名医经验
熊继柏辨治胃脘痛经验
姚欣艳
湖南中医学院附属第一医院内科,长沙410007
关键词胃脘痛;中医药疗法
中图分类号R256133
湖南中医学院熊继柏教授,业医40余年来,以
坚实的中医理论指导临床实践,善于辨证论治。笔者
有幸随师临诊学习,见其所治病种广泛,患者众多,
而疗效显著,本人获益殊多。现就其辨治胃脘痛经验
略介绍如下。
熊教授认为,胃脘痛病因虽多,如寒邪客胃、饮
食伤胃、情志刺激、药物损害、劳倦过度等,然其辨治
不外虚实两端。实证胃痛,其主要病机责之于土木失
调,气机不畅;虚证胃痛多为脾胃虚寒或胃阴不足。
1实证胃痛
实证胃痛以病程短,发病急,痛势剧而胀痛拒按
为特点。一般而言,肝胃气滞,食滞胃脘之胃痛多属
实证。盖肝气宜调畅,胃气喜和降,故治胃脘痛之实
证当以调理气机为大法。熊教授常用四逆散为基本
方以疏肝和胃、调理气机,方中柴胡疏肝气,枳实降
浊气,二者升降相伍,调气行气,除痞消滞;芍药配甘
草一则酸甘化阴,制理气药辛温之性,以防耗气伤
阴;二则舒挛缓急定痛。现代药理研究证实,柴胡、枳
实有明显增强胃排空及小肠推进功能的作用\[1\],白
芍、甘草具有抗炎及缓解平滑肌痉挛作用\[2\],4药互
配,则共奏疏肝和胃,调理气机之功效。
1.1肝胃气滞型:本型临床最为常见,多见于浅表
性胃炎、胃神经官能症患者,病由肝郁气滞,横逆犯
胃,胃失和降所致。主症:胃脘胀痛,痛连两胁,胸闷,
嗳气频作,善叹息,每因精神紧张或情志不畅而诱
发,舌质淡红苔多薄白,脉弦。治法:疏肝理气,和胃
止痛。主方:柴胡疏肝散合金铃子散加减(柴胡10g,
枳实15g,白芍12g,陈皮10g,香附10g,川芎10
g,玄胡10g,川楝10g,甘草6g),临证时常酌加广
木香、郁金、青皮、台乌之类。嗳气频作者并可加入旋
覆花、代赭石。脘胀较甚者,并可配服木香顺气丸。
案例患者,女,47岁。1998年5月10日初诊。
反复胃脘部胀痛2个月。刻下症见:胃脘胀痛不适,
连及右胁下胀痛,嗳气则舒,情志不畅则胀痛发作较
甚,舌淡红苔薄白,脉弦。胃镜检查:浅表性胃炎。予
柴胡疏肝散合金铃子散加减:柴胡10g,枳实15g,
白芍10g,陈皮10g,香附10g,川芎6g,玄胡10g,
川楝10g,广木香6g,甘草6g。连服7剂,胀痛减
轻,守上方续进14剂,诸症消失。改用木香顺气丸善
后。
112肝胃郁热型:本型多见于胃、十二指肠球部溃
疡活动期患者,病由肝郁气滞,郁而化火,形成郁热。
主症:胃脘痛而胃中有明显灼热感,伴口苦反酸,舌
红苔薄黄,脉弦数。治法:疏肝泻热,理气止痛。主方:
四逆散、化肝煎合左金丸(栀子10g,丹皮10g,白芍
10g,陈皮8g,青皮10g,泽泻10g,浙贝母10g,黄
连3g,吴茱萸2g,瓦楞子10g,柴胡10g,枳实15
g,甘草6g),便秘者可加大黄通腑泻热;反酸明显者
加乌贼骨以和胃制酸;痛甚者合用金铃子散加强理
气止痛之功。
案例患者,男,32岁。1999年7月5日初诊。
因工作关系经常在外就餐、饮酒。诉胃脘部灼痛2
年,胃镜示:十二指肠球部溃疡(活动期,Hp阳性),
服用雷尼替丁、洛赛克等药,疼痛可暂时缓解。此次
因大量饮酒后发病,症见:胃脘部灼热感,疼痛较剧,
胀满不适,口苦,口干喜饮水,大便不结,舌红苔黄,
脉弦数。予化肝煎合左金丸再加四逆散:栀子10g,
丹皮10g,白芍10g,青皮10g,陈皮10g,泽泻10
g,浙贝10g,黄连4g,吴茱萸2g,柴胡10g,枳实15
g,甘草6g。药进4剂,灼痛大减,原方再进10剂,诸
症明显减轻,苔薄脉弦。改拟柴胡疏肝散合左金丸巩
固疗效,并嘱戒酒,禁食辛辣。1年后随访,原病未
发。
113湿热食浊阻滞型:本型多见于胆汁反流性胃
炎、慢性浅表性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡患
者。主症:胃脘嘈杂,胀痛,痞闷不适,嗳腐吞酸,恶心
欲呕,舌淡红苔厚腻,脉滑。治法:清湿热、祛食浊、行
气止痛。主方:四逆散合越鞠丸(苍术8g,香附10g,
川芎10g,栀子10g,神曲10g,柴胡10g,枳实15
g,白芍10g,甘草6g)。食滞较显,脘胀恶食者加炒
·553·中国中西医结合消化杂志2002年12月第10卷第6期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
麦芽、山楂、炒莱菔子以消食导滞;呕吐者加法半夏
降逆止呕;脘胀较甚者,加厚朴、木香理气除胀,或选
用枳实导滞丸。
案例患者,男,38岁。1999年8月5日初诊。
胃脘胀痛半月,嘈杂,反酸,痞闷不适,不欲食,舌淡
红苔腻微黄,脉滑。胃镜检查:胃窦部糜烂性胃炎。予
越鞠丸合四逆散加减:苍术6g,香附10g,川芎8g,
栀子6g,神曲10g,柴胡10g,枳实10g,白芍10g,
煅瓦楞子10g,甘草6g。连服7剂,疼痛缓解,守上
方加炒麦芽15g,再进15剂,诸症消失。随访至今,
未见复发。
2虚证胃痛
虚证胃痛以病程长,起病缓慢,反复发作,痛势
绵绵而喜按为特点。多因素体睥胃虚弱,或劳倦伤
脾,或久病不愈,损伤胃阴,或用药不当,日久损伤脾
胃所致。治宜补虚为主。由于脾胃中土之虚则运化失
职,往往又可夹杂壅滞,形成虚中夹实之证,又当虚
实兼治。
211胃阴不足型:临床上慢性萎缩性胃炎患者多属
此型。主症:胃脘隐隐灼痛,多饥而少食,口燥咽干,
大便干,舌红少苔而乏津,脉细。治法:甘凉益胃,养
阴生津。主方:益胃汤合芍药甘草汤加减(沙参20g,
麦冬20g,玉竹15g,生地15g,白芍20g,石斛12
g,甘草10g)。胃酸少者加乌梅、山楂酸甘化津;疼痛
明显者合金铃子散(川楝、玄胡)行气止痛;便秘者加
玄参以增水行舟,若脘中气滞者,可加少许陈皮、砂
仁以防滞气。
案例患者,女,42岁。1991年2月4日初诊。
胃脘部隐痛4年余。诉胃脘部隐隐作痛,时易饥饿但
又不欲食,咽干口燥,形体逐渐消瘦,舌质红而无苔,
脉细。曾服多种中、西药物,疗效不佳,疑为绝症,先
后2次胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎。即予益胃汤合
芍药甘草汤加味:沙参30g,麦冬30g,玉竹15g,生
地15g,白芍20g,石斛12g,川楝子10g,甘草10
g。药进15剂,疼痛逐渐缓解,舌上已见少许薄苔,守
方再进2月,舌苔渐增,舌质转为淡红,饮食明显增
进,胃痛、善饥诸症悉除,体质随之增强。
212脾胃虚寒型:多见于久病、年老体虚者,凡胃病
日久不愈,反复发作多致此证。主症:胃痛绵绵不休,
隐隐作痛,喜温喜按,饥则痛甚,食后则缓,或反吐清
水,食少便溏,神疲倦怠,面色少华,手足不温,舌淡
苔白,脉虚弱。治法:温中健脾,和胃止痛。主方:小建
中汤合理中汤(白芍15g,桂枝6g,白术10g,党参
20g,干姜6g,炙甘草6g,饴糖适量送服),恶心欲
呕者加小半夏汤(法半夏、生姜);亦可选用香砂六君
子汤加干姜以健脾温中止痛。
案例患者,男,50岁。2000年5月3日初诊。
反复胃脘部胀痛10年,先后服用过雷尼替丁、胃必
治等西药,但仍反复发作,现胃脘部隐痛且胀满不
适,食少便溏,神倦乏力,面色无华,舌淡红苔薄白,
脉细。胃镜检查:①慢性浅表性胃炎;②十二指肠球
部溃疡。予香砂六君子汤加干姜内服:党参15g,炒
白术10g,茯苓15g,陈皮10g,法半夏10g,广木香
6g,砂仁6g,干姜6g,台乌10g,炙甘草6g。连进
15剂,症状大减,饮食增进,续以香砂六君子汤调治
1月,症状消失。
熊教授常说:“中医的精髓在于辨证施治,辨证
务必精细准确,施治必有主法主方”。本文上述胃脘
痛诸症,仅是临床随诊的常见之证,其实胃脘痛尚有
许多特殊个案,均以辨证施治而取良效。诚为张仲景
所训“知犯何逆,随证治之”耳。
参考文献
1王振华,吕立生1中药胃肠通治疗胃肠功能紊乱.新消化
病杂志,1997,5(7):4481
2胡忠智,蔡小玲1芍药甘草汤组方规律的探讨.上海中医
药杂志,1996(11):261
(收稿日期:2001208227)
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·653·ChinJIntegrTradWestMedDig,Dec2002Vol10,No.6
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