心律失常的发生机制和防治研究进展

心律失常的发生机制和防治研究进展近二十年来，心律失常的研究一直是心血管领域的热点，进展迅速、成果丰硕。2009年，一批学术价值很高的研究成果公布，使这一领域更上一层楼。介入治疗是2009年心律失常研究中最有活力和最富成果的，尤其是心律失常器械治疗的研究。REPLACE、ALTITUDE和MADIT-II等临床试验结果的公布，将影响着后续心律失常防治策略的制定。在ThermoCoolAF、APAF2和STAR-AF等研究进一步证实经导管消融治疗房颤的有效性之余，室性心律失常尤其是室速/室颤的经导管消融治疗，也已引起全世界众多心电生理学家的目光，被认为是心律学领域的下一个突破口。此外，与导管消融相关的电解剖标测、机器手导航、主编寄语影像、能源、术式优化等方面也有一定的进步。2009年心律失常药物治疗继续侧重于对房颤的研究，ATHENA、PASCAL等??黄从新教授??研究成果表明房颤的药物治疗虽无重大突破，但决奈达隆却可使无心衰性房颤患者获益。心律失常的基础研究虽然没有取得重大突破，但深入到分子水平、蛋白质水平的研究却呈现出不少亮点。这些都非常值得大家期待。为分享新的学术成果，心血管网特推出《2009心律失常新进展》特刊，邀请国内心律失常领域颇具影响的专家，共同呈献该领域最新、这些都非常值得大家期待。为分享新的学术成果，这些都非常值得大家期待。为分享新的学术成果，心血管网特推出《2009心律失常新进展》特刊，邀请国内心律失常领域颇具影响的专家，共同呈献该领域最新、最绚丽的学术成果和学术思想，竭力为国内心血管医师送上一份精美的学术大餐，旨在构建一个学术交流平台，以推动我国心律失常基础和临床的快速发展。

心律失常的发生机制和防治研究进展??????????????武汉大学人民医院作者：黄从新

??关键字：心律失常????预防????心脏性猝死????黄从新????心律失常是临床上常见的心血管疾病，大量研究表明，中年和老年人心律失常的发生率分别高达32.2%和44.48%。心律失常的发生可产生各种症状，如心悸、胸闷、晕厥等，严重的心律失常可导致心脏性猝死。恶性心律失常不仅出现在某些疾病的危重阶段和生命的临终时刻，也可伴发于常见病或出现在常规的诊疗过程中，甚至发生在“健康人”。由于心律失常的发病率高、危害性大，近20年，心律失常的基础和应用研究发展迅速、成果丰硕，临床对心律失常的发生机制、防治观念的认识已经发生了重要变革。??1、心律失常的发生机制????心律失常表现多样，机制复杂，经典的机制包括自律性增强、折返和触发活动。在过去半个多世纪，围绕心律失常的发生机制进行了深入研究，从基因水平、细胞水平到组织水平和整体心脏水平，从动物实验研究到人体实验研究，均取得了一定的进展。近年来心律失常发生学研究的突破主要体现在心房颤动（房颤）和遗传性心律失常的发生机制研究。??在近代对房颤发生机制的研究中，先后提出了多种假设或学说，较为经典的有：多发子波折返假说、主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说，此外，较为著名的还有自旋波假说。但是直到人们认识到肺静脉近端肌性组织（心肌袖）内异位兴奋灶是触发房颤的主要因素，房颤的临床治疗才有革命性突破。研究已经证实心肌袖的肌纤维分布特征、缠绕方式和组织学特点是形成肌袖各种电活动的解剖学基础。1998年，法国的Haissaguerre等发现诱发房颤的触发点多位于左房肺静脉开口或者肺静脉内，部分位于腔静脉、界嵴、冠状静脉窦、Marshall韧带等特殊部位。随后研究进一步证实入心大静脉肌袖内含有起搏细胞，可自发产生电活动，这些电活动可以以很快的频率（可高达每分钟几百次）传入心房并驱动心房的电活动，在某些特定情况下便形成房颤。最近10年来针对这一理论基础应运而生的节段性肺静脉电隔离、环肺静脉消融等术式都已经证实可有效根治房颤，此也进一步验证了肺静脉肌袖电活动可触发房颤。??遗传性心律失常由细胞离子通道、细胞骨架蛋白、细胞间连接蛋白等基因突变导致细胞电生理功能异常引起。分子生物学及基因组学等研究进展，对遗传性心律失常的发生机制有了长足的认识，多个致病基因在遗传性长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征和儿茶酚胺依赖性多形性室性心动过速等多种遗传性心律失常中被发现。2008年，DNA之父Watson及人类基因组图谱的联合绘制者CraigVenter发明快速而价廉的全基因扫描技术，通过受检者的全基因扫描，能对遗传性心律失常进行遗传学病因及发生机制的探讨与确认。此外，人们还认识到心律失常的发生在遗传学上存在不均一性：相同基因相同突变的个体，临床表现可以不一样，而不同基因可导致相同类型的心律失常，可见多数心律失常的发生是多种因素作用的结果，下一步则需要将基础研究与临床研究加以整合，更加具体地阐明心律失常的基因学特征。??2、心律失常的治疗??????目前对心律失常的治疗主要有药物和非药物治疗。从1914年开始应用奎尼丁治疗心律失常以来，药物治疗心律失常已经历了近百年的时间，药物对减少心律失常的发生功不可没。但1989年新英格兰医学杂志发表的心律失常抑制试验（CAST）改变了我们对药物治疗心律失常的观念。自CAST试验结果发表后，先后又有CAMIAT、EMIAT、GESICA、CHFSTAT等大规模临床试验，为抗心律失常药物的选择提供了科学依据。使我们认识到受试的抗心律失常药物虽可控制症状，但不降低死亡率，有的药物甚至还提高死亡率。此研究结果引发了我们的思考：应重新认识单离子通道作用剂；不能仅利用对单离子通道的作用结果来解释药物对整体心脏的作用。??随着医疗科技的迅速发展，心律失常的非药物治疗成为心律学发展的里程碑。自20世纪80年代末期，运用导管射频消融技术治疗室上性心动过速等心律失常取得满意效果后，射频消融术现已成为治疗部分快速性心律失常的首选方法，效果明显优于抗心律失常药物。这当中最有说服力的当属房室结折返性心动过速，其成功率可高达95%以上。近10多年来的经导管射频消融治疗房颤，一些临床研究也已显示出其优越性，代表性的临床研究如APAF研究结果显示，导管消融组成功率达86%，药物治疗组为22%；A4研究随访1年发现导管消融组成功率达89%，抗心律失常药物组成功率为23%，而且导管消融组患者的症状评分、运动耐量和生活质量均显著高于抗心律失常药物组；2009年HRS会议公布的ThermoCoolAF研究发现，5年随访期间，63%接受射频消融治疗者和17%接受抗心律失常药物治疗者未复发任何房性心律失常，射频消融治疗可显著减少阵发性房颤患者复发房性心律失常。这些研究在充分肯定导管消融治疗房颤具有较高成功率的同时，也显示了导管消融治疗对患者的症状、生活质量、心功能和生存率等方面有改善，而且具有较好的安全性。此外，随着介入技术的发展和对室性心律失常发生基质的认识，经导管射频消融室性心律失常的有效性和安全性不断提升，因此，在经导管消融治疗室性早搏和特发性室速/室颤取得较好临床效果后，合并器质性心脏病的室性心动过速（室速）/心室颤动（室颤）的经导管消融治疗，已引起全世界众多心电生理学家的目光，被认为是心律学领域的下一个突破口。最新公布的EHRA/HRS经导管消融治疗室性心律失常专家共识已明确指出对于有复发室速的患者应当尽早行经导管消融治疗。??3、心脏性猝死的预防??心脏性猝死（SuddenCardiacDeath，SCD）对人类生命构成严重威肋，在对死因的统计分析提示，SCD仅次于癌症的死亡人数，其中约80%的心脏性猝死是由伴有血流动力学障碍的室速或室颤所致。在美国，每年约45万人SCD，中国每年约55万人SCD，全世界每年约300万人SCD，其救治成功率<1%。即使在发达国家，在有良好救治设备和训练有素的工作者条件下，SCD的救治成功率也低于5%，因此其预防远重于治疗。??SCD预防首先必须针对SCD的高危人群。有研究提示，SCD的病因80%为冠心病，15%为心肌病，其它疾病引发的SCD仅占5%，且死前均系心脏电活动紊乱。研究已经证实下列情况为SCD的高危因素：（1）心肌梗死后EF＜35%；（2）心肌梗死后室性早搏>10次/h；（3）曾经发生过心脏骤停或室速事件；（4）有SCD家族史；（5）扩张型心肌病伴心力衰竭；（6）离子通道病如LQTS、SQTS、Brugada综合征等。??近年来，对SCD的一、二级预防研究业已证实，对SCD的高危人群进行有效预防可明显降低其心律失常性死亡率和总死亡率。目前ICD植入为预防SCD的首选方法，AVID，CASH，CIDS是为SCD的二级预防试验，AVID试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率56%及总死亡率31%；CASH试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率59%及总死亡率28%；CIDS试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率33%及总死亡率20%。MADITI，MUSTT，和MADITII三个试验奠定了ICD在缺血性心肌病一级预防中的作用，提示LVEF＜35%可作为SCD的危险预测因子。MADITI试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率75%及总死亡率54%；MUSTT试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率76%及总死亡率55%；MADIT-II试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率61%及总死亡率31%。SCD-HeFT是具有里程碑意义的SCD一级预防研究，其结果显示ICD治疗可使中至重度心衰患者的死亡率降低23%，其疗效不因心衰病因(缺血性和非缺血性心肌病)不同而存在差异。基于临床试验的结果，故ICD植入的适应证已由用于SCD的二级预防扩大到一级预防。2008年公布的ACC/AHA/HRS指南也充分肯定了ICD作为SCD一级预防的重要地位。总之，一系列临床研究以毋庸置疑的事实说明，加强对SCD高危人群的一、二级预防是最重要的防治策略。在我国，除强调SCD的二级预防外，应积极倡导一级预防，并向全社会普及相关防治知识。