专家传经
武维屏治疗咳嗽运用止嗽散的经验
100029北京中医药大学梁文华
关键词咳嗽止嗽散武维屏
止嗽散源于清代医家程国彭所著之《医学
心悟》,为临床医家所习用,善治诸般咳嗽,厥功
甚伟。然用一方而概治诸病则必无是理,故吾
师武维屏教授厘定此方主要运用在于:其一,咳
嗽迁延,余邪未尽;其二,咳嗽缠绵,反复外感新
邪。并根据邪实与正虚之有无及其孰多孰少,
演化出止嗽散加减二十余法,以之应病,常得桴
鼓之效。兹概述如下,以飨读者。
1根据外邪加减
天之六气,无非寒、热、燥、湿、风、火,太过
则为六淫,犯之可致病,故加减化裁常有六法:
①风寒咳咳,症见咳嗽声重、咳痰稀薄色白,伴
鼻塞流清涕、头痛、恶寒无汗、脉浮紧等症,可加
用三拗汤以宣散肺中风寒,寒邪偏重加桂枝、细
辛、苏叶等药,风邪偏重加防风、蝉衣等药。②
风热咳嗽,症见咳嗽声粗,痰粘色黄,甚则口渴、
身热、心烦,风热在表者,宜加银花、连翘、大贝
母等药;邪热由表入里宜加生石膏、黄芩、桑白
皮类药以清解热邪;若外有风寒、内有郁火,属
于寒包火,可合用麻杏石甘汤以解表清里。③
燥邪致咳,症见干咳痰少,咽喉干痛,舌质干红
少津,脉浮数等,宜加桑叶、桑白皮、杏仁、沙参
等药以润燥止咳,寓桑杏汤意。④湿邪致咳,每
于早晨或食后咳甚痰多,进甘甜食物加重,可伴
胸闷、脘痞、食少、体倦、大便时溏、舌苔白腻、脉
象濡滑等,可合用二陈汤理气化湿。⑤暑湿致
咳,常伴头昏重胀痛、四肢困重、身热心烦、小便
短赤等,可合用新加香薷饮清暑化湿;若暑热偏
重,酌加黄连、青蒿、芦根清暑泄热;湿困卫表宜
用藿香、佩兰以芳化宣表;小便短赤加六一散。
⑥风邪致咳多兼寒、热等邪,上已述及,若体虚
卫表不固,平素即有恶风、自汗,稍遇外风则鼻
塞、流清涕、咽痒作咳者,宜合用玉屏风散益气
疏风、固表止汗。
2根据体质辨证
外感咳嗽,缠绵不愈,多涉及外因与内因合
而为病,正如《医学心悟》中所云:“肺体属金,譬
若钟然,钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火,六
淫之邪,自外击之则鸣,劳欲、情志、饮食、炙
之火,自内攻之则亦鸣”。吾师武维屏教授认为
内攻之缘由,其根本与体质虚弱有关,故《灵枢·
百病始生篇》曰:“风雨寒热,不得虚,邪不能独
伤人,两虚相得,乃客其形”。《素问·评热病论
篇》亦云:“邪之所凑,其气必虚”。言其虚,则不
外气、血、阴、阳四者,故运用止嗽散辨证化裁用
药亦有四法:①偏阴虚者,症见干咳痰少、手足
心热、咽干盗汗等,宜加沙参、麦冬、百合等滋养
肺阴。②偏阳虚者,往往痰湿转从寒化,气不布
津,停而为饮,症见咯白色稀痰、手足不温、舌质
淡胖、脉沉弦等,宜加干姜、细辛、五味子仿苓甘
五味姜辛汤意以温肺化饮。③偏气虚者,其人
卫表不固,多见自汗恶风、易感冒,宜合用玉屏
风散以益气固表。④偏血虚者,可见面色白、
乏力易汗、脉细、舌质淡等症,宜加黄芪、当归补
气生血,亦可合用四物汤或归脾汤健脾生血。
至若外击致咳之由,也与体质有关,详见于下述
症状用药之中。
3根据症状用药
有诸内必形诸外,同为咳嗽,但临床每个患
者的表现种种不一,发病机理也不尽相同,抓住
其中的主要或重要症状,往往就抓住了其内在
的发病机制,缘此而遣方用药,可显著提高临床
疗效。
311咳嗽为主要症状:咳甚者,当辨其邪闭与
气逆何者偏重,邪闭当用宣法,属寒者用温宣
法,如苏叶、麻黄、杏仁等药;属热者用清宣法,
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如连翘、银花、薄荷等药。气逆当用降气法,属
寒者用温降法,常用厚朴、半夏、苏子等药;属热
者用清降法,常用枇杷叶、桑白皮、葶苈子等药。
同时武师亦强调,宣降二法不可截然分开,两者
常相须为用,既去闭肺之外邪,又理上逆之肺
气。
312兼瘀血的症状:咳嗽时间长往往久病入
络,症见舌质紫暗或有瘀斑,脉细涩,甚或胸
痛咯血,当辨其偏虚偏实,虚证多因气虚阳
虚,鼓动无力,血行不畅,可合用当归芍药散
健脾行血,酌用桂枝、干姜等温阳通络;实证
多因肝气郁结,气逆血阻,宜加桃仁、当归、
丹参、柴胡、枳壳以理气活血,甚则合用血府
逐瘀汤。
313兼痰的症状:肺系疾病几乎无不与痰相
关,咳嗽亦不例外,大概痰分寒、热、燥、
湿、风、老痰六端。化寒痰常选半夏、细辛、
白芥子等;化热痰常选贝母、瓜蒌、竹茹、天
竺黄、海蛤壳、海浮石等;化燥痰常选枇杷
叶、川贝母、款冬花等;化湿痰常选半夏、苍
术、陈皮等;化风痰常选天麻、胆南星、僵蚕
等;化老痰仿滚痰丸意,常选礞石、大黄、沉
香等。同时武老师进一步指出,分析痰的产
生,虽古有脾为生痰之源,肺为贮痰之器的说
法,但决不止于脾失健运一端,究其理则实与
多脏相关,尤其是木郁土壅、肾失温化不可忽
视,而咳嗽之发,则终由肺失宣肃而成,因此
武师甚为推崇金元时期刘河间之说,“咳嗽者,
治痰为先,治痰者,下气为上”,临证时恒于
化痰药中加用理气降气之品,轻者可用枳壳、
厚朴、旋覆花,重者可用葶苈子、苏子等,俾
痰无逆上之理,不专治痰而痰反易消。
314兼内风的症状:内风所致者,多见于阴
虚或阳亢之体,肝肾阴虚者发前多以情志刺激
为诱因,或发于女子月经前,以呛咳、胸憋、
咽干为先兆,以干咳少痰、胸胁胀痛、舌红少
苔、脉弦或弦细为主症,咳嗽呈阵发性,止后
如常人。临床常见肝阳化风和阴虚风动,前者
属肝郁化火、水不涵木、阳亢化风,往往伴随
眩晕欲仆、头痛如掣、肢麻震颤、手足蠕动等
症状,常选钩藤、代赭石、旋覆花等药以平肝
息风,或仿天麻钩藤饮意以为用药之进退;后
者属阴亏血少、筋脉失养、内风暗动,可伴随
肢体麻木、筋脉拘急、肌肉动等症状,吾师
常合用过敏煎(柴胡、防风、乌梅、五味子、
生甘草)以柔肝疏风。
315兼内火的症状:兼内火多由情志抑郁、
劳欲过度,影响脏腑阴阳失调而成。《素问·调
经论》说:“阴虚生内热,阳盛生外热”,以及
“气有余便是火”即指内生之火,其中阳盛者
属实火,阴虚者属虚火,前者症见口舌糜烂、
目赤口苦、咽喉干痛等,可随症选用黄芩、生
石膏、大黄等药以清热泻火;后者症见五心烦
热、咽干颧红、头晕耳鸣等,常选沙参、麦
冬、百合、地骨皮等药以滋阴降火。
4典型病例
程某,女,40岁。受凉伤风后干咳无痰3
周,曾用抗生素治疗无明显效果,伴胸闷,咽
痒,苔薄黄略腻,脉沉滑,西医诊断为咳嗽变
异性哮喘。拟方:荆芥、百部、紫菀、陈皮、
柴胡、防风、桑叶皮、杏仁、大贝母、前胡各
10g,桔梗、乌梅各6g,南沙参12g,生甘草
3g。4剂而咳嗽明显减轻,为巩固续服3剂,
诸症均解。
按:武老师认为该患者为内外风相兼之咳
嗽,故用止嗽散疏表宣肺,以治其外风,虽患
者干咳无痰,但苔薄黄略腻,为表邪入里,化
燥伤阴之象,方中白前《名医别录》认为微
温,而且该药对胃略有刺激,故易之以性质微
寒之前胡,既与邪热相宜,又能止咳化痰,同
时参酌桑杏汤意,加南沙参、桑叶皮、杏仁以
润肺止咳,合用过敏煎以柔肝息风,俾无风摇
钟鸣之虞,以治其内风。患者虽干咳无痰,但
咳嗽缠绵,必致肺失宣肃、肺津失布、郁而成
痰,症见胸闷,苔薄黄略腻;风与痰搏,故去
过敏煎中五味子之敛邪,而佐以陈皮、杏仁、
贝母之理气化痰。辨证丝丝入扣,切中病情,
宜其奏功颇捷。
指导武维屏
收稿日期2004212206
·35··2005年2月号·
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