杨牧祥教授运用三仁汤的经验
方朝义王占波(050091)
杨牧祥教授,从事医教研工作30余年,
善以古方化裁变通,用治多种疑难杂症,学用
颇深,获验宏硕。今撷其运用三仁汤的经验特
色,管窥一斑。
1辨证审疾,首察舌象,参以问便
三仁汤原系吴鞠通专为湿温初起而设。该
方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹
叶、半夏、厚朴组合而成,旨在宣畅气机,清
利湿热。吾师根据方剂的组成配伍规律,揣摩
其药性至理,认为只要把握了其方证特点,谨
守其致病机理,临床可广为其用。
111舌苔腻滞是湿邪滞阻之明征舌象乃
脏腑气血盛衰及疾病虚实的反映,而病理舌苔
由胃气夹邪气上泛而成。湿邪滞阻,气机不
展,阳气被遏,则舌苔腻滞不化,如油垢面。
此种舌象的特征多表现为舌苔浊腻,满布舌
面,厚薄不一,或黄或白,并多兼口中粘腻不
爽之感。
112问诊便感为湿阻气机之旁证湿邪内
阻,多著中州。盖脾为湿土,喜燥恶湿。故察
湿之征,又当参以大便。杨师临证一则以排便
感是否畅爽,辨其有湿无湿;一则以便质是否
干硬,察其有热无热。叶天士曾以“粪燥为无
湿”立论,专以“大便溏”作为湿温病“邪未
尽”之征,但非绝对。因湿热致病有湿热并
重、热重于湿、湿重于热之不同,而大便质地
可偏软或偏干,故问便察湿,当重便感,确切
地说,当以排便不畅为准。
2临证用药,三仁为主,随证化裁
三仁汤制方,妙在“三仁”。杨师认为:
杏仁轻开肺气,宣畅上焦、宗“肺主一身之
气”之旨,冀其气化则湿亦化;白蔻仁化湿和
中,治在中焦;薏苡仁甘淡性寒,淡渗下焦。
如此,上、中、下三焦一气贯通,宣上、畅
中、渗下,使湿得化,热自清。杨师每于此方
化裁变通,治疗多种疑难杂症偏于湿热蕴郁
者。①湿胜者,酌加石菖蒲、佩兰、荷叶;②
头窍昏蒙者,加葛根、羌活;③热多口苦者,
加龙胆草、柴胡;④肺热咳嗽者,加黄芩、桑
叶、紫菀、款冬花、鱼腥草;⑤阳痿早泄者,
加鹿角霜、杜仲、仙茅、枸杞子、女贞子、怀
牛膝;⑥胸闷窒塞者,加瓜蒌、薤白等。
3病案举例
311低热不退案续某,男,75岁,某军
区离休干部,1998年2月25日初诊。反复低
热月余,体温在3715～38°C之间。患者源于
一月前无明显诱因出现午后低热,当时测体温
3716°C,遂到解放军某医院输注青霉素治疗,
用药后体温即平复如常,住院5天出院。但回
家两天后低热复作,急至该医院又作输液治
疗,药用“先锋霉素”,与前次相似,药后热
平,但出院后体温复升。查血常规:白细胞
915×109PL;肿瘤4项(AFP、CEA、SF、β2-
MG)均属正常范围。遂请杨师诊治。刻诊:
轻咳,咯痰不爽,体温3715°C,舌暗红有瘀
点,苔黄厚腻,脉弦滑略数。病属湿热蕴郁,
湿遏热伏,治以清热利湿,宣畅气机,方用三
仁汤加减:炒杏仁、白蔻仁各10g,薏苡仁
12g,川厚朴、紫苑各10g,款冬花、桑白皮各
15g,前胡、马兜铃各10g,鱼腥草20g,赤芍、
枳壳、栀子各10g。水煎分两次温服。3剂后
复诊:自述服药一剂,体温即降至正常,未再
复升。现咳减痰少,心中烦热,舌黯红,苔白
厚松腐,脉滑数。知药后气机已畅,阳气得
振,邪将渐解。原药迭进4剂后,症情大减,
体温正常,咳平痰净,精神爽悦,苔白微腻,
·23·河北中医药学报1999年第14卷第1期
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脉滑略数。参其舌脉,阳气尚未展布,气有所
升浮,为防“灰中有火”,仍以三仁汤守方化
裁,共服30余剂,苔退脉静,病告痊愈。
312胃痛案王某,女,56岁,农民,
1997年4月16日初诊。自述胃脘闷痛不适两
年,嘈杂不舒,有灼热,食少纳呆,口苦,便
干,2、3日1次,排出不畅。伴见腰部酸痛,
不耐劳作。舌淡红,苔白腻,脉缓少力,胃镜
检查未见异常。证属肝肾阴亏,湿热蕴郁,宜
先治其标,必待湿去热除后,方可固其本。处
方:白蔻仁、炒杏仁各10g、薏苡仁12g,川
厚朴、清半夏、枳壳各10g,焦三仙15g,竹
叶6g。水煎分两次温服。7剂后,自觉胃痛转
轻,症状渐减,上方加香附10g,续进7剂,
自述胃痛消失,胃纳亦佳,但觉倦怠腰酸,苔
白微腻,脉缓。原方去竹叶,加桑寄生、女贞
子各15g、旱莲草10g、怀牛膝15g,缓补肝肾
为治。如此调理两月病愈。
313阳痿案牛某,男,39岁,已婚,干
部,1997年8月27日初诊。患“阳痿”半年,
经治无效来诊。自述半年来性欲低下,阴器举
而不坚,近两月房事全无。阴囊潮湿浸衣,健
忘,咽干,大便稍干,排出不爽,舌略红苔微
黄厚腻,脉缓弱,西医诊为“性神经衰弱”。
证属湿热郁滞,随经注于宗筋,筋纵不聚,阳
事难举。治以淡渗湿热,宣气起阳。方用三仁
汤加减:薏苡仁30g,白蔻仁、炒杏仁、川厚
朴、清半夏各10g,滑石(包煎)20g,木瓜
10g,猪苓15g。水煎,分两次温服。嘱其节制
性欲,以养其精。7剂后阳事渐兴,性欲渐
增,但恐失败,未敢合房,囊湿亦减,苔薄白
微腻,脉缓少力。上方加淫羊藿、鹿角霜各
10g,续服7剂,病情大见好转,精神亦佳,
记忆力增强,因感药效颇佳,自购原方7剂,
房室欣悦。嘱其节制房事,察见其苔薄白,脉
缓有神,继以六味地黄丸调治,以善其后。
按语以上所示3例,虽病证各不相同,
然湿热困阻气机则一,故当异病同治。
所治长期低热一案,西医理论检查未能明
确诊断,此时当发挥中医辨证论治之优势,综
合望、闻、问、切四诊所得全部病情资料,尤
其参照其“咯痰不爽,舌苔腻滞”之征,病属
湿热困遏无疑。宗吴鞠通“肺主一身之气,气
化则湿亦化”之旨,以三仁汤宣上、畅中、达
下,使湿有出路,热无所羁,气机畅达,病自
易愈。体温平复后,结合舌象,又虑其“死灰
复燃”,故仍遵原方调治。胃痛一案,病较复
杂,患者肝肾阴虚与湿热邪气搏结于一体,当
属临床棘手之证。因“湿为胶滞阴邪,再加柔
润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢结而不
可解之势”(吴鞠通语),此时,宜审时度势,
辨其标本虚实。初诊之时,湿热较盛,故主以
治标,待热减湿退,阴虚之象明显时,酌加柔
补之品,调理肝肾以固本。所示阳痿一案,传
统认识上多从“肾虚”立论,然察其脉证,显
系湿热循经注阴所致。盖湿热蕴蒸,阳气被
遏,郁而不宣,则阴器难举,或举而不坚,故
该患亦以宣畅气机,清利湿热而收功。
4结语
三仁汤一方,源出《温病条辨·上焦篇》
杨师早年即志于湿热病的研究,每有心悟。认
为本方治证范围广泛,临床无论外感,还是内
伤,只要谨守湿热郁阻三焦气机之理,参以舌
象、大便等症征粘滞不爽之变,定会收取桴鼓
之效。
(1999-01-16收稿)
·33·方朝义王占波:杨牧祥教授运用三仁汤的经验
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