张瑞霞应用五苓散治疗疑难杂证经验
李粉萍薛敬东陕西省中医医院肝胆科(710003)
张瑞霞主任医师从事临床医疗数十载,擅长
治疗肝胆病及内科疑难杂症,经长期临床探索,形
成了独到的辨证及用药特色,现就张老应用五苓
散临证治验四则介绍如下,以反应其应用五苓散
经验之一斑。
1肝性胸水韩某,男,43岁,教师。1998年
5月3日就诊,患“肝炎后肝硬化”2年余。近半月
胸胁不舒,逐日加重,渐致呼吸困难,动则气促,伴
身困乏力,食欲一般,小便不利,大便略溏,1～2
次d,舌质淡红、苔白,脉弦细。X线胸片示“右侧
胸腔积液大量”。辨证:患者久病肝、脾、肾三脏功
能失调,以致气虚血瘀,水湿内停,壅阻肺气,属本
虚标实之证。治以健脾益气固本为主,化瘀行水为
辅,方予五苓散加味:茯苓、生黄芪各60g,炒白
术、丹参各30g,猪苓15g,葶苈子、白芥子各10g,
桂枝9g,大枣4枚。1剂d,水煎服。随证加减治
疗1月余,患者诸证渐消,X线胸片复查“胸腔积
液已消”,后改予健脾益气,软坚散结之剂巩固疗
效。随访2年未复发。
按:肝性胸水之形成,多为肝、脾、肾三脏功能
失调,阴阳气血亏损,以致气、血、水停积胸腔有
关。如脾胃健运,则水湿自除,故方中以大剂量黄
芪、白术健脾益气为主,助脾之运化,杜绝生水之
源。“水血同源”,“血不利则为水”,故辅以丹参、茯
苓、泽泻、猪苓等利水渗湿,化瘀通络,水瘀并治。
方中诸药配合,扶正与祛邪兼顾,气、血、水三者并
调,其效颇佳。
2心包积液陈某,男,33岁,农民。1997年
12月26日就诊。患者素体较强,1月前突然发热,
伴胸满憋闷,气促,微咳,无咳血及胸痛,动则心
悸、汗出。在当地医院诊断为“病毒性心肌炎并心
包积液”。曾经西药治疗近半月,发热已退,咳止,
余证无明显变化,遂来我院。查体;T36.4°C,P
106次min,颈静脉怒张,心浊音界向两侧扩大,
心律不齐,有早搏3～4次min,心音遥远,低钝,
听诊未闻及病理性杂音;肝肿大,肝颈回流征阳
性,脾未触及,下肢不肿。化验血、尿常规及肝功能
均正常,抗“O”阴性。心电图提示:T波低平,有早
搏。触其四肢欠温,舌质淡略暗苔薄白,脉细弱。辨
证属心阳气不足,无力温运血脉,血瘀水停。治宜
以温阳益气,化瘀行水。方予五苓散加味:黄芪、茯
苓各60g,白茅根、丹参各30g,白术20g,桂枝、炙
甘草、猪苓、薤白各10g,栝楼皮、半夏各12g。随证
加减,20余剂后诸证皆消,复查心电图基本正常。
心包积液消除。
按:本证为本虚标实之证,乃因心之阳气亏
虚,胸阳不振,无力温运血脉,致血液瘀滞,水湿蕴
积,治血治水,当先治气。故方中黄芪、白术为主
药,大补元阳之气而升清,辅以桂枝、炙甘草温补
心阳,合栝楼皮、薤白、丹参、半夏等通阳化瘀,宽
胸利水,茯苓、猪苓、泽泻、白茅根利水渗湿而降
浊。治疗关键在于益气温阳,调畅气机,使清阳得
升,浊阴得降,气血和调,而水饮瘀血自去。
3结石性胆囊炎并胆囊积液何某,女,46
岁,干部。1998年6月3日就诊。发现结石性胆囊
炎2年余。近20年来右上腹胀痛加重,脘胁胀满,
不思饮食。B超示:结石性胆囊炎、胆囊积液。曾服
多种中西药物治疗,效不佳,遂前来治疗。证见;胁
肋胀满疼痛而拒按,脘腹痞满,恶心厌油,口干口
苦不欲饮,嗳气不舒,大便溏,舌质淡红、苔白微
黄,脉滑。中医辨证:湿热蕴结肝胆,胆道瘀阻,水
瘀互结。治以舒肝利胆,清热利湿,化瘀通络。方
以五苓散合四逆散化裁:茯苓60g,泽泻、柴胡、枳
实、海金砂各15g,猪苓、桂枝、桃仁、红花各10g,
白芍20g,甘草6g,7剂,水煎服。二诊时胁肋胀痛
已明显减轻,守前法进退,又14剂,诸证皆消。B
超示:胆石排除,积液消除,唯胆囊璧略厚毛糙。
按:慢性胆石症,每因胆石阻塞,机械或炎症
因素等致胆汁淤积,囊内分泌物增加,引起胆囊积
水。气行则血行,气滞则血瘀,血不利则为水,气、
血、水三者相互影响,互为因果,而致病情加重。本
例治疗,以舒肝利胆为主,方中以四逆散、金钱草、
海金砂舒肝利胆,缓急止痛,意在缓解胆管平滑肌
痉挛,使结石松动移位,解除胆道梗阻,配以桃仁、
红花活血化瘀,改善局部微循环,减少局部炎症水
肿和渗出;用五苓散淡渗利水,导热下行,使湿热
741陕西中医2004年第25卷第2期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
俱解,邪从小便而出。诸药合用,集疏、导、利、通与
一炉,符合中医“六腑以通为用”之旨,而获桴鼓之
效。
4左肾结石并肾盂肾炎王某,女,42岁,
职员。1998年3月16日初诊。十余日来,腰腹胀
痛如坠,或时作绞痛,少腹拘急,小便频急,排尿灼
热刺痛,小便黄赤,舌质稍红、苔黄略厚,脉弦滑
数。双肾区叩击痛明显,曾在外院检查,诊断为:
“左肾积水并结石,肾盂肾炎”,经西药治疗效不
佳。中医辨证:湿热蕴结,气血受阻,膀胱气化不
利,水湿内停。治以清热利水通淋,佐以行气活血
通络。方予五苓散加味:萆、连翘各15g,金钱
草、车前子各30g,海金砂20g,甘草梢、枳壳、猪
苓、泽泻、桃仁、红花各10g,桂枝6g,水煎服。7剂
后,腰部胀痛明显减轻,排尿渐利,苔转微黄,脉小
滑带数,仍守前法出入,继服7剂后,诸证皆消。B
超复查结石、积水皆消,尿检正常。
按:本证乃湿热日久,热灼湿聚,化为沙石,湿
热阻滞不通所致。治予金钱草、海金砂、萆等清
热利湿通淋,枳壳行气止痛,助石下行;诸淡渗利
水之品配以桂枝,助膀胱气化而行水;桃仁、红花
化瘀通络。
体会五苓散源自《伤寒论》,具有通阳化
气,健脾利水功效,主要用于外邪循太阳经脉传入
膀胱,膀胱气化不利为病机的蓄水证和脾虚不能
运化水湿,以致水湿内停为病机的水肿证。张老不
拘古法,大凡临床上具有水湿内停病证者,每选用
本方,从其临床应运来看,如在辨证论治基础上随
证加减,可用于其它多种兼有水湿内停之病证。张
老运用本方时,除根据不同病机做相应加减外,还
特别重视对气血的调理,认为水湿内停与气机失
调,瘀血内阻有着密切关系,治时注重气、血、水同
时调理,使气行则血行,血行则水湿得消。值得临
床工作者借鉴。
(收稿2003207205;修回2003208228)
吴一纯教授应用祛痰通络治疗骨关节病验案
汤岳龙第一军医大学中医系(510515)
吴一纯教授从医50余年,他治疗疑难杂症,
善于从痰论治。应用祛痰通络治疗骨关节病,是他
独特的学术经验之一。他曾指出津液有滋润濡养
的功能,能滑利筋骨濡养脑窍。津液的代谢输布障
碍就会导致水液停滞,出现痰饮。痰饮无所不至,
痰在筋骨可致筋骨疼痛,肢体麻木;痰阻经络可致
半身不遂;痰饮上犯于头,可使眩晕昏冒。以此为
论,辨证施治,每获良效,屡试不爽。
例1刘某,男,48岁。1995年11月1日初
诊,颈肩部疼痛伴右小指发麻3月余。3月前因劳
累后渐感颈肩及两肩胛骨之间沉胀酸痛不适,并
时有右小指及无名指发麻,曾在外院诊断为颈椎
病,内服药物及注射、牵引、按摩、贴敷膏药等治
疗,时轻时重,终不能愈。近来又因劳累受凉上述
症状加重,颈肩背沉胀疼痛,小指及无名指持续发
麻不适而来诊。检查:颈背部可触及压痛、肌痉
挛,椎间孔压缩试验(+)。X线检查:可见颈椎生
理弯曲消失变直,颈椎4～6椎间孔变窄。舌苔薄
白,脉象沉细而弦。诊断为神经根型颈椎病,证属
痰湿瘀滞,经气闭阻型。治以祛痰通络,活血散风。
处方:制南星、半夏、茯苓、陈皮、枳壳、羌活、防风、
桂枝、桑枝、地龙、全蝎各10g,川芎15g,葛根、丹
参、生黄芪各30g,每d1剂,水煎分2次服。上方
共服用14剂,诸症减轻,二诊时上方加天麻、生甘
草服20剂后痊愈。
按:颈椎病在临床一般可分为4种类型,神经
根型、椎动脉型、颈交感神经型和脊髓型。以上类
型一般都具有颈项肩背僵硬、强痛、活动不便等临
床症状。神经根型主要伴有单或双上肢走窜性发
麻或麻痛、灼痛等;椎动脉型主要表现为头目眩
晕、甚则出现猝倒,症状的出现常与颈部活动相
关;颈交感神经型主要表现为头眩晕,头痛,心率,
血压,汗腺分泌等方面异常;脊髓型则主要表现为
行为不稳等不全瘫痪症状。吴老认为以上症状皆
与痰饮及风邪闭阻经络相关,痰饮“随气升降,遍
身上下无处不到,如患者手足胸背头项膝疼痛不
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