作者简介:王烈,男,1930年1月生,教授,主任医师,全国第
一、二批500名名老中医专家之一,长春中医学院附属医院(吉林
130021)。
哮喘苗期辨治经验举隅
王烈
关键词:哮喘;苗期;辨证施治;老中医经验
中图分类号:R249文献标识码:A文章编号:100027156(2002)0620009202
哮喘,有史以来,其治皆在病期,苗期之治极少
见。笔者自1992年始对小儿哮喘苗期进行证治研
究,现举例介绍如下。
1案例
111张某某,男,28天,1992年4月1日初诊。
患儿为第1胎,足月顺产。父母均有过敏史,祖
母患有哮喘,双亲幼年有咳嗽史。感冒2日而诊,初
为鼻塞、微热、轻咳,以外感治疗4日,痰仍较多。现
症:咽喉不利,有痰壅现象,偶闻声响,病后乳未减,
睡眠安,大便中夹杂未消化物,1日3次,小便清。
皮试对青霉素过敏。查:一般状况尚可,患儿虚胖,
有干性湿疹,面色不华,唇淡,舌质淡红、苔白微厚。
听诊心肺未见异常,腹软,肝、脾未触及。指纹淡,脉
缓。诊断:哮喘苗期,证属肾脾气虚。治以补肾健脾,
佐以化痰。方药:黄芪3g,补骨脂3g,茯苓3g,芡
实3g,半夏2g,橘红3g,款冬花3g,云母石2g。
每日1剂,水煎服。治疗7天,痰少,方减半夏、茯
苓、款冬花、云母石,加玉竹3g,女贞子2g,牡蛎3
g。14剂尽,症稳,去芡实、橘红,加山药3g,太子参
1g。服14剂。时至秋季,患儿外感但未见吼哮。
112童某某,男,4岁,1999年11月8日初诊。
出生后患湿疹,有药物过敏、牛奶致泻等病史;
其母有慢性咳嗽史,患儿易感冒,1年约7次之多。
此次外感后20天,主症咳嗽不重,痰少,治疗多次
效果不佳。查:神情及面色如常,舌质淡红、苔薄白,
脉缓,心音正常,肺部于活动后偶闻哮鸣音,腹软,
肝、脾未触及。诊断:哮喘苗期,证属肾肺气虚。治予
补肾益肺,佐以止咳。方药:女贞子10g,侧柏叶10
g,百合10g,百部10g,川贝母5g,沙参10g,木蝴
蝶10g,款冬花10g。每日1剂,水煎服。治疗8天,
诸症渐平。方改黄芪10g,女贞子10g,补骨脂10
g,五味子3g,太子参3g,大枣5枚,牡蛎10g,玉
竹10g。水煎服。历时1个月而止。休药3个月,
未见反复,继服1个月。
113李某,女,8个月,1998年5月8日初诊。
患儿毛发枯黄,面色白,虚胖,头面湿疹,汗
多,不安,消炎药用后湿疹加重,久泻不止。患儿生
后母乳喂养,每多哭闹不安,大便稀而不化、色淡无
味、1日3～7次。病后乳未减,治疗多次未愈。查:
神爽,面色白,唇淡,舌质淡、苔薄白,脉缓,指纹
淡。心肺、腹部未见异常。诊断泄泻,哮喘苗期,证属
肾脾肺气虚。治疗:健脾补肾益肺,佐以止泻。方药:
茯苓5g,白术5g,诃子5g,神曲5g,薏苡仁5g,
黄芪3g,罂栗壳1g。每日1剂,水煎服。服药4天
而愈。未继续治疗。8个月后患儿泻未犯,吼病至。
症见咳嗽,伴有吼声、痰多,听诊肺部有湿罗音哮鸣
音,以婴儿哮喘之病期论治,历时3个月而获暂愈。
2体会
婴幼儿哮喘常于未发病前,已有早期特定临床
表现。笔者称之为哮喘“苗期”,诸如以上病案,为医
者常见。但除其治疗不易,病家不受外,医者亦难启
齿。然对患儿而言,失治则失去早期根治良机。列举
3例可概览一般,值得深思。
211哮喘的苗期证治,重在于早,切勿等典型症状
出现后施治。例1从年龄方面要早于一般年龄,无
哮之候如何定哮,医者应凭其发病规律,尤其病史
及哮喘之苗候,不失其治之良机。
212关注哮喘苗期的微细改变,如例2之哮鸣表
现,虽属偶然,但亦不可放过,必以哮喘之苗期早治
之。诸如咳嗽、肺炎等疾病中,甚至于感冒过程偶见
之哮鸣候,少之1次也要以苗期论治。
213例3的教训,是临床多见的病例,病家以治泻
为由,不明白医家何以述哮之苗期。后来见哮候方
幡然大悟。哮候已见证属病期,其治与苗期又有不
同,至少增加难度,临床当以为戒。
214提倡苗期证治是防治哮喘的一个重要方面。
世界哮喘防治中心号召“四早”(早发现、早诊断、早
治疗、早预防),特别指出:防治人类哮喘要从儿童
·9·山西中医2002年12月第18卷第6期SHANXIJOFTCMDec.2002Vol.18No.6
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
抓起。因此,必须重视小儿哮喘苗候的防治。不宜等
哮喘典型症状、体征等齐备才治。能在苗期防治则
功在前利在后,既省时又不耗药。
215苗期的表现、证型和治法等,尚无定律,但从
列举的病例来看,大致能够反映患儿的实际。所谓
苗期旨在早期发现,但见了苗候,亦可不至病期,关
键是个体差异或保护措施适宜。一般而言,重视苗
候,有益无弊。
(收稿日期:2002206217)
本文编辑:王福岗
作者简介:王学信,男,1957年3月生,副主任医师,长治市中
医研究所附属医院(山西046000);柴根旺,单位同第一作者。
乙型肝炎误用清热解毒案2则
王学信柴根旺
关键词:乙型肝炎;清热解毒;误治
中图分类号:R51216+2文献标识码:B文章编
号:100027156(2002)0620010201
治疗乙型肝炎目前尚无特效药物,有报道清热解毒药
有清除乙肝病毒、降低转氨酶、使乙肝三阳转阴的作用。所
以临证治疗乙肝患者,都习惯在处方中加几味清热解毒药。
但是,如没有热毒症状或虽有热象但为脾胃虚寒体质者,用
之轻者易出现腹胀腹泻,重则出现腹痛、纳呆等症。所以在
乙肝的诊治中,应用清热解毒药要谨慎。现将笔者临症误治
2例介绍如下。
1清热解毒致腹泻,责之脾虚
马某某,男,20岁,1998年7月14日初诊。
乏力、纳差、恶心1年余,伴口苦吞酸,胸闷气短,喜太
息,小便时黄,大便正常,舌淡暗体略胖、舌下络脉略粗紫、
苔中心略黄腻,脉细涩。血生化检查肝功能正常,乙肝五项:
HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HB2
cAb(+)。证属肝郁脾虚,湿热瘀阻。治拟疏肝健脾,清热解
毒,活血利湿。用自拟疏肝健脾汤加减:柴胡10g,水蛭3g
(冲),虫6g,黄芩12g,蒲公英15g,车前子15g,川芎
15g,虎杖15g,白花蛇舌草15g,半枝莲15g,金钱草30
g,白芍30g,茵陈30g,焦三仙各15g,赤芍30g,丹参30
g,甘草6g,生姜3片,大枣3枚。每日1剂,水煎服。服上
方6剂,日腹泻5～6次,全身乏力,小便时黄,胸闷恶心,舌
体胖大、质淡暗、苔白略腻不厚,脉象如前。热象已去,脾胃
虚寒证显,上方清热解毒之半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、茵
陈、金钱草均减为12g,继服6剂。大便正常,小便不黄,恶
心好转,食欲增加,自觉胸闷,咽部不利有堵塞感,脉舌如
前,脾虚痰湿阻遏使然。原方去清热解毒之黄芩、蒲公英、金
钱草、虎杖、半枝莲、茵陈,加厚朴12g,白术12g,藿香12
g,佩兰12g,苏梗20g,乌药30g,黄芪30g。继服3月余,
诸症好转,化验乙肝五项:HBsAg(+)、HBsAb(-)、
HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+)。
按:该患者开始表现有热证症状,如苔黄、小便黄、口
苦,按说应用清热解毒药没有错误。但此患者为脾胃虚寒体
质,虽有热象,不适宜应用清热解毒之寒凉药,用之诸症不
减,反而增加腹泻等症。说明慢性乙肝患者应用清热解毒
药,必须具备两个条件:第一必须具备热证症状,第二必须
是无脾胃虚寒之体质者。如果有热证,又遇脾胃虚寒体质,
必须应用清热解毒者,应减量应用或选择不损伤脾胃、没有
致泻作用的白花蛇舌草、半枝莲等,或在原方基础上加用健
脾益气药,如黄芪、白术、苍术、山药、生姜、大枣等,一方面
健脾防腹泻,另一方面有“扶正祛邪”作用。药理研究证实,
黄芪、白术等益气健脾类药有诱导机体产生干扰素,增强机
体免疫力,从而抑制乙肝病毒复制、清除乙肝病毒的作用。
2清热解毒增腹胀,气滞湿阻为患
李某某,女,42岁,1998年12月14日初诊。
患乙型肝炎5年。乙肝五项:HBsAg(+)、HBsAb(-)、
HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+)。肝功能指标检查结
果正常。自觉上腹部发热,食后胀满,肝区隐痛,纳食及大小
便基本正常,舌暗红边尖有红瘀点、苔薄黄,脉细涩。纤维胃
镜检查结果示:慢性浅表性胃炎。证属肝郁气滞,湿热瘀滞。
药用:柴胡12g,香附12g,青陈皮各12g,枳壳12g,川芎
12g,三棱12g,苍术12g,厚朴12g,丹参30g,蒲公英30
g,赤芍30g,乌药30g,百合30g,白花蛇舌草15g,半枝莲
15g,砂仁6g(后下),水蛭3g(研冲),虫5g,生姜3片,
大枣3枚。每日1剂,水煎服。服上方10剂后,肝区隐痛,全
身乏力,上腹胀满,食后更甚,脉舌如前。上腹部发热已愈,
热象消失,气滞湿阻并见,寒凉药使湿邪增重,故腹胀增加,
上方去百合、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英之清热解毒药,加
大腹皮20g,莱菔子15g,苍术15g,藿香12g以理气化
湿。服药10剂,腹胀减轻,诸症好转。加减服药2月余,诸症
痊愈。纤维胃镜检查结果示:胃黏膜基本正常。乙肝五项:
HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HB2
cAb(-)。
按:本例患者开始表现有些热象,如上腹部发热,苔薄
黄等,又囿于肝炎、胃炎及小三阳,而加清热解毒药。结果服
药后腹胀增加,才恍然醒悟,炎症并非热证,或虽然有热象
表现,但不是主症。本证主要病机是气滞湿阻,湿为阴邪,清
热解毒为寒凉阴药,这样使湿重阻中,腹胀增加乃自然之
理。减去清热解毒之品增理气化湿之药后,腹胀及诸症渐
愈。说明在慢性乙肝治疗中,不可盲目应用清热解毒药,必
须认清是热毒为主并排除假热及没有虚寒湿邪才可应用。
(收稿日期:2002205209)
本文编辑:王福岗
·01·山西中医2002年12月第18卷第6期SHANXIJOFTCMDec.2002Vol.18No.6
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
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