名医开讲
《章次公医案》中附子的应用(四)
225700江苏省兴化市中医院王少华
关键词章次公医案附子温补脾阳温脾
涩肠
9温补脾阳
911休息痢:休息痢病机一般为湿热积滞,脾
阳不足。先生治休息痢发作期,因气阻血滞,有
腹胀,下痢赤白,里急后重,而又高年脉弱之
实多虚少者,则根据“气调则后重自除,血和
则便脓自愈”的原则,用附子配艾叶温脾散寒
以补虚,配槟榔行滞去积以泻实,配当归、白
芍、金铃子散以行气和血,配晚蚕沙、陈红茶
祛湿收敛。如“于,女,每年秋令必作痢,今
年发作如前状。病已一来复,依然腹部胀满,里
急后重。此为休息痢。高年脉弱,攻之无益。炮
附块、全当归、延胡索、海南片、杭白菊、川
楝子、晚蚕沙、生艾叶、陈红茶”。
912泄泻
91211《景岳全书·泄泻》篇云:“泄泻之本,
无不由于脾胃”。由于脾主运化,胃主纳谷,脾
胃互病,则受纳既失常,运化更无力,以致
“水反成湿,谷反为滞”,小肠无以分清泌浊,大
肠不能燥化传导,遂成泄泻。先生治脾阳有亏,
寒从中生,虚实夹杂的泄泻,用附子配艾叶温
脾散寒,大黄、枳实、山楂清除积滞。如“汤,
女,泄泻日四五行,泄不爽,腹隐痛,苔白。此
肠部发生吸收故障,古人属诸脾有寒。炮附块、
杭白菊、熟锦纹、炒防风、薤白头、生艾叶、炒
枳实、山查肉、地枯萝”。
91212先生治既有“腹不痛,不后重”的脾虚
象征,又有“痢下如脓”的实邪标志的虚实夹
杂证,采取温运脾阳与清利湿热的温清并进法,
前者用附子、炮姜,后者用黄柏、地榆、败酱。
此外,又用大黄、诃子、石榴等通腑与涩肠兼
施法,方用寒热并行的温脾汤出入。如“杨,男,
痢下如脓,腹不痛,不后重。往日服乌梅丸有
效,今则否,改以温涩。炮附块、熟锦纹、杭
白菊、生艾叶、炮姜炭、宣木瓜、川黄柏、诃
子肉、生地榆、石榴皮、败酱草。另脏连丸,早
晚分服”。
91213劳瘵病位在肺,亦常累及脾肾。如子盗
母气,则肺脾同病;如母病及子,则肺肾同病。
当病及脾肾时,均可出现泄泻而成肠痨(肠结
核),特别在劳瘵的中后期。如何判断其在脾在
肾,自有其特征可资鉴别,先生并不拘泥于黎
明时分四神丸证,而是用君子汤补脾气,理中
汤温脾阳。此法此方,不仅能促进脾的运化功
能正常,使水不为湿,谷不成滞,从而泄泻自
愈。而且补土生金法,对改善劳瘵患者的食欲
不振、神疲乏力等症,也有一定帮助。如“沈,
女,黎明泄泻,多属肠痨。此病多在青年,不
易速愈。土炒党参、野于术云茯苓、扁豆衣、
五味子、茱萸、蒸百部、清炙草。另:炮附块、
炮姜、煨益智、诃子肉、肉豆蔻、罂粟壳、乌
梅肉,研末服。”
91214治泄泻一证,本有“利小便即所以实大
便”之法,然而本案一病于“饮食自倍”,再病
于感受寒湿,三病于恣食生冷,由此“洞泄寒
中”,泄泻无度,昼夜达数十次之多。先生考虑,
此刻津已大伤,液亦耗损,势不能再用分利之
法而重耗津竭液,最终导致亡阴之变,于是用
附子,并佐以“附无姜不热”的炮姜,增强热
性以温中阳,驱寒湿。参以乌梅敛液,曲楂消
食去滞以治标。如“陈,幼,长夏善病洞泄寒
中,盖暑令胃酸减少,消化不良,一也;受寒
之机会较多,二也;恣食生冷,三也。泄泻昼
夜数十行,水分消耗太甚,厥逆之变,即在目
前。炮附片、炮姜炭、煨益智、焦六曲、山查
炭、乌梅肉、干荷叶、伏龙肝(包)”。
·951··2004年4月号·
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91215《素问·至真要大论》云:“诸呕吐酸,
暴注下迫,皆属于热”。因而暴注下迫者,大多
从湿热论治。下述韩性一案,明白指出暴注下
迫,先生却主用温阳健脾,其缘由来自三点辨
证:①暴注下迫乃半年前的既往病史,暴注早
成过去,热泄自不能成立;②便溏“多作于朝
暮”阳气未充或渐衰而阴气未尽或渐盛之际,是
为阴寒气盛;③“便溏六月之久,”久病多虚,
结合“面萎黄”,月前出现两足浮肿。看来,湿
困太阴,脾阳不振的病机推断,似难否认。证
既脾阳亏虚,先生用温阳健脾治法,可谓药证
相对。如“韩,男,便溏六月之久,多作于朝
暮,往是暴注下迫,不能自约,近则有努责之
意,面萎黄,一月前曾经两足浮肿。炮附块、生
白术、薤白头、海南片、杭白菊、潞党参、炮
姜炭、清炙草、川楝子、乌梅丸。”
91216气阴两虚的的肺痨患者,用对症的琼玉
膏治疗后导致泄泻,此乃服用大剂量生地,损
伤脾阳的结果。似此金损于前,土伤于后的母
子同病,预后不良。基此,先生用附子配炮姜
及四君子汤温补脾阳。如“陈,女,服琼玉膏
而泄,脾不能吸收故也。在肺病最忌有此,进
一层便是肠痨。此证有甘温、甘寒两大法,今
用甘温。附块、土炒党参、云苓、五味、天竺
子、炙草、炮姜、生白术、山药、百部、仙鹤草”。
91217始则因气血亏虚,而致“面色萎黄,爪
甲淡白……连夜发热”者,先生仿甘温除热法,
用东垣补中益气汤加味,药证相合,一服即效。
三诊时“大便不约”,从脾阳不足论治,投附子
理中汤,仍一服而效。如“孙,女,三诊:大
便不约,急则自遗,脾阳虚也。予附子理中。制
附块、土炒党参、炮白术、炮姜炭、清炙草、北
细辛、五味、炙紫菀、炙远志”。
91218湿热遏伏中焦,脾阳有亏,水化为湿,
谷化为滞,以致“多食则多泄,”夹有赤白冻者,
先生则用温补中州,佐以苦辛通降,风能胜湿
法。予附子理中合川连、防风,真所谓药证相
对。如“马,幼,多食则多泄,其排泄依旧是
红白冻,以非痢。炮附片、土炒党参、粉甘草、
炒防风、炮姜炭、焦白术、川雅连”。
91219寒湿内蕴,脾阳不足,处于虚寒状态,
证见“大便清稀,神情疲惫,但欲寐者,先生
用附子理中丸加扁豆衣达皮行水。如“徐,幼,
大便清稀,日十余行,精神疲乏异常,终日迷
迷然嗜睡,面白肢冷。附子、白术、党参、炮
姜炭、清炙草、扁豆衣”。
912110先下赤白痢而后转泄泻,伴因气血亏
虚而目无所见,以及脾阳不足,水湿外泛,且
湿性就下而致两足浮肿者,先生乃用附子配炮
姜、艾叶、党参、山药等温补脾阳及涩肠、渗
湿乃至调整肠中寒热之品,藉以多方照顾,标
本兼治。如“陈,幼,始下赤白痢,将及两旬,
继则溏薄中夹有粘液。因营养缺乏太甚,目
无可见,两足亦有浮肿状。以脾阳大虚之候。炮
附片、潞党参、赤石脂、肉豆蔻、生艾叶、乌
梅丸、炮姜炭、淮山药、云苓。”
就《章次公医案》一书而言,先生用附子
治疗的病候达数十种,这里可罗列泄泻病例,竟
达十则之多,其缘由并非先生对泄泻病情有独
钟,而是因为:①四季都可发生泄泻,它是常
见病之一;②诚如张景岳氏所言:“泄泻之本,
无不由于脾胃。”且昔贤又有“久泻无火”之说,
因久泻多损伤脾阳,进而脾肾两伤。无论其在
脾在肾,或二者兼之,用功擅温脾暖肾的附子,
正恰到好处。上述十则附子病例中,用附子理
中全方者6例。药物中用附子10例,炮姜炭9
例;其次为党参7例,白术、甘草各6例。以
上5味药正好组成了附子理中汤。再其次为温
脾暖肾的艾叶,健脾利湿的茯苓,以及酸味收
敛的五味子各3例。于此可见,先生治脾阳不
足导致的泄泻,主用温补脾阳的方剂及温脾补
中的药物,其理论结合实践功夫,已臻上乘。
十则泄泻病例中,独用附子者,仅汤女脾
虚中寒,内有积滞的虚实夹杂证,用补泻兼施
法之1例,其余9例,均与炮姜炭同用。其中
用附子理中汤全方或附子理中丸者6例。此6
例中又有同中有异,如沈、陈、孙三女性,均
患有痨证,但孙女除“大便不约”外,又见咳
剧,于是一则用附子理中温补中州,一则加紫
菀、远志治咳祛痰。再者,方中用五味子酸收,
·061··浙江中医杂志·
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北细辛疏散,如此收散同用,则收不留邪,散
不耗气,相反而实相成。至于沈、陈二女,先
生虽同用附子理中合四君子汤,但前者又用涩
肠药多味,意在止泻;而后者则加天竺子敛肺,
仙鹤草止血,意在止咳止血。至于韩男案因有
虚中夹实的气滞努责见证,因而在用附子理中
的同时,又加海南子、川楝子、鲜薤白头等消
补兼施,参入乌梅丸寒热并调。马幼一案,其
组方粗看貌似附子理中,但方中有一味黄连,这
就成为《张氏医通》中治脾胃虚寒,兼有湿热
的连理汤了。徐幼案用附子理中温补中州,复
加扁豆衣以行水,此“利小便即可以实大便”之
意。以上是6例附子理中案同中有异处。它若
杨男中州虚寒,湿热遏肠,已服往昔一服即效
的乌梅丸不应后,改用温清同进,通涩并施法,
以温脾汤为基础方,温用附子、炮姜、艾叶,清
用黄柏、地榆、败酱草、脏连丸,通用大黄,涩
用诃子、石榴皮。
十则泄泻案例,其病机无一雷同,其治法、
立方、遣药,亦各有其特色,这既体现出先生
临床功夫之深,也展示了同病异治的优越性。
10温脾涩肠
1011痢疾:先生对此病名,大多用滞下古称,
亦有名曰痢、白痢者,此其一。其二,痢分赤
白,白属气而赤属血之说,已成定论。至于白
属寒而赤属热,甚至有“纯白无热症”一语,虽
非绝对准确,但在多数情况下,还是有指导意
义的。先生用附子主治之痢,在色的方面,其
记载为“白冻”、“白痢”、“白粘液”等,意味
着白是属寒的。其三,叶天士认为:“治痢大法,
不过通塞二义。”李中梓说得更加具体,他指出:
“至治法……新感而实者,可以通因通用;久病
而虚者,可以塞因塞用。”这些治痢大法,至今
沿用不衰。先生一方面在痢疾门王案中亦云:
“赤者属热当清,白者属寒当温。”另一方面,对
“病仅一周”的胡姓案中,初、复诊均用附子配
收敛涩肠的乌梅、罂粟壳、诃子肉,复诊又加
用石榴皮。三诊云:“进温涩药,排便反爽,可
见痢疾用攻法不可一成不变。”先生治痢的另一
特色是:熔功用相反药物于一炉。如以附子与
通涩药并施,马姓与钱姓案方中,既用罂粟壳、
乌梅、石榴皮涩肠,又以大黄通腑。如此通涩
并施,则虽通而不伤正,虽涩而不留邪,相反
而实相成。考先生均用熟大黄治痢,大黄制熟
后,性味俱减,昔贤称其“仅能缓以润肠”,不
致急下伤正。如“胡,男,一周时便仅四五行,
此大佳事。少腹作胀。此因未服炭类,气体无
由排泄。炮附块、乌梅、罂粟壳、诃子肉、川
楝子、苦参片、败酱草、槟榔、生地榆、当归、
威喜丸(吞)”。又如治“马,男,病白痢二月
于兹,日行七八次,甚则十余次,其质粘,腹
不痛而不能自约。有时溲亦欲后。炮附块、罂
粟壳、炮姜炭、熟锦纹、海南片、乌梅、石榴
皮、全当归、薤白头、川楝子、脏连丸(分二
次吞)。”
1012泄泻:《丹溪心法·泄泻》篇云:“世俗
屡用涩药治痢与泻,若积久而虚者,或可行之;
初得之者,必变他疾。”可见泄泻病久属虚者,
方可用固涩法。张景岳云:“泄泻之本,无不由
于脾胃。”又云:“五脏之伤,穷必及肾。”所以
又有“久泻无不伤肾”之说。先生治脾肾同病
之泄泻,既用附子配山药、白术、芡实以温脾
补气,又用益智仁、御米壳、五味子以涩肠,还
用补骨脂、山萸肉、巴戟以益肾。可说是多方
照顾周到。如“俞,女,肠结核之泄泻,用温
阳药能治标。至于足肿,则是心脏衰弱,合并
营养缺乏,古人称为脾败。附块、山药、益智
仁、补骨脂、当归、御米壳、白术、带皮苓、山
萸肉、巴戟、五味子、芡实”。
先生称此为肠结核,或名之曰肠痨。此证
为久泻,多见肺脾肾同病,始发阴虚,继之阴
损及阳演变为脾肾阳虚。患者瘦骨嶙嶙,除五
更泄泻外,同时又见面色白,形寒怯冷,手
足不温等见证可辨。《章次公医案》俞女案原编
者按:“又,‘劳者温之’,是中医治本之法。可
见先生于俞案却说‘用温阳药能治标’,其意何
在?殆因肠结核系结核杆菌为患,抗其菌方为
治本。”先生治结核病,常以具有抗结核菌功用
的百部入药,从因论治,即治本之意。
(未完待续)
·161··2004年4月号·
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