方法。他论证了脑病、血病
病变的一般规律,将常见的脑病、血病的部位、性
质,归入到脑和血,使之整体化、系统化,弥补了脏
腑辨证及其他辨证方法论治脑病、血病之不足。使之
与脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证并列成为临床
常用的辨证工具。
在中医新病因学说指导下,脑血辨证将常见脑病的
病因归纳为精神因素、环境污染、不良生活习惯,病机
概括为脑浊、脑瘀、脑痿和脏病及脑,证候有脑神紊
乱、脑浊不清、脑瘀阻滞、脑痿髓空、心病及脑、肺病
及脑、肝病及脑、脾病及脑、肾病及脑和胰病及脑10个
证候。临床时以脑病为适用范围,病中求证,辨证施
治。经系统观察,均收到满意的治疗效果。
2老年呆病的研究现状和困惑
临床诊断:1990年5月中华全国中医学会老年
医学会与内科学会制定了《老年呆病的诊断、辨证分
型及疗效评定标准》\[2\],该《标准》分主证和或有证
两类,主证从记忆、判定、计算、识别、语言、个
性、思维、人格、年龄、病程10个方面判断;或有
证指近6个月内性格脾气有明显改变者,或有眩晕、
消渴、真心痛、胸痹、小中风、中风史者。主证前八
项心理活动中有记忆、判定、计算和另5项中的1项
者,在6个月内有明显减退或明显缺损者,参考年
龄、病程即可诊为本病。有学者\[3\]根据进行性加重的
智能障碍、记忆力减退、定向力障碍,日常生活不能
自理,病史持续1年以上,并采用长谷川式简易智能
测验法测得智能分数来诊断本病。另有\[4\]按记忆、认
知、语言、视空间技能和人格5项,心理活动中至少
有记忆、认知和另1项明显缺损,且已持续4个月以
上者诊断为本病。
病因病机:本病病位在脑,病因以内因为主,多由
年老体衰,久病耗损,精血不足,髓海空虚;或七情内
伤,气机失调,瘀血内阻,脑脉不通;或饮食不节,脾
失健运,痰浊内生,蒙蔽清窍等所致。病理特征以虚为
本,以实为标。综合近几年文献报道,多集中于以下几
点:①由脑衰老引起\[9\],并进一步指出五脏虚衰是脑衰
老的根本原因,五神藏功能老化是脑衰老的主要特征,
脑髓病变与脑老化有关;②发病在五脏\[5\],与肾、肝、
心、脾四脏关系尤为密切,五脏之间相互影响。在六腑
与三焦、胆有关,亦同奇恒之腑相关。七情失调是形成
本病的重要因素;③五脏气衰,气血痰瘀壅于五脏,心
神受损;④其本在肾,肾为水火之脏,生命之根,主藏
精,肾精足则髓满脑灵,耳聪目明,肾虚则髓减脑消,
神机失用;⑤从肝论治;⑥年高体弱,阴阳失调,脑气
与脏腑之气不相连接;⑦气血凝滞,神明受蒙,脑力心
思为之扰乱;⑧年老正衰,起居失常,劳逸不当,房事
过度;⑨阳气虚衰,瘀血痰湿痹阻脑络,脑失所养;⑩
从社会、心理角度认为老人渐被家属和社会疏远等情志
原因而导致。
·82·ITCM.Sep.2003,Vol.20,NO.5
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
证候与方药:《标准》分虚实两类,6个证候。
虚证有髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚;实证有心肝
火盛、痰浊阻窍、气滞血瘀。新版《中医内科学》分
为髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻4证,
分别予以七福饮、还少丹、洗心汤、通窍活血汤加减
治疗。众多学者以中医理论为指导,通过临床系统观
察总结,对辨证施治又各有建树。李氏\[10\]从肾论治,
提出治呆必补肾,以益肾填精为主,随症加减。朱
氏\[11\]从肝论治,分虚实两类,虚有肝血不足,血不
养神;肝虚气郁,心脾两虚;肝肾亏虚,精亏髓减。
实有肝郁气滞,瘀血阻窍;肝郁痰蒙,清窍失灵;肝
郁化火,扰乱神明。王氏\[6\]认为本病以虚实夹杂多
见,治宜分清虚实、主次,虚见髓海不足、肝肾阴虚
和脾肾不足,实有痰浊阻窍、瘀血内阻,分别选用补
肾益髓汤、转呆定智汤、还少丹、洗心汤、转呆汤、
通窍活血汤加减。傅氏\[7\]分髓海不足、肝肾亏虚、脾
肾两虚、肝阳上亢、心火亢盛、湿痰阻窍、气郁血
虚,分别选用补肾益髓汤、定智汤、温脾汤、天麻钩
藤饮、转呆丹、指迷汤、逍遥散加减。郭氏\[8\]分阴阳
失调、气血两虚、心肾不交、痰郁气滞、络脉瘀阻,
分别选用参麦地黄汤、八珍汤、天王补心丹、救肝解
郁汤、通窍活血汤加减。
综观近10年来的文献报道,对老年呆病的研究,
在诊断、病因病机、证候分类与治疗方面均取得一定
进展,但多限于过去经验的总结,仍囿于传统中医理
论的框架体系,仅只强调虚、痰、瘀三种致病因素的
作用和本虚标实的病理特征,没有以“环境—社会—
心理—生理医学”的整体医学模式为主体思维,忽视
了脑神紊乱在形成本病中所起的重要作用。没有在中
医病因由原来的六淫七情、饮食劳倦、疫疠之气、外
伤等转向以环境污染、精神因素、不良生活习惯为主
的新病因学说指导下,辨证求因,审因论治。
随着时代的变迁,天变,地变,环境在变,人在
变,病因在变,证亦在变。我们应在中医新病因学说
指导下,以新的辨证理论体系研判新的疾病谱系,审
视与时相应的病、因、证、治,以适应临床发展的需
要。鉴于此,怎样在新病因学说指导下辨证论治呢?
如何以新的理论体系诊治老年呆病呢?正是脑血辨证
理论体系的提出解决了以下困惑,为我们探讨老年呆
病的病、因、证、治奠定了理论基础。
3从脑血辨证理论探讨老年呆病的病因病机
脑血辨证理论体系是在中医以精神因素、环境污
染、不良生活习惯为主的新病因学说指导下,认识疾
病和诊治疾病的。该理论认为现代疾病的病因是复杂
的、多因素的、互相关联的,不良生活习惯、精神心
理因素、污染和其他各种因素一起导致了现代疾病的
发生。它对心身情志性疾病和中医脑病的研究具有深
远的指导意义。在分析老年呆病的病因病机时,本理
论除重视虚、痰、瘀外,首倡脑神逆乱在发病中所起
的重要作用。它认为,“心理和生理活动是统一不可
分的,精神心理活动是占主要、支配的方面,生理活
动是从属的、被支配的另一方面。两者相互影响、相
互转化、相互依从,任一刺激在引起生理变化的同
时,也引起心理变化”。又曰“精神因素作用于人体,
主要导致脑神逆乱。脑神逆乱也是脏腑功能紊乱的激
发病机。精神刺激,首先伤脑,脑伤则气机逆乱,进
而影响肝、心、肺、脾、肾等其他脏腑”。综而言之,
对老年呆病的病因病机,可用“紊、浊、瘀、痿”四
字以概之。
紊即脑神紊乱。他既是病因,又是病果,为老年
呆病的基本病机和病理改变。作为一个因果互为转换
的恶性循环,贯穿于老年呆病的整个病程。其发病机
制主要有三,一则各种精神因素,如过度的情志刺
激、心情压抑、精神紧张、思虑太过等,引起脑神逆
乱,继而气机的升降出入失常,脏腑功能失调,出现
五志(魂、神、意、魄、志)改变的精神症状。精神
症状又反过来作用于人体,伤害五脏,致气机逆乱,
进一步加重脑神紊乱。二则情志不舒,抑郁日久化
火,火性上炎,扰乱脑神。三则精神因素伤脑,脑神
逆乱,气机不畅,水湿津血运行障碍,致痰、浊、瘀
形成,郁阻脑窍,元神受扰,引起精神紊乱。
浊即脑浊不清。环境污染、膏粱厚味、暴饮暴
食、酗酒、吸烟、精神刺激等不利因素长期侵淫人
体,致脑浊不清,神明失用。其发病机制如下:一则
浊毒之邪直接犯脑,脑之元神被扰,神机失用;二则
浊毒入血蓄积,侵蚀日久而血浊、血涩、血瘀,以致
血行不畅,脑脉痹阻,清窍失养;再则各种致病因素
长期作用于人体,脏腑功能失调,气机不利,水湿津
液运行障碍,生痰化浊,痰浊蒙蔽清窍,神明不用。
或痰郁日久化火生热,神明被扰,以致情志烦乱,变
化无常。
瘀即脑瘀阻滞。多因年老体虚,脏腑功能低下,
血液鼓动无力,血行不畅;或七情所伤,气机不畅,
气滞血瘀;或肥甘厚味,偏胖体质,损伤脾胃,酿湿
生痰,痰阻血瘀;或肝肾阴虚,肝阳上亢,冲逆犯
脑,络脉受损,瘀血痹阻等所引起。
痿即脑痿髓空。脑为髓之海,精髓不足则脑痿空
虚,神机失用。多由年迈体弱,无以生精养髓;或禀
赋薄弱,后天失养,精髓不得充填;或劳倦过度,房
室不节,精血暗耗;或虚痨疾患,久病耗损,精髓渐
亏,脑海空虚等所引起。
此外,脑血辨证提出了“脏病及脑”的新概念,
它认为五脏及胰腺病变均能影响到脑,引起脑之功能
失调,神机失用。肾藏精生髓,髓充于脑;心主血
脉,补养于脑;肺主气,朝百脉,清气随血升于脑;
肝主疏泄,调情志,益于脑之元神的调养;脾为后天
之本,气血生化之源,气血足则生精养髓,脑海充
盈;“胰为脾之副脏,主水谷津液之转化,调节水饮
·92·中医药信息2003年第20卷第5期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
精微的宣化濡养,助脾之运化”。运化正常则气血足,
精髓满,脑神得养。
概而言之,脑神逆乱为老年呆病的基本病机,同
时又是其病理结果。因果并存互换,存在于整个病
程。浊、瘀、痿是各种致病因素的病理结果,继而成
为老年呆病的发病因素。紊、浊、瘀、痿互为影响,
兼夹致病。五脏及胰与脑在生理上互相联系,在病理
上互为影响,五脏及胰的病变均可影响到脑,引起脑
的功能失调。
4证候与方药
脑神逆乱:除呆病主症外,兼见心神不定,易惊
易恐,多愁善虑,抑郁寡欢,或躁烦不宁,周身麻
乱,肌肉跳动,睡眠障碍,舌质淡红,苔薄白,脉
弦。治法:调畅脑神,疏达气机,宁脑安神汤合逍遥
散加减,药用珍珠母,酸枣仁,合欢皮,郁金,益智
仁,淫羊藿,生龙骨,生牡蛎,琥珀,柴胡,赤芍,
茯苓,白术,当归。施治本证要注意两点,一是加强
精神调摄和智能训练,二则分清脑神抑郁、脑神亢奋
和脑神不定所致症状的不同,以便分别选加疏肝、平
肝、柔肝等药物。
脑浊不清:除呆病主症外,兼见神疲肢倦,身重
困乏,头重如裹,体胖多痰,口多涎沫,胸腹胀疼,
痞满不适,舌质淡,苔白腻,脉细滑。治法:祛浊化
痰,开窍醒神,化浊清脑汤合温胆汤加减,药用菖
蒲,远志,柴胡,栀子,茵陈蒿,龙齿,茯苓,陈
皮,白矾,黄芩,半夏,枳实,竹茹,苍耳子。临证
宜分清浊毒、痰、痰热三者孰有孰无?何轻何重?以
便用药有主次,施量有轻重。
脑瘀阻滞:除呆病主症外,兼见眩晕头痛,肌肤甲
错,面色晦暗或黎黑,唇甲青紫,口干不欲饮,舌质紫
暗,脉沉弦细涩。治法:通脑开窍,化瘀活络,通脑活
络汤合血府逐瘀汤加减,药用黄芪,菖蒲,天麻,全
蝎,蜈蚣,水蛭,虫,地龙,当归,川芎,桃仁,红
花,郁金,柴胡。施治本证时,应在通脑化瘀的基础上
根据不同的病因选用相应的药物。因气机不畅而成者,
酌加调气药物,气行则血行,气滞血亦滞;因寒而成
者,酌加温通药物,血得温则行,得寒则凝。因虚而成
者,求其气虚、血虚、阴虚、阳虚之不同,选用适宜的
补益药物,临证用药,贵在鲜活变通。
脑痿髓空:除呆病主症外,兼见头晕耳鸣,视物
昏花,精神萎靡,失眠多梦,腰膝酸软,齿枯发焦,
舌质瘦小,苔薄白,脉沉细弱。治法:补肾填精,益
髓养脑,益脑填精汤合七福饮加减,药用何首乌,草
决明,桑寄生,海马,淫羊藿,鹿角胶,龟甲胶,紫
河车,阿胶,熟地黄,当归,人参,白术,远志,杏
仁。施治本证时注意以下几点:①肾藏精生髓,髓充
于脑,脑为元神之府,补肾是老年呆病的基本治法;
②重视补益后天;③根据病因不同,可分肾精不足,
肾阴不足,肾阳不足,气血津液不足等证,审证用
药;④虚实夹杂证,宜分清主次,标本同治。
脏病及脑:包括肝病及脑,心病及脑,脾病及
脑,肺病及脑,肾病及脑和胰病及脑。各脏的功能失
调均可引起脑神逆乱,进而形成老年呆病。由于五脏
和胰的生理功能及病理变化不同,临床症状各异,所
以根据症状不难求其何脏疾患引致脑病,从而指导用
药,治疗中的。
5王新陆教授对归属于脑的常用药物之分类
醒脑开窍药:麝香,冰片,苏合香,石菖蒲,附子。
平脑安神药:朱砂,磁石,琥珀,龙骨,牡蛎,
珍珠,酸枣仁,柏子仁,远志,夜交藤,合欢皮,灵
芝,羚羊角,山羊角,牛黄,石决明,天麻,钩藤,
刺蒺藜,代赭石,地龙,僵蚕,紫石英,全蝎,蜈
蚣,守宫。
养脑补髓药:人参,党参,太子参,黄芪,白
术,茯苓,五味子,熟地黄,何首乌,当归,白芍,
阿胶,龙眼肉,西洋参,天门冬,麦门冬,百合,女
贞子,旱莲草,葛根,天花粉,黄精,鹿茸,鹿角
胶,紫可车,海狗肾,海马,山茱萸,山药,龟甲
胶,鳖甲,枸杞子,锁阳,肉苁蓉,肉桂,干姜,吴
茱萸。
温阳通脑药:麻黄,桂枝,紫苏,细辛,白芷,
藁本,辛夷,苍耳子,香薷,葱白。
解毒清脑药:石膏,知母,栀子,大黄,淡竹
叶,夏枯草,莲子心,决明子,牛黄,牡丹皮,大青
叶,玄参,金银花,连翘,黄连,黄芩,龙胆草,柴
胡,菊花,薄荷。
清化脑浊药:藿香,佩兰,青蒿,苍术,独活,
半夏,天南星,白附子,皂荚。
疏达脑气药:香附,乌药,川楝子,枳实,檀
香,降香。
调理脑血药:丹参,川芎,桃仁,红花,郁金,
延胡索。
参考文献:
\[1\]王新陆.脑血辨证\[M\].北京:中国医药科技出版社,2002.1
\[2\]傅仁杰.老年呆病的诊断、辨析分型及疗效评定标准\[S\].中
医杂志,1991,(2):56.
\[3\]张慧芳.成人痴呆50例临床分析\[J\].实用中西医结合杂志,
1991,(3):158.
\[4\]陆利群.活血化瘀治疗多发性梗塞痴呆\[J\].中年老年医学杂
志,1989,(2):73.
\[5\]傅仁杰.老年期痴呆证治座谈\[J\].中医杂志,1991,(1):39.
\[6\]王永炎.老年期痴呆证治座谈\[J\].中医杂志,1991,(1):39.
\[7\]傅仁杰.中医药治疗老年呆病的临床研究述评\[J\].北京中医
药大学学报,1994,(3):2.
\[8\]郭振球.老年期痴呆的证治学研究\[J\].中医药研究,1991,
(1):16.
\[9\]王平.脑衰老与老年痴呆的中医病机探析\[J\].湖北中医杂志,
2002,(9):3.
\[10\]李莉.老年痴呆从肾论治\[J\].河南中医,2000,(1):25.
\[11\]朱振铎.老年呆病从肝论治\[J\].山东中医杂志,1996,
(11):483.
·03·ITCM.Sep.2003,Vol.20,NO.5
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
|
|
