西南军医2010年3月第12卷第2期JoumM0fMilitarySurgeoninSouthwe~China,Vd.12,No.2,March,2010·265·
应用中药经方的几点经验与教训
徐如恩(讲述),徐爱龙,徐爱民(整理)
[摘要]本文例举4个医案,分别介绍了应用经方的经验与教训。(1)麻黄细辛附子汤案,介绍了“治病莫拘执,病变法亦
变”等4点体会。(2)乌头汤案,介绍了“自非风顽急疾,乌头不可轻投”等4点体会。(3)误用桂枝汤案,介绍了“莫忘时令因素,
炎暑隆冬需加时令药”等5点教训。(4)误用大承气汤案,介绍了“虚其虚而寒其寒,判断处理皆误”等两,占''教训。总的启示:医者
须终身刻苦,终身细致。
[关键词]中药经方;经验与教训
[中图分类号]R222
[文章编号]1672—7193(2010)02-0265—03
这里所谈的经方,是指汉代张仲景在《伤寒杂病论》(杨绍
伊称仲景书、本为《广汤液论》)中应用的古方。经方组织严
谨,疗效很高,历经千余年而不衰。用之得当,效如桴鼓;用之
不当,祸不旋踵。兹介绍应用经方的点滴经验与教训,以就正
于同道。
1麻黄细辛附子汤案
患者男性,4O岁,干部,于1978年1月2日来涪陵县中医
院就诊。患者1月前去石沱乡下工作,酒醉后感冒头痛,恶寒
发热。服药未效,复增声音嘶哑。继又数更医,与服清热利咽
剂及黄连阿胶汤等,仍不见效。刻诊:声音沙哑如公鸭低鸣,兼
见:恶寒,微热,肢冷,气短,腰痰膝软,舌淡胖苔白厚,脉沉。由
于患者素体肾阳不足,感寒后又不忌酒肉,治虽及时,却一再失
当,邪从足太阳膀胱经入客足少阴肾经,形成实中夹虚的两感
证。诊断:暴喑。辨证:阳虚感寒,阻塞脉道。治以助阳解表,
温经化痰。方用麻黄细辛附子汤加味:麻黄五钱、北细辛一钱、
附片八钱(先煎1小时)、京半夏三钱、陈皮二钱、桔梗二钱、浙
贝三钱,1日半1剂,水煎日3服。服1剂后声音即出,2剂后
喉爽声亮,3剂后寒热亦除。随访1年喑未复发…。
1.1病非单一,兼病兼治一般来说,伤风感冒,一剂可愈,如
果只有头痛、恶寒、发热、苔白、脉浮紧等太阳伤寒证为主,只用
麻黄汤发汗、解表、散寒就行了。又如病偏一方;只有肢冷,气
短声嘶、腰疫膝软、舌淡胖,脉沉或沉弱等少阴阳虚证为主,也
只用四逆汤温壮少阴阳气也即治得其宜。现在既有伤寒表证
又有少阴里证,两者都很明显,所以宜用麻黄细辛附子汤,既温
壮阳气,又解表散寒,以收表里兼治之效。
1.2治病莫拘执,病变法亦变家父徐建五,生前常对我说:
“治病莫死板、凉散不效改温散,温散不效改凉散。并说纠正温
散易,纠正凉散难。”这话通过实践后,才有较深的感悟。本例
酒后感冒、发热,酒性热,初医可能认为是热性感冒用凉散治疗
无效;继医见症增声嘶又用清热利咽,也属凉药,又无效;三医
已经发觉病与少阴经有关,但误认为是少阴病阴虚阳亢证而用
黄连阿胶汤,仍无效。既然“凉散”不效,(加上现证的分析)就
改“温散”,果然收到效果。再者,我想对于“凉散”、“温散”的
“散”字,能否改为“法”字,以扩大其意义;再把攻补的内容加
作者单位:408000重庆,涪陵区中医院(徐如恩、徐爱龙、徐爱民)
[文献标志码]B
Doi:10.3969/j.issn.1672—7193.2010.02.039
进去,成为如下句子:“治病莫死板,凉法不效改温法,温法不效
改凉法;攻法不效改补法,补法不效改攻法。”
1.3经方严谨,也可加减从前不少老医生在使用经方时,往
往原方不动,不敢增减一味。正如清·陈修园所说:“……所谓
经方是也。其药悉本于《神农本经》,非此方不能治此病,非此
药不能成此方,所投必效,如桴鼓之相应。”【2故后之医生,不敢
越雷池一步。但是,由于时代的变迁,人们的精神、生活的改
易,医药发展等因素,促使医生在使用经方时应该有所加减变
化。事实上,从张仲景开始,经方应用,一直在有条件的发展变
化着。例如:杨绍伊辑复的《伊尹汤液经》把桂枝汤列为《汤
液》原方,而把桂枝汤加饴糖的小建中汤方,桂枝加芍药生姜人
参汤方、桂枝去桂加茯苓白术汤方等,列为仲景论广或仲景遗
论方,又如把麻黄细辛附子汤列为《汤液》原方,而把该方去细
辛加甘草的附子麻黄汤列为仲景遗论方J。可见在仲景应用
经方时期已经有加减了。至于历代医家加减应用经方的例子
很多,常用的如:(1)阳气虚损,加人参、黄芪,或加大枣、黄芪、
甘草。(2)邪气偏盛,加当归、独活、防风。(3)阳虚痰气郁滞,
加桂心、半夏、茯苓、香附、白芍。(4)阳虚寒重,加人参、白术、
干姜、防风等。
1.4他山之石,可以攻玉家父曾对我说:“读书要由少到多,
应用要由博返约。”又说:“伤寒注家数百家,可以选择的看一
些,但不要钻进去了钻不出来。”怎样才能钻得出来呢,我体会
要提高认识,善于分析,要取公允之论,舍弃偏执之言。有位老
中医说过一句笑话,他说“赤小豆色赤如血,我要用它来补血。”
但赤小豆虽然能人心经,但公认的是用其行水消肿,解毒排脓。
你硬要它补血,那不是钻窄了吗?今天这个问题更突出了。例
如:(现代药理研究]麻黄细辛附子汤具有抗炎作用;抗过敏作
用;抗氧化作用;能抑制花生四烯酸串联的脂氧化酶活性,抑制
嗜酸细胞组胺释放;可改善微循环;有抗心肌缺血作用等。
看到这些知识,我是如人五里云雾。但是,我要鼓励年轻同仁
们去涉猎,要“钻进去”,只要不忘中医理论、应用中医理、法、
方、药、治病,就不怕“钻不出来”。至于报章杂志报导的麻黄细
辛附子汤的[现代临床运用],几乎对呼吸、循环、泌尿、神经、运
动、传染诸多系统疾病,以及皮肤科、五官科、妇科的疾病都有
成功病例,我想它们都应是辨证属少阴阳虚、太阳寒实,才获得
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良好效果的。学习新知识来丰富中医传统知识,就像用他山之
石,琢磨玉石一样,他山之石是客,玉石是主,不要主客倒位一
抛玉抱石。
2乌头汤案
患者男性,39岁,工人。1964年11月2013其子来李渡镇
医院请出诊,我随至其家,见患者躇卧床上,腰弯不能伸,腿屈
不能直,不时因剧痛而呻吟,助其腰转侧痛更甚,活动其膝关节
有轻度吱嗄声;并见面容憔悴,形寒肢冷,舌淡苔白腻,脉沉迟。
问知,数年来一直干着刮猪小肠的工作,在一个约4平方米的
小屋里,齐腰的水泥台上,一面刮猪小肠一面用冷水冲洗。长
处湿地,寒湿外侵,内舍筋骨。两年前即发生腰腿痛,走路一瘸
一拐的,人称“戴歪歪”。一年前病情加重,渐至不能起床。由
于寒湿流注腰腿筋骨,损及肝。肾,阳气痹阻,形成腰弯足跛。诊
断:痹病(骨痹、筋痹)。辨证:寒湿阻滞、肝肾亏虚。治则:散寒
除湿、温阳通痹。方药:乌头汤(《金匮要略》方合《千金要方
·风毒脚气》【6方)加减:生川乌五钱、附片五钱、上2味加蜜
一两先煎3小时,至不麻口为度,再加:麻黄五钱、黄芪五钱、桂
枝五钱、甘草五钱、赤芍三钱、秦艽三钱、防风三钱、独活三钱、
当归三钱,再煎半小时去渣,分6次服,每日3次。服1剂后无
副反应,从2剂起,各药及蜜逐剂增一钱,服5剂后,腰腿疼痛
大减,渐能伸展;服至16剂时,前6药已增至二两,各药不再
加;服至2O剂时,腰腿完全不痛,屈伸自如,行动灵活,掉换工
种恢复工作,遂停汤药,改服滋肝益。肾的丸药2月以巩固疗效。
随访5年跛未复发J。
2.1自非风顽急疾,乌头不可轻投乌头汤里有乌头,《大观
本草》称“乌头,味辛、甘,温、大热,有大毒J。”《神农本草经》
说:“其汁煎之,名射罔,杀禽兽J。”故用之当慎。今用川乌取
其毒较轻。有位老中医戏谑道:“乌头不可轻投,每用必须二
两”。他用后半句偷换了前半句“轻”字的概念,把轻率的轻,
变成了轻重的轻。目的是要引起医生警觉。然而,乌头是否可
以用到二两(60克)呢?答案是肯定的,但要有4个条件:一,
必须从小量递增,二,必须针对年轻、体未衰的病人,三,必须久
煎3小时,四,必须与甘草同煎。即使这样,还得密切注意观
察,中病即止。
2.2“解毒”还是“助毒”,怎样认识蜂蜜赵以德在《金匮方
论衍义》中说:“乌头善走,入肝经逐风寒;蜜煎以缓其性,使之
留连筋骨以利其屈伸,且蜜之润,又可益血养筋,并制乌头燥热
之毒也。”注家多赞其说,如胡希恕说:“方中以蜜二升先煎川
乌,去一升则出乌头,仅用蜜与他药煎煮,去其毒性,而留其除
寒解痹之功,其中蜜既可解乌头之毒,亦有止痛之用¨。”但
是,13本·村井楠《药征续编》中却说:“蜜:主治结毒急痛,兼
助诸药之毒。”此言一出,语惊四座,把“解毒”说改成了“助毒”
说,使人们感到愕然!似乎有点莫所适从了。有人问我,“你赞
成那种说法呢?”我说:“两种说法都赞成。因为两种说法并不
矛盾,关键是对‘毒’字的理解。我认为‘解毒’的‘毒’字是指
药物的‘毒性’,‘解毒’就是解除药物(包括乌头)的一些毒性
(副作用)。而‘助毒’的‘毒’字,是指药物的‘治疗作用’,‘助
毒’就是邦助、提高药物(包括乌头)的治疗作用。因为‘毒’字
不仅仅作毒物、毒素、有毒的解释,还有‘役使’、通‘督’、峻利
猛烈的药物、药物的偏性等含义。”又问:“这样解释,是不是有
背村进j屯的原义呢?”我说:“并不违背。村进砘在‘蜜’的‘考
证’中说‘故如乌头、附子、巴豆、半夏、皂荚、大黄,皆以蜜和丸。
则倍其功一层矣!是其征也。’就是说:蜂蜜能使这些药物
的功效(治疗作用)更加提高一个层次。”我认为“助药毒”与
“倍其功”是相同的含义,上述矛盾也就不存在了。
2.3乌头改川乌,是否有好处《金匮要略今释》渊雷案:“本
方中云川乌者,系后人所改”。”《本草纲目》称:“乌头有两
种,出彰明者即附子之母,今人谓之川乌头是也。……其产江
左、山南等处者,乃《本经》所列乌头,今人谓之草乌头者是
也¨。”仲景所用药物,选自《神农本草经》,则其所用当是草乌
头。今人改用川乌应该是有好处的。不少“本草”认为,草乌是
野生,多历岁月,未经淹制,其毒较甚;川乌为人力栽培,当时则
采,先经盐淹,其毒少减。用川乌毒性较小,相对要安全些。加
上所治多慢性顽疾,治图缓效,不必选用性较酷烈的草乌。当
然,若遇沉寒痼冷结聚癖块,非悍烈不足以破坚者,也可考虑选
用草乌。总之“用毒药以去病,盖期于得当也。”
2.4类方比较用更准,适当加减增疗效(1)乌头汤与甘草附
子汤都可以治疗骨节疼痛。乌头汤主治气虚骨节痹证,除骨节
疼痛不可屈伸外,还可兼见少气、身倦乏力、喜卧等气虚症状。
治疗重在益气蠲邪、通利关节。甘草附子汤主治阳虚骨节痹
证,既有骨节疼烦、掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,又有汗出、气
短,小便不利,恶风,不欲去衣,或身微肿等阳虚症状。治疗重
在温阳散寒,通利关节。可见,二方主治病证,一是索体气虚伴
有风寒湿在骨节,一是素体阳虚伴有风寒湿在骨节。(2)乌头
汤与麻黄加术汤都可治疗寒湿痹证。乌头汤所主治寒湿而伴
有气虚,病既有邪实,又有正虚,治疗时,既要考虑驱散风寒湿、
又要考虑顾护正气。麻黄加术汤主治寒湿为主而元气虚,病以
邪实为主要特征,治疗重在驱散风寒湿。(3)乌头汤与防己黄
芪汤都可治疗气虚痹证。乌头汤主治气虚痹证是风寒湿之邪
侵犯筋脉关节,病以骨节筋脉疼痛为主要特征,治疗在驱除骨
节风寒湿。防己黄芪汤主治气虚痹证是风寒湿之邪侵犯肌表
营卫,病以身重、汗出、脉浮为特点,治疗重在益气固表除
湿。
乌头汤常用加减药:若有血瘀者,加当归、川芎、桂枝;若疼
痛明显者,加乳香、威灵仙、独活;若湿阻经气者,加羌活、独活;
有陈寒者,加细辛;腹痛者,加白芍;逆气冲胸者,加桂枝。总要
围绕益气散寒的组方原则,不可喧宾夺主,更不可杂乱无章。
3误用桂枝汤案
1963年夏,我到当时的李渡区石马公社妙音5队一姓何的
石匠师傅家去出诊,刚拿上脉,他就说:“徐医生,我先给你说一
下病的来源,我这病是X医生给我医‘拐’了的!”当时把我惊
了一下,听他接着说下去,原来在解放前的一个夏天,下午,何
师傅突然感到头昏、身重、微恶寒、手有点发凉、发热、心烦、口
渴。去找X医生看病,X医生正在茶馆和同道摆家常,谈论的
川I戏,这一摆非同小可,脉都诊错了。把热证看成了寒证,处方
一错,药到病增。下午吃了药,傍晚就不得了啦:胸口热得像火
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燎,口渴饮冷,大汗淋漓。赶忙请另一个医生来诊治,医生看了
x医生开的处方,说是开的桂枝汤,另开解药,吃了才逐渐好
了。我想,这不正应验了晋·王叔和撰次的《伤寒论》中“伤寒
例第三”的警语“桂枝下咽,阳盛则毙”吗!本例虽然没致
“毙”,却留下了一个后遗症,几乎每年夏天都要发次病,症状
相同。这个病例对我震憾很大,长记不忘。我仔细给他诊断
后,发现此时患的是人参白虎汤证,给他用药后病就好了,但未
能断绝他下年再复发。
3.1诊病时莫摆家常,以免分散注意力。道理不言而喻。
3.2对症状要细加分析,注意鉴别疑似症本例:头昏、身重、
微恶寒、手有点发凉、很像桂枝汤的症状,但也是白虎汤可能有
的症状,结合发热,口渴,再诊得汗出、脉洪大的话,则白虎汤证
无疑,用桂枝汤就适得其反了。
3.3莫忘时令因素,炎暑隆冬需加时令药时代不同生活条
件也不同了,某些人身处炎夏,在家有空调、坐车有空调、工作
室有空调,整天处在人为的冷气之中,容易受凉、可用桂枝汤的
机会并不少,但时令未变,人们还不能脱离大自然形成的大环
境。所以,在夏至以后到白露以前这个阶段,治病需要用桂枝
汤之类的辛温剂时,往往加上黄芩、生石膏之类的夏季时令药;
若属阴虚内热体质者,还需加上石斛、芦根之类的养阴生津药,
防止阴阳偏胜。其余春秋二季也要考虑时令因素,不过夏冬二
季更突出些。
3.4正确对待失误,认真吸取教训一个医生,要工作几十
年,难免不出点差错,出了差错要冷静,重新分析,设法补救,吸
取教训,不能因噎废食。这是我的态度,也是向老医生学来的。
就是那位x医生,从那次失误后,尽量戒酒,偶尔中午喝了酒,
下午就谢绝看内科病。也是一种正确的办法。
3.5何师傅的后遗症,到底是什么原理我至今未明。不过
我想可能是“天人相应”、“同气相求”的关系。暑邪人心,桂枝
也人心,邪和药同在心经打上了烙印,每到夏季炎暑流行时,心
上的烙印就产生反应而发病。这只是一种推测,然否,有待高
明。
(2)证属阴盛,阴寒偏盛导致阳气虚衰,形成阳虚阴凝便秘,其
主要病机是肾阳不足,阴寒内生,留于肠胃,阴气固结,阳气不
运,使肠道传运无力而排便困难。虚秘当补而用大承气汤泻
之,是虚其虚,阴寒盛当温而用大黄、芒硝等寒药是寒其寒。错
误的判断,错误的处理,必然导致严重的后果。
4.2女子不都是阴虚,不可囿于成见有诸内形诸外,外症是
辨证的重要依据。既然用大承气汤是阳虚便秘的错误针对,医
者可能抱着女子多阴虚的成见,忽略了除大便秘结外还兼见面
色青黑,肢冷身凉,喜热畏寒,口中和,小便清长,夜尿多,尿后
余沥,舌质淡白,苔白润,脉沉迟或反微涩等阳虚症状。那么,
阳虚便秘当选何方。经方里治阳虚便秘的常用方有附子汤加
当归、川芎、熟地、沉香、肉苁蓉,主要是补益脾肾,温通寒凝,则
大便通解。
谈到这里,我又想起了家父的一句话,他说:医乃仁术,也
是德术,救人一命胜造七级浮图。中医又是苦术,又是细术,终
身刻苦,终身细致。
【参考文献】
[1]徐如恩.略论《内经》康复医学的辨证原则及其影响[J].西南军
医,2007,6(3):99—100.
4误用大承气汤案F91
1974年和我一起在涪陵县卫生局医训班教书的段士廉老
师讲过一个病例:解放前,涪陵县堡子乡有个老太婆经常便秘,
这次十余日不解,当地一位中医给她诊治,为求速效,乃用大承…
气汤,服后腹泻不止,第一天十余次,第二天腹泻不计其数,第:,,
三天后竟座在尿罐上起不来了,连声叫骂X医生,衰极而死。n1
这是一起吓人听闻的医疗事故。这又应验了《伤寒例第---)的
另一警语:“承气人胃,阴盛以亡”。
4.1虚其虚而寒其寒,判断处理皆误本例具体病情及治疗,
均不够详细,但有几点是明确的:(1)老人便秘,多属虚证。
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