·90ChineseJourna1ofInformatiOilonTCMJu1．2010Vo1．17No．7
王自立医案5则
杨作平
(渭源县第二人民医院，甘肃渭源748201)
关键词：名医经验；王自立；咳喘；水肿；胸痹；不寐；心悸
D0I：10．3969／j．issn．1005—5304．2010．07．046
中图分类号：R249．7文献标识码：B文章编号：10055304(2010)07—0090—02
王自立主任医师是甘肃省名中医、全国老中医药专家学术
经验继承工作优秀指导老师、中国中医科学院临床医学(中医
师承)专业博士生导师，业医5O余载，取各家之长，广收博采，
辨证中重视由因寻证与审证求因，施治中贯穿标本缓急与治病
求本。笔者曾有幸跟师进修学习1年，获益匪浅，现整理王老临
床辨证施治医案数则如下。
1咳喘
案例1：患者，男，69岁，1980年11月22日初诊。咳喘1O
余年，逢冬即发，近2周来受凉后咳嗽，气喘加重，咽中痰鸣，咯
痰不利，痰色由白转黄，胸胁胀满，咳时引痛，舌淡，苔黄，脉细
滑数。曾用抗生素输液不效。胸片示：两肺纹理增粗，透亮度
增加。诊断为慢性支气管炎合并肺气肿。王老辨证为宿痰之体
复感风寒，化热郁肺。治宜清热化痰、宣肺利气。方以加减桑
自皮汤：桑白皮10g，黄苓10g，川贝母10g，知母10g，瓜蒌
10g，桔梗10g，前胡10g，金银花15g，甘草6g。每日1剂，
水煎服。4剂后，舌苔退大半，咯痰爽，色微黄，胸胁胀闷减轻，
口干咽燥。原方加沙参10g、麦冬10g。继服6剂，诸症渐缓，
但见语言声低，疲倦无力，食少纳差，喘息时断时续，咳嗽伴小
便自遗，舌淡，苔薄，脉细弱，此乃肺气虚弱，肾气不固，投六君
子汤合参蛤散1个月以收功。
按：肺为气之主，肾为气之根，肺主呼气，肾主纳气，肺肾健
则气盛，肺肾衰则气衰。本案患者年迈，阴气内亏，肺肾俱虚，
固本之法，无疑金水两治，然风热外袭，搏于皮毛，荣卫受邪，故
发卫分之证；邪郁化热，肺受熏灼，清肃之令不行，水津四布失
度，气液煎耗，痰热壅肺，此标急于本也。急则治其标，安有不清
其热、不化其痰而坐视肺受邪侵之理乎。
2水肿
案例2：患者，男，40岁，1981年3月6日初诊。面目及下
按：过敏性鼻炎中医称为“鼻鼽”或“鼽嚏”，常反复发
作，可常年性发病，亦可呈季节性发作，不易根治。本案用加昧
过敏煎和黄芩、地龙抗过敏；党参、麦冬、五味子益气生津以
止心悸；辛夷宣通鼻窍；木香、砂仁健脾和胃理气；桑寄生、
续断补肝肾、强筋骨；川芎、川牛膝、天麻、钩藤平肝熄风、
清热活血；桂枝、制附片散寒助阳。全方标本兼治，取效甚佳。
案例4：患者，女，43岁，2009年3月l2日就诊。自诉患
颈部湿疹多年，呈斑疹、斑丘疹、丘疱疹，伴渗出，色红，抓痕，
瘙痒剧烈，边界清楚，伴肛周瘙痒，腹泻每曰1次，舌红，苔白黄
水润。诊为湿疮。拟方：苦参10g，土茯苓10g，紫草30g，
生地榆、炒槐花、野菊花、银柴胡、乌梅、防风、甘草、蝉蜕、
五味子各10g，生地黄、玄参、麦冬、当归各30g，苍术、黄
柏、川I牛膝、薏苡仁各10g。14剂，每日l剂，水煎服。外治：
红肿渗出处皮损以生大黄、芒硝各20g，生地黄、紫草、地肤
子、白鲜皮各30g煎水，用棉签擦洗患处。二诊：药后皮损变
薄，湿疹明显减轻，颈部皮损中央已恢复正常，稍觉瘁感，肛周
痒愈，伴便秘，舌淡红，苔薄白，脉弦细滑。上方去苍术、黄柏、
川牛膝、薏苡仁，加酒大黄(后下)3g，再进7剂。前后用药月
余，临床基本痊愈，随访半年未复发0
按：湿疹是由多种内外因素引起的急性或慢性皮肤炎症，
皮损对称分布，多形损害，剧烈瘙痒，有湿润倾向，反复发作，易
成慢性。本案用加昧过敏煎抗过敏；苦参、土茯苓、紫草、生
地榆、炒槐花、野菊花清热燥湿、凉血活血解毒；因其病程较
长，病邪久稽而成瘀，故用当归养血活血；加生地黄、玄参、麦
冬凉血滋阴；用苍术、黄柏、川I牛膝、慧苡仁清热利湿；酒大
黄通便。诸药合用，方证相应，疗效甚佳。
3结语
一般而言，过敏性疾病急性期以祛邪为主，常用治法有祛
风、清热、燥湿、活血、止痒，但对慢性病程者则要与扶正药
物配合使用。如案例1属脾虚兼湿热的荨麻疹案，以加味过敏
煎与健脾祛湿的参苓白术散合用；案例2乃肺卫不固、肾虚兼
风热的过敏性咳喘案，用加味过敏煎配合玉屏风散使用的同时
加入补肺固。之品；案例3为过敏性鼻炎案，以寒温并用兼温
补脾肾之阳。这种治疗思想体现了“治病求本”的理念，有别
于见痰治痰、见血治血的治疗方法，值得深入研究挖掘。
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(收稿日期：2009-11-30，编辑：梅智胜)
2010年7月第17卷第7期中国中医药信息杂志·91·
肢浮肿5年余，反复发作，多次尿检示尿蛋白(++～¨+)，近1
个月来浮肿加重，食后胃脘胀满，不思饮食，身重困倦，胸闷纳
呆，时有恶心欲呕之感，舌苔厚腻，脉弦滑。王老辨证为水湿浸
渍为本、饮食停滞为标，投保和汤以消食导滞。拟方：山楂10g，
神曲10g，麦芽10g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮10g，连翘
10g，莱菔了15g。每口1剂，水煎服。5剂后，患者胃脘胀满、
泛恶减轻，饮食渐进，全身浮肿同前，伴身重，神倦。此为水湿内
聚，治以健脾化湿、通阳利水。改方以五苓散合五皮饮：侠苓
15g，白术30g，猪苓10g，桂枝10g，泽泻10g，大腹皮10g，
桑白皮10g，陈皮10g，生姜20g，山楂10g，神曲10g，麦芽
10g。连服半个月，肿势渐消，纳食尚可，尿蛋白由“¨+”降
“+”
，唯觉腰酸，易感冒。以济生肾气丸合水陆二仙丹调治1
个月，复查尿蛋白转阴，遂告临床痊愈。
按：肿为水溢，胀为气凝。肾主藏水，肺行诸气，脾肾两亏，水
不运行，溢于肌肤则肿，留于脏腑则胀。现病家饮食停滞，壅塞胃
腑为急，遵“急则治标”之旨，投保和汤治之。水非气不行，非土莫
制，证属脾土先亏，不能制水，肺失所生，不能行水，水气相搏，不归
正化；然脾虚必由命火不足，是以古法补脾先以补肾，以火能生土，
土能生金；脾为运化之源，肺司百脉之气，水气两治，肿胀可消。
3胸痹
案例3：患者，男，48岁，1980年lO月25日初诊。因患者
过劳，左侧胸部剧烈疼痛5h，伴肩背痛及左侧小指疼痛，气短，
喘促，面色青紫，四肢不温，舌质黯淡，脉沉涩。心电图示：下壁
心肌梗死。王老辨证为心脉瘀阻、阴寒凝滞，治当活血化瘀、
辛温通阳。急投冠心苏合丸含服，并用丹参饮合瓜蒌薤白桂枝
汤加味：丹参15g，檀香10g，砂仁6g，瓜萎15g，薤白10g，
枳实10g，桂枝10g，制附子15g，红参10g。每日1剂，水煎
服。上方服3剂后，疼痛减轻，胸部仍闷胀，活动后气短，出汗多
舌质转淡，脉沉弦无力。药已中病，复用前方减制附子量至10g
去枳实、桂枝，加黄芪15g。继服15剂后，疼痛消失，但感倦
怠乏力，饮食欠佳，心前区不适，舌淡、有齿痕，脉沉细，乃心脾
两虚之证，以归脾汤半个月收功。
按：阳微阴盛，痹结在胸。胸中者，清阳之地，心肺居之，
心主血，肺主气，血为荣，气为卫，荣卫相随，经络通行；卫为阳，
荣为阴，卫主温煦，荣主润濡，故上焦开发则营卫通行，清阳充
盛则膻中以明。夫阳一虚，营卫不行，胸阳失宣，阴即乘之，气机
郁滞，血行不畅；乱于胸中则痹，逆于脘腹则胀，遂令痛胀并作。
胸为气海，巨阳所寄。今浊阴上泛，窒塞有加，致清廓之区
为云雾之乡，故急则治其标，先解其围，投冠心苏合、丹参饮等，
用辛以开胸痹，用温以行阳气，阳得化，气得运，血得行，瘀得
散。又心主血而藏神，脾生血而藏意，君主赖仓廪资养，脾阳靠
神明主宰，治标之法，已达病所，其痹虽解，然虚象外露，究其化
源不足，心无所养，是以心脾两虚之证作矣；心气不足则惊悸、
怔忡，脾气虚弱则倦怠乏力，故缓则治本，双解心脾，宜归脾汤。
4不寐
案例4：患者，女，30岁，1980年lO月5日初诊。患者孕3
个月不慎致小产后，出现不寐，心悸，彻夜辗转难耐，烦躁不知
所苦，眩晕耳鸣，精神疲惫，食少纳差，舌红，少苔，脉细数。王老
辨证属阴虚火旺，当滋阴清火、养心安神。投天王补心丹加减：
生地黄10g，玄参10g，麦冬10g，天冬10g，当归10g，丹参
10g，人参10g，朱砂1．5g，茯苓10g，远志10g，酸枣仁10g，
柏了仁10g，五味子6g，黄连6g。每曰l剂，水煎服。5剂后，
已能入寐4h，心悸烦躁减轻，似感手足心热、盗汗、腰膝酸软。
改投知柏地黄汤加味：生地黄10g，山茱萸l5g，山药10g，
泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮6g，知母6g，黄柏6g。连进l0
剂，诸症若失，后停药调养2个月，全症获愈。
按：肾为真阴之根，统五脏之精，肺为真气之本，司百脉之气。
患者小产后，阴伤精损，阴不敛阳，水不济火，精不化气，气不归
精；而壮火食气，火灼金伤，肾虚必盗母气，金损必致肺枯，肺肾俱
困，他脏不免；水不涵木，肝病传脾，士不生金，清肃不降，金不平
木，木复生火，火陛炎，上扰于心，心意烦乱，不知所以，竞夕无寐，
虚里穴动，少气懒言，食减身瘦，故应以水济火、滋阴潜阳法为治。
5心悸
案例5：患者，男，38岁，1981年1月l2曰初诊。因心慌、
气短13年，双下肢浮肿、肝肿大1个月入院。证见：面色晦黯
无华，眼胞微浮，神疲懒言，不欲动作，时觉心悸气短，难以平卧，
心下痞块如盘大，触之能动，按之微痛，下肢浮肿以午后为甚，
舌淡、质略带紫、体胖，少苔，脉沉而结代。胸片示：心脏扩大，
肺淤血。超声提示：肝肿大。曾服苓桂术甘汤等剂，效不显。
王老辨证指出，温阳化饮之剂仅能振奋一时之阳，阳气运则水
邪暂退，但脉络闭塞，“积”证已成，结于心下，致水湿不利，虽
行水亦是徒劳；立治法为温补阳气为先，化瘀活血次之。每周
先以真武汤合五苓散(人参10g，茯苓15g，制附子15g，白芍
10g，生姜6g，桂枝10g，泽泻10g，猪苓10g，自术l5g)，4
剂，每日1剂，水煎2次分服；继以膈下逐瘀汤(当归10g，JI『
芎10g，桃仁10g，红花10g，牡丹皮6g，赤芍10g，乌药10g，
延胡索10g，甘草10g，香附10g，枳壳10g，五灵脂10g)，3
剂，每日l剂，水煎2次分服。连服1个月后，诸症大减，精神渐
充，饮食曰增，喘息已平，肿退身轻，唯动则心中微悸，心下痞块
小如覆杯，此法初见成效，仍制重剂温补以扶正，乘其性而彰之，
更须消散之品以化积，顺其势而衰之。投真武汤合五苓散、桃
红四物汤：人参10g，制附子10g，茯苓15g，白术15g，白芍
10g，生姜6g，泽泻10g，猪苓10g，桂枝10g，桃仁10g，红花
10g，当归10g，川芎10g。续服1个月，诸症尽除，治收捷效。
按：心主血脉，肺行诸气，气为血帅，血为气母，气贵流通，血
行有度。本案病本心气内损，元阳不足，气不足则血不行，阳不足
则阴浊盛，故障、喘、肿、满由是而作。气虚曰久，若寄旺于瞬间，
岂不谬哉?“积”证已成，求功于朝夕，岂不妄乎?如张介宾所云：
“治积之要，在知攻补之宜，积聚未充而元气未损者，治不宜缓，
缓之则养成其势，反以难制；若积聚渐盛，元气曰虚，此而攻之，不
死于积而死于攻矣。”故临证必缓以图之，遵“虚则补之”、“劳者
温之”、“结者散之”之旨。顺血气者，因其喜温而恶寒，寒则泣不
流，温则消而去之之性，投真武、五苓以益气温阳、化气行水，取
正足邪自去之意：用膈下逐瘀汤以活血化瘀、消瘢破积，即邪去
正自复之谓。一补一散，攻补兼施，意在祛邪不伤正，扶正不恋邪。
(收稿日期：2010-01—11，编辑：梅智胜)
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